路志正学术思想之湿病证治*

张维骏，侯建春

(1.山西中医学院基础医学院，太原 030024;2.中国中医科学院中医杂志，北京 100700)

【临证验案】

路志正学术思想之湿病证治*

张维骏1，侯建春2△

(1.山西中医学院基础医学院，太原 030024;2.中国中医科学院中医杂志，北京 100700)

湿病有表里、寒热、虚实之分。湿病的特点主要根据湿邪本身的性质而定，表现为发病隐匿、湿盛阳微、阻遏气机、重浊晦滞、易袭阴位、兼夹难测、病位广泛、缠绵黏滞8个方面。路志正认为湿邪害人最广，易感人群以脾虚或痰湿体质为多，内湿外湿互为因果，形成恶性循环。提出祛除湿邪有七法，即芳香化湿、祛风除湿、苦温燥湿、清热利湿、淡渗利湿、辛开利水、活血利水;扶助正气有六法，即益肺利水、健脾利湿、疏肝化湿、温肾化湿、强心利水、养阴逐湿;扶正祛湿有两法，即祛湿佐以扶正、扶正佐以祛湿。

湿病;脾失健运:名医经验;路志正

湿邪为病有内外之分，广泛涉及外感病和内伤杂病，症见多端，变化无穷。外湿多由气候潮湿或涉水淋雨、居处潮湿等外在湿邪侵袭所致，内湿则由多种原因导致的脾失健运、水湿停聚所形成的病机状态［1］。之前，曾撰文“路志正教授调升降学术思想之治湿调升降法初解”，初步归纳了路志正治湿之法，然随着跟师临证时间的推移，渐渐感觉前文言之不尽，遂欲续言补漏。

1 路志正对湿病病机的认识

《六因条辨·伤湿辨论》曰:“夫湿乃重浊之邪，其伤人也最广。［2］”路志正认为湿病有表里之分，寒热之别，虚实之异。一般而言，以病因而分，六淫中湿邪致病者称外湿，多实证，病变亦有因实致虚者;因脏腑功能失调、水湿停聚而致病者称内湿，多虚证，病变亦有因虚致实者或虚实兼夹者;若湿与寒相合致病者称寒湿;湿与热相合犯人者称湿热，亦有寒热错杂者。湿病的特点主要根据湿邪本身的性质而定，表现为发病隐匿、湿盛阳微、阻遏气机、重浊晦滞、易袭阴位、兼夹难测、病位广泛、缠绵黏滞8个方面。

1.1 发病隐匿

湿邪伤人，发病隐匿，无风寒之凛冽，无燥邪之枯涸，亦无火热之炎暄。正如《张氏医通》曰:“人只知风寒之威严，不知暑湿之炎喧，感于冥冥之中也。［3］”《玉机微义》所言:“感人于冥冥之中也。［4］”湿病其来也幽幽，起病轻缓，渐次深重，如水之润物无声，而无水之泽被之德。医者病家均易被其伤人无形而蒙蔽，能于病之初明察秋毫则尽显医者之功力也。

1.2 湿胜阳微

叶香岩在其《温热论》中谈到:“吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故也?湿热一去，阳亦衰微也。［5］”这里明确了湿为阴邪易伤阳气的本质。此处不得说的就是肿瘤晚期及应用放化疗等治疗后损伤脾胃，可出现脾肾阳虚的表现，运化水液功能障碍则引起体内水湿停滞之证，症见食欲不振、腹胀、腹泻、尿少、面黄、浮肿、舌淡苔润、脉濡缓等，治宜温肾健脾兼以利湿［6］。

1.3 阻遏气机

湿邪质阴有形，黏腻易阻滞脏腑经络气机运行，升降失调而清阳之气不能升散，浊阴之气难以下达。

若湿邪困表郁于上焦，营卫失和，周身困重酸楚，清阳不升而头昏沉，肺气不宣而咳喘生;肺为华盖，肺受邪则郁闭，其气化不利、湿邪留滞，治宜先宣肺气;若湿邪阻滞于中焦，脾胃受病，脾不升清，胃不降浊，水湿内聚，气机升降之枢失灵，可见脘痞腹胀、时作呕恶。人体之气机升降，其权衡在于中气。若湿邪阻滞于下焦，膀胱气化失司，肾蒸腾无力，开阖失度，则小便不利，大便黏滞不爽。当以通利小便，使湿邪下行，从小便而解。

湿气氤氲、弥漫，湿邪阻滞气机单纯郁于上、中、下三焦某一处者较少，多呈弥漫三焦之势，故治疗应以调畅中焦为核心又兼顾三焦。

1.4 重浊晦滞

《临证指南医案·湿》:“湿为重浊有质之邪。［7］”这里是湿邪区别于其他的重要特点，体现了两大关键点，一为重，一为浊，重者无轻清之象，浊者显污秽垢腻。《素问·生气通天论》有相关症状记载:“因于湿，首如裹。”故而湿邪为患，症状“重”者多有头重如裹、昏昏欲睡、周身倦怠、四肢沉重等。“浊”者，常面色晦滞，垢秽不净，带下腥臭，大便黏滞不爽，小便短黄或混浊，舌苔垢腻，这些临床表现常作为诊断湿病的重要依据。

