医学伦理学知识教育在老年临床工作中的实践体会

王刚石 李天志 李婷婷

(解放军总医院南楼临床部，北京 100853)

医学伦理学知识教育在老年临床工作中的实践体会

王刚石 李天志 李婷婷

(解放军总医院南楼临床部，北京 100853)

医学伦理学；教育；老年医学

医学伦理学是现代医学的重要组成部分，是医务人员在解决临床问题过程中经常要应用到的专业学问。公元前四世纪的《希波克拉底誓言》是关于医学伦理学的最早文献：“我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条”。1948年世界医学会在希波克拉底誓言的基础上，制定了《日内瓦宣言》，作为医生的道德规范。随着医学技术的进步，医学伦理学的内容在不断拓展和完善中，比如：生殖医学和遗传学新技术在临床中的应用不可避免带来了伦理学上的新问题；社会老龄化也促使医学伦理学的认知进一步发展。在老年医学领域进行医学伦理学知识继续教育，将有助于提高我国老年医学工作者的专业水平和整体服务质量。

1 老年群体的医疗需求及我国医学伦理学教育现状

2016年2月29日，国家统计局发布2015年国民经济和社会发展统计公报数据显示，2015年末我国60周岁及以上人口数为22 200万人，占总人口比重为16.1%。老年人特殊的生理、心理和行为特征，使其产生了不同于其他人口群体的特殊物质需求和精神需求，他们特别希望有尊严，得到关爱，得到尊重，觉得自己有用，没有被社会遗忘。在其垂暮之年，以老年人为中心的团队，包括老年人自身、其亲朋好友、老年医学工作者们经常要面对的问题是，如何帮助老人减少痛苦，追求有质量的生存，以及如何选择更有质量的死亡——以何种方式、在何处(医院？居家？养老院？)离开这个世界。

老年人群是一个具有多病共存(共病)的高风险群体，随着年龄增大，他们的体能、各重要脏器功能和认知能力都在下降，所获得的社会支持力度也在降低〔1，2〕。同时，人们也需要认识到，老年人具有丰富的阅历和经验，对社会和国家曾经做出过巨大贡献。因此，面对一个老年患者，如何有效控制疾病进展，延长生存期，最大程度地改善生活质量，并且归还患者足够的尊严，这就要求老年科医护人员不仅需要有扎实的临床医学基础知识和技能，也需要足够的社会人文、医学伦理学、心理学等多方面的知识，才能更好地服务于老年患者。

基于严谨的逻辑推理作出正确的临床判断，是现阶段医生必须具备的临床能力。传统的“带徒培养”医学教育模式往往会使得医生看不到伦理问题对临床决策的影响。事实上，医学决策不仅要基于科学的理解和判断，还要基于伦理和法律的分析。医学的发展和社会的进步不断在法制和伦理层面改变着临床医学工作的内容，医学技术不仅不停地被用于治疗疾病，同时还有助于增加人们的智能和体能，在这些方面，基于伦理学的判断和分析尤为重要。

由于受医疗水平和社会发展水平的制约，我国的医学伦理学的教育尚处于起步阶段，缺乏系统的指导和要求，课程内容往往与临床实践脱离，教学的主要目标被定位于提升医学生的政治思想水平和职业道德素养，医院的医学伦理继续教育也往往被等同于医德医风教育，使得广大医务人员在工作中常常把医学伦理思想与临床医疗实践活动看成是互不关联的两个方面〔3〕。

2 老年临床工作中医学伦理知识的教育与应用

由于医学伦理学涉及的内容较广，根据老年病房的工作特点，主要针对几个方面进行重点教育。

2.1 牢记医学伦理学的三个主要概念，即患者的最佳利益、患者的自主性和患者的权力，在此基础上，重点关注老年患者的隐私、知情同意和临终关怀等各方面〔4〕患者获得其最佳利益是医学的核心，是医患关系的纽带，也是那些不能参与自身医疗决策的患者进行治疗的法律标准。在哲学层面，关于最佳利益的讨论主要是基于“幸福(well-being)”这个概念。尊重患者的自主性，极大地改变了对医患关系的状态，促进“以患者为中心”的医学模式的发展。尊重患者的自主性，为患者提供前所未有的信息，也促进了知情同意概念的发展。一位具有正常能力的成年患者具有拒绝任何治疗的权利，同时，患者有接受所能提供的最佳治疗的权利。这种权利通常包括了法律权利和道德权利两个方面，两者是相关联的，后者是前者的基础。