1.5 易袭阴位

《素问·太阴阳明论》云:“伤于湿者，下先受之。”湿性类水，水性趋下，故湿邪有趋下之特性。取象比类，湿邪致病则易伤及人体的下部，如水湿所致的浮肿多以下肢较为明显。湿邪下注，而见泻痢、脚气、足肿、淋浊、大便黏滞、下肢溃疡及妇女带下等。

1.6 兼夹难测

湿病之兼夹变幻莫测，吴鞠通《温病条辨》提到:“湿之入中焦，有寒湿，有湿热，有自表传来，有水谷内蕴，有内外相合，其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃。伤脾胃之阳者十常八九，伤脾胃之阴者十居一二。”湿为诸邪之窠臼，以其黏滞之性，故湿邪为患，每兼夹它邪，湿病兼夹有风、寒、暑、热、气郁、痰饮、食滞等之不同，以及三焦各脏腑湿邪之弥漫。同时湿邪也易发生转化，可致热郁、血瘀、痰凝、痿痹等兼夹证，治疗应抓主证、顾兼证。总体湿与热合为湿热，与寒结成寒湿，此二者最为多见。

1.7 病位广泛

湿病之病位广泛，在王肯堂《证治准绳·杂病·伤湿》中有详细论述:“土兼四气，寒热温凉，升降沉浮，备在其中。脾胃者阴阳异位，更实更虚，更逆更从;是故阳盛则木胜，合为风湿;至阳盛则火胜，合为湿热;阴盛则金胜，合为燥湿;至阴盛则水胜，合为阴湿，为兼四气，故淫泆上、下、中、外，无处不到。［8］”湿性弥漫，无处不到，故湿邪致病内而脏腑、上中下三焦，外而四肢百骸、肌肉筋脉均可侵犯，病位较广，涉及的脏腑组织亦多不胜举［9］。

1.8 缠绵黏滞

湿性黏腻，胶着难去，“如油入面”，不可速除，故而缠绵难愈，病程较长。余诸邪治法，清之可除热，散之可祛风，温之可散寒，润之可化燥，而祛除湿邪，用药稍过即伤及正气，诚如何廉臣在《湿温时疫治疗法》所言:“若病家急于求成，医家急于建功，每见速死有之，而病之能痊，一无反复者，则百不见一二也。医家病家切宜慎重。［10］”故路志正临证仅以微汗、缓下、渗利、清补之法，不图速效，不伤正气，缓驱湿邪。

2 路志正湿病证治详解

路志正认为湿邪害人最广，易感人群以脾虚或痰湿体质为多，内湿外湿互为因果形成恶性循环［11］。李平在跟师门诊时，详细总结其湿病证治十二法［12］，对路志正的湿病证治大法言之甚备。后学在其治湿经验中还体会到两大特点，一是顾护正气为根本，二是调畅气机为利器［13］。

路志正撰著《中医湿病证治学》提出治湿病三大法:一者祛除湿邪，二者扶助正气，三者扶正祛湿。王键认为这是对化湿法的系统总结［14］。祛除湿邪有七法，即芳香化湿、祛风除湿、苦温燥湿、清热利湿、淡渗利湿、辛开利水、活血利水，扶助正气有六法，即益肺利水、健脾利湿、疏肝化湿、温肾化湿、强心利水、养阴逐湿，扶正祛湿有两法，即祛湿佐以扶正、扶正佐以祛湿［15］。

2.1 扶正法:宣肺、补脾、温肾

张介宾在《景岳全书·肿胀》中对湿病及其治法论述最详:“凡水肿等证，乃肺脾肾三臓相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾。［16］”主以宣肺气、补脾气、温脾肾之阳来扶正化湿邪，此法亦如《石室秘录》所云之“正治法”，亦为“本治法”。

2.1.1 宣肺化湿 《医学举要·卷四·治法合论》云“肺为娇脏，而朝百脉，主一身元气……六气着人，肺先受之。［17］”故湿邪袭人，肺先受累。肺气顺畅、水道通调、津液四布则水湿不聚，所以宣肺气为化湿邪之首当其冲。路志正常用浮萍、杏仁、苏叶、桔梗、麻黄等。纵湿邪中阻者在健脾、和胃、利湿方中增入苏叶、荆芥、杏仁、桔梗等，令湿邪外从汗散;另外风湿相合犯表，亦可以羌活、防风等，小汗以“风药胜湿”。

2.1.2 益气化湿 脾为己土，喜燥恶湿。如中气不足，脾运失健，气不化湿，而见倦怠懒言、脘腹痞满可用本法。常用益气健脾化湿药有人参、黄芪、党参、白术、茯苓等。路志正常选六君子汤、升阳益胃汤、李东垣清暑益气汤、参苓白术散、脾虚带下用完带汤等常用方剂。

2.1.3 温阳化湿 脾肾阳气不足、虚寒内生而寒湿内盛证，主要通过温阳化湿法是用辛温或甘温药物温振阳气。路志正临证常以术附姜类方化裁。如《金匮要略》之桂枝附子汤证、甘草附子汤证，其病机是真阳不足，风湿外袭，肢体筋脉不得温煦，治宜温补脾阳、振奋中气、散寒祛湿，代表方剂有理中汤、甘草附子汤、术附汤、桂枝附子汤、附子汤等。

2.2 祛湿法:温燥、清化、理气、活血、芳香、淡渗

《景岳全书·湿证》认为:“湿证虽多，其要惟二则，一曰湿热，一曰寒湿而尽之矣”［18］，故以下前两法分别对应寒湿、湿热证候之正治法，三至六法为佐治法，湿性凝滞易阻碍气机、气滞血瘀，故用理气活血化湿法;湿性重浊。李东垣说:“治湿不利小便非其治也”，故用淡渗利湿法。

2.2.1 苦温燥湿 由饮食不节或过食生冷伤及脾胃，致脾失健运，胃失和降，湿邪内生，阻遏脾阳，而见脘腹胀满、纳呆少食、呕恶、渴不思饮、脉滑苔腻等。《素问·至真要大论》云:“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，多以平胃散方，如苍术、茯苓、砂仁、白蔻仁、草果、厚朴、半夏、陈皮等辛开苦降，燥化湿淫。但用药需格外谨慎，燥性伤阴，阴虚者宜斟酌。

2.2.2 清热化湿 用于治疗湿热俱盛所致之证，要分清湿热之偏重。湿重于热者治以化湿为主，可选用三仁汤、六一散、平胃散;热重于湿者治以清热为主，可选用葛根芩连汤、甘露消毒饮、连朴饮等。同时据其兼证加减，湿热黄疸证以茵陈蒿汤为主方;泄泻、痢疾加可配合白头翁汤、车前子、地榆等;湿热淋证以八正散为主;血淋可加小蓟饮子及白茅根、仙鹤草等;阴囊湿疹、睾丸胀痛、白带黄臭可加龙胆泻肝汤及苦参、黄柏、白果等;湿热痿痹主方宣痹汤、二妙散等;关节肿痛加桂枝、忍冬藤、桑枝等;如湿疹、疔疮配合消风散，加野菊花、紫花地丁、苦参、白藓皮。

2.2.3 理气化湿 藿香正气丸为解表化湿、理气和中的代表方，适用于水湿内盛，痰浊内停，阻滞气机，症见脘痞呕恶、腹满泄泻、眩晕身重等。另有兼肝气郁滞、失于宣化者，症见脘胁胀闷、郁郁寡欢、呃逆泛恶等;水液代谢需要肝气的条达，否则气郁则水停痰聚，所以治水盛痰停需理气化湿。路志正则用逍遥散配平胃散疏肝解郁，行气化湿。

2.2.4 活血化湿 《金匮要略》:“血不利则为水。”《备急千金要方》:“大病或下利后，妇人产后，饮水不即消，三焦决漏，小便不利，仍相结，渐渐生聚，遂流诸经络故也。［19］”两书中均提到血瘀导致水湿停滞的状况，在治法上倡用活血利水，血水同源，活血以利祛湿，湿去更助化瘀，使血行则气行，气行则湿化。路志正常用方为当归芍药散，以归芍芎养血活血，以苓术泽健脾利湿，是标本同治之妙法。

2.2.5 芳香化湿 芳香化湿药具有祛秽除湿、宣畅气机、化浊醒脾的功能，用于外感风寒或内伤湿滞、湿困脾胃、湿温初起等证，见头重、眩晕、恶心、呕吐、腹泻，常用藿香、佩兰、紫苏叶、白豆蔻等，配合前述淡渗利湿、苦温燥湿药物组成方剂，代表方剂如藿朴夏苓汤、香苏平胃散等。路志正对芳香化湿方药亦区别用之，以藿朴夏苓汤之芳香化湿、宣透气机，用于湿温初起，湿郁卫气，症见头痛恶寒、身热不扬、午后热甚、身重疼痛、不饥不渴、胸脘痞闷、苔白腻、脉濡缓等，用香苏平胃散之芳香化湿、理气和胃;治疗湿困脾胃、运化失常，症见脘腹胀满、不思饮食、大便稀溏、恶心呕吐、口淡无味、怠惰嗜卧、肢体沉重、苔白厚腻、脉缓等。