2.2 关于知情同意 如上所述，知情同意的哲学基础是患者的自主性原则。一位具有正常行为能力的患者有权利拒绝任何检查、调查或者治疗，但是他没有权利提出某项具体的治疗要求。从伦理的角度看，采用知情同意的方式是建立医患关系的基础，也是尊重患者自主性的关键体现。临床上，进行特殊的或有创的检查和治疗前，需要签署知情同意书。老年病房常见一些无法自主做出正确决定的患者，医者此时需要与患者的家属、其亲密的朋友或者单位深入沟通，除了交流常规的关于诊疗操作的益处、副作用等内容外，建议尚需交流以下内容：(1)患者曾经给其家属的准确指令，比如有无生前预嘱；(2)对患者价值观的总体了解；(3)关于患者生活质量的信息；(4)家属对患者的最佳选择的意见如何；(5)对家属而言的最佳选择是什么。

2.3 关于患者的隐私 大部分患者提供给医者的信息，以及医者从患者处提取的专业资料应该是属于保密性的，据此，医者不能未经患者同意就将这些信息透露给第三方。注意维护好患者的尊严和(身体)隐私，这对于任何患者来说都很重要。不分场合(如在电梯中、餐厅等)谈论患者病情，泄露患者个人信息等，是临床工作中经常遇到的问题，误以为老年人有听力下降、认知障碍等，在不经意中于患者面前谈论一些与其病情相关的重要信息，可能会给患者带来困扰。面对意识丧失的老年临终患者，在检查或者治疗过程中适当保护患者的身体，包括减少不必要的身体暴露、及时整理恢复因操作导致紊乱的衣物、床单等，对患者及其家属和朋友都是极大的安慰和尊重。

2.4 关于缓和医疗与临终关怀 肿瘤是老年人的常见疾病之一，大多数老年人在被发现患有肿瘤时已处于疾病进展期，预后差，预期生存时间短，对于这些患者，缓和医疗以“维护生命，把死亡作为一个正常的生命过程，既不加速也不拖延死亡”为原则，提供有尊严、有准备、舒适平静的离世，越来越得到人们的认可〔4，5〕。以该特殊群体作为对象，解读医学伦理学在该领域的实践。

学者们提倡在为老年肿瘤患者作出合理的治疗方案选择之前，对患者的疾病、心理状况、脏器功能进行全面评估，然后，方可开始个体化的治疗干预。接受抗肿瘤治疗的老年患者，他们将承受的脏器损伤的风险因治疗而显著增加，应该认识到放化疗等并不是使他们获益的唯一重要因素。在对这些高龄肿瘤患者的治疗决策中，伦理论证与临床科学证据同等重要。最近的一项对已经病故的老年肺癌或结肠癌患者家属的调查显示，对于老年进展期或晚期肿瘤患者，更早地进行临终关怀处理、在距离其病故的30 d内避免进入ICU以及避免在医院内病故，都将获得更好的临终关怀效果〔6〕。2012年，美国临床肿瘤学学会(ASCO)发布了一项临时临床建议〔7〕，建议它的成员们在处理任何有转移癌或者高症状负荷的患者时，尽早将常规的肿瘤治疗和姑息治疗结合起来。必须认识到，患者的卫生状况和营养状况与其疾病状况一样重要。

在临终关怀方面，医护工作者首先要牢记相关的法律、法规，比如：安乐死是违法的；有目的地安排死亡，以此作为减轻痛苦的手段，是一种潜在的谋杀。但是，出于使患者获得其最佳利益的目的，有意识地减轻患者的痛苦，如注射吗啡以缓解患者的痛苦，由此有可能导致患者可预见性的死亡，这些通常来说是合法的〔8〕。有正常行为能力的患者，有权拒绝任何治疗，包括挽救其生命的治疗；而对于无行为能力的患者，医生的职业操守原则是以患者获得最佳利益为目标。在实施心肺复苏(CPR)治疗时，要充分考虑以下情况：CPR可能已不能奏效、CPR与患者的生前预嘱或者愿望不一致、复苏的结果与患者的最佳利益相违背，例如，此后仅仅是一段没有生活质量的生命延续，等等。上述情形均不支持积极的CPR治疗〔9〕。遗体捐献对社会医疗卫生事业的发展具有极大的贡献。一些老年人为国家奉献了毕生精力，还设立生前预嘱，愿意捐献遗体，体现了其高尚的社会道德和情操。在与患者家属讨论遗体捐献问题时，以精细的医疗护理工作为基础，充分应用新的伦理学知识，如伦理的遗传学背景知识，阐述捐献的意义，将获得更多的支持，这些工作使我们团队历年来获得遗体捐献的成功率达到30%以上。

2.5 学习模式的探讨 由于医务人员常年承受着高强度的日常工作及专科知识继续教育等多重压力，尽量避免采用集中学习或者辅导授课等方式，通常利用早交班时间以及大查房机会，根据遇到的临床案例，针对具体问题，也即采用以问题为基础的教学法(PBL)，每次利用数分钟时间，适当展开讨论，循序渐进地向医护人员传递现代医学伦理学的知识，使得大家愉快地接触、学习和接受医学伦理的新知识，然后主动应用到医护临床工作中。

3 小 结

医学伦理在老年临床照护和治疗决策制定中具有重要地位，每当做出一个决策时，给出伦理依据与给出科学依据同样重要。在临床过程中，医务人员用于决策的伦理论证，应该与他们所给出的科学论证一样，必须是严谨的，是可以经得起必要时的法庭论证的。与医学科学技术的进步和社会发展同步，现代医学伦理学将不断面临新问题，由于只有在临床过程中伦理学才能得到真正的践行和检验，因此，加强医务人员的医学伦理继续教育并将其应用到临床实践中具有非常重要的意义。基于老年群体的特殊性，老年医学工作者需要着重提高对相关伦理知识的掌握，包括医学伦理学的核心概念-患者的最佳利益、自主性和权力，以及患者的知情同意、隐私、缓和医疗、临终关怀等。

1 Branch WT Jr.A piece of my mind.The ethics of patient care〔J〕.JAMA,2015；313(14)：1421-2.

2 Aziz R，Steffens DC.What are the causes of late-life depression〔J〕? Psychiatr Clin North Am,2013；36(4)：497-516.

3 胡 冰.论医学伦理学在临床实践教育中的难题与出路〔J〕.医学与哲学,2016；37(3A)：76-8.

4 PDQ Supportive and Palliative Care Editorial Board.Spirituality in Cancer Care (PDQ®)：Health Professional Version.2016 Jul 12.PDQ Cancer Information Summaries〔EB/OL〕.Bethesda (MD)：National Cancer Institute (US)；2002-.Available from http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK66000/PubMed PMID：26389436.

5 Finucane TE，Nirmalasari O，Graham A.Palliative care in the ambulatory geriatric practice〔J〕.Clin Geriatr Med,2015；31(2)：193-206.

6 Wright AA，Keating NL，Ayanian JZ，et al.Family Perspectives on Aggressive Cancer Care Near the End of Life〔J〕.JAMA,2016；315(3)：284-92.

7 Smith TJ，Temin S，Alesi ER，et al.American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion：the integration of palliative care into standard oncology care〔J〕.J Clin Oncol,2012；30(8)：880-7.

8 Cowley C.Medical Ethics and Law：The core curriculum〔J〕.J Med Ethics,2008;30(4):409.

9 PDQ Supportive and Palliative Care Editorial Board.Planning the Transition to End-of-Life Care in Advanced Cancer (PDQ®)：Health Professional Version.2016 Jan 21.PDQ Cancer Information Summaries〔Internet〕.Bethesda (MD)：National Cancer Institute (US)；2002-〔EB/OL〕.Available from http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK223164/PubMed PMID：26389513.

〔2016-05-17修回〕

(编辑 袁左鸣)

军队保健科研课题(13BJZ46)

王刚石(1968-)，男，副教授，硕士生导师，主任医师，主要从事老年医学临床和教学研究。

R052

A

1005-9202(2016)24-6301-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.123