2.2.6 淡渗利湿 使用甘淡利湿之品利尿渗湿，使湿邪从下焦小便排出。所谓“治湿不利小便，非其治也”。此名言几近成为治疗湿病的金科玉律。此句首见于明·虞抟所撰《医学正传·卷之六·黄疸》［20］，其实朱震亨、张介宾、陈念祖均有相类论述，甚至可以认为是《黄帝内经》中“洁净府”之法的延伸。本法适用于水湿壅盛所致水肿、黄疸、淋证、癃闭等，乃至一切湿病均可佐用，症状多见便溏泄泻、小便不利、舌苔白腻、脉滑濡缓等，方选五苓散为基本方，常用药物有茯苓、泽泻、薏苡仁、猪苓等。

3 防变法——养阴化湿

路志正常言湿之难治者惟阴虚夹湿证。阴虚夹湿常见者为肺阴虚夹湿、胃阴虚夹湿、肾阴虚夹湿三类。症见小便不利、渴欲饮水、饮水不多、饥不欲食、舌质红绛、苔白腻、脉细滑数等阴虚夹湿证等。此证古来论之不详，然临床上时有所见，乃阴虚与水湿内停并见，而阴虚与水湿之间的因果关系并不明确。盖湿为阴邪，常因阳虚水湿不运内停所致。经临床观察发现，阴虚患者常因过用寒凉伤及脾阳，导致水湿停蓄，实为阴虚夹湿证的主因。这在治疗上存在一定的矛盾，养阴滋腻犹恐助湿邪之盛，温阳祛湿利水又惮阴精之耗。路志正常于清热养阴的同时辅以淡渗、微苦之品，使养阴不助湿，化湿不伤津，常用猪苓汤为基础方化裁，即祛湿缓，不伤正，认证准，防伤阴。

4 典型病案

王某，男，46岁，间断性胃脘隐痛 1年余，于2001年12月1日初诊:因饮食不慎致胃脘隐痛，胃镜示“慢性萎缩性胃炎”，中西药治疗胃痛不减。症见患者胃脘隐痛，脘闷不适，纳差，口干，烧心，不反酸，乏力，大便干2 d一行，小便正常，形体消瘦，舌淡黯，苔黄腻，脉细弦，诊断胃脘痛，治以清热除湿、行气止痛。方以升清降浊化湿汤合金铃子散加减:藿梗10 g，荷梗(后下)10 g，杏仁(炒)10 g，薏苡仁(炒)10 g，清半夏10 g，竹茹12 g，吴茱萸3 g，黄连6 g，蒲公英15 g，瓦楞15 g，醋莪术10 g，醋元胡10 g，川楝子9 g。7剂水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

二诊:药后胃脘隐痛明显减轻，烧心消失，口干欲饮，食后腹胀，呃逆，二便调，舌质红，苔少，脉细弦，阴虚夹湿之象愈显。治以通补兼施、理气健脾。处方:太子参12 g，炒白术12 g，生山药15 g，莲子肉12 g，厚朴花12 g，清半夏10 g，茯苓15 g，大腹皮10 g，醋莪术10 g，玫瑰花15 g，广陈皮 l0 g，醋元胡10 g，鸡内金10 g。

三诊:进上方14剂胃痛消失，纳食转佳，无脘胀、呃逆，仍感口干欲饮，舌质红、苔少、脉沉细，治以益气养阴、健脾和胃。处方:太子参15 g，麦冬15 g，石斛12 g，玉竹12 g，生山药15 g，生谷麦芽各30 g，炒白芍12 g，绿萼梅15 g，玫瑰花15 g，醋莪术10 g，甘草6 g，20剂后诸症好转。1年后随访，胃镜示食道胃未见明显异常。

按语:患者病起食滞日久化湿生热，蕴于胃腑，故治以清热除湿，行气止痛，奏效颇速。升清降浊化湿汤是路志正治湿调升降法的精华，方中主药为炒杏仁、白蔻仁、炒薏苡仁、藿梗、荷梗、苏梗、厚朴花、茯苓、半夏。二诊显现阴伤，故以太子参、山药、莲子、炒白术、厚朴花平补化湿，后期湿热伤阴，故三诊弃辛燥之品，纳清润之药如麦冬、石斛、玉竹滋阴不碍胃，有效地避免了湿热与阴虚互结复杂境况的出现。

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:A

:1006-3250(2016)04-0548-03

2015-09-10

“十二五”国家科技支撑计划项目(2013BAI13B041)-路志正运脾通心方治疗高脂血症传承研究

张维骏(1971-)，男，山西太原人，副教授，医学博士，从事中医经典理论与肿瘤的临床与研究。

△通讯作者:侯建春，Tel:13691096692，E-mail:zyzzyx369@ 126.com。