基于中医肾阳理论探析慢性肾衰竭患者甲状腺激素水平的变化*

唐镔镔，朱彩凤

(1.浙江省立同德医院，杭州 310012;2.杭州市中医院，杭州 310007)

基于中医肾阳理论探析慢性肾衰竭患者甲状腺激素水平的变化*

唐镔镔1，朱彩凤2△

(1.浙江省立同德医院，杭州 310012;2.杭州市中医院，杭州 310007)

甲状腺激素具有重要的生理功能，在调节机体生长、发育、代谢等方面发挥着重要作用。肾脏在甲状腺激素的生成、分泌及降解中起重要作用。当慢性肾脏病进行性发展至肾功能衰竭时，甲状腺功能可出现不同程度的紊乱。慢性肾衰竭患者甲状腺激素水平的变化情况已引起国内外学者的关注，但其具体机制以及干预措施尚未有统一定论。故结合现代研究成果，从中医肾阳角度出发，探析慢性肾衰竭患者甲状腺激素水平的变化，为中医药治疗慢性肾衰竭提供理论基础。

肾阳;慢性肾衰竭;甲状腺激素

肾阳又称元阳、真阳、命门之火，乃以肾精为源，肾气所分，对机体有气化、温煦、推动、固摄和防御等作用。《景岳全书》谓:“五脏之阳气，非此不能发。”肾阳亏虚可出现一系列相应的机能减退症状及表现，在现代医学中可表现为各种生物学指标的变化。慢性肾脏疾病进行性发展至肾功能衰竭时，体内多种激素的分泌和代谢均会受到影响，其中又以甲状腺激素变化较常见。近年来有关慢性肾衰竭患者体内甲状腺激素的变化及其发生机制已引起国内外学者的关注。因此，本文基于中医肾阳理论来探讨慢性肾衰竭患者甲状腺激素水平的变化。

1 肾阳亏虚是慢性肾衰竭的基本病机

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。其临床表现纷繁复杂，可表现为红细胞尿、蛋白尿、少尿或无尿、水肿、恶心呕吐等，后期可引起心衰、尿毒症肺炎等多器官功能障碍。这一系列临床表现与肾阳亏虚及湿热瘀浊等病理产物关系密切。肾阳亏虚、浊阴不化、郁阻中焦、升降失调可见恶心呕吐;浊邪郁久化热成毒，上蒙清阳则头晕、烦躁甚则谵语神昏;久病入络、血行不畅则出现血瘀。《素问·六节藏象论》云:“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾主藏精，封藏为本。肾阳亏虚，固摄无力，精微外泻，故表现为长期的尿蛋白及红细胞。肾主水，司开阖。肾中精气的蒸腾气化、主宰着人体整个津液代谢，尤其尿液的生成和排泄。肾阳亏虚、气化失职、蒸腾无力故表现为少尿或无尿。肾为一身阴阳之根本，肾的阴阳失调会引起其他脏腑的阴阳失调，可波及心、肝、肺诸脏，形成阴阳失调及五脏俱病的复杂状况。透过慢性肾衰竭复杂多样的临床表现，其本质为肾小球滤过率下降，与肾阳气化功能的发挥最为密切。正如张介宾《景岳全书》所说:“夫所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也，阴中无阳，则气不化。”肾阳亏虚则膀胱气化功能障碍，津液代谢失常，气机升降失司，浊阴不得下泄，以致水毒潴留，由此可见肾小球滤过率的下降与肾阳亏虚关系密切。在临床诊疗过程中，阳虚证在CRF证型中较为多见，目前多位医家均认为肾阳亏虚为慢性肾衰竭的基本病机之一［1-2］，且随着慢性肾衰竭的不断进展，阳虚程度也逐渐加重。

2 CRF患者的甲状腺激素变化

流行病学研究显示，肾功能衰竭患者甲减发生率为2.7%［3］，终末期肾脏病患者甲减的发生率更是大于 9.5%，远高于一般人群的 0.5% ～1%［4］。也有部分患者虽有甲状腺激素降低但无明显临床症状，CRF患者血清甲状腺激素水平下降是由肾脏病变及肾功能严重受损所致，存在正常甲状腺病态综合征［5］。CRF患者的甲状腺激素T3、T4均呈不同程度下降，其中以 TT3、FT3更为明显［6］。而且在慢性肾衰竭的不同阶段，血清甲状腺激素水平下降程度不同，随着慢性肾衰的进展，甲状腺激素水平逐渐降低，降低的程度逐渐加大［7］。T3、T4下降程度与肾功能损害的严重程度呈正相关，T3、T4越低预后越差，监测甲状腺激素水平可以作为判断CRF严重程度和预后有意义的指标［8］。国内外对于甲状腺激素在 CRF患者体内水平低下的机制阐释众多，但未有让人信服的统一定论。目前比较认可的是CRF对甲状腺激素有多方面的影响，包括对甲状腺激素分泌、代谢和排泄的影响以及 CRF造成的内环境改变对下丘脑-垂体-甲状腺轴的影响等。

3 肾阳亏虚引起甲状腺激素水平低下的生物学机制

3.1 气化作用失常

气化实际就是体内物质新陈代谢的过程，是物质转化和能量转化的过程，也是生命活动的本质所在，存在于生命过程的始终。《素问·六微旨大论》曰:“物之生从于化，物之极由乎变，变化之相薄，成败之所由也。”肾阳气化功能失常，影响精、气、血、津液的新陈代谢和相互转化，汗液、尿液、糟粕的排泄，一方面表现为各种代谢产物潴留，碘化物不能充分排除，碘潴留损伤甲状腺体细胞［9］;另一方面代谢紊乱引起机体一系列应激反应，使皮质醇、儿茶酚胺浓度［10］、细胞因子(如白细胞介素、肿瘤坏死因子等)增高［11］，从而抑制甲状腺结合球蛋白的合成。正如石寿棠在《医原》中说:“阴承阳，阳统阴，阳气一分不到即病，阳气一分不尽不死，人自当以阳气为重。”阳气亏虚则气化失常，浊阴内停，水毒潴留，从而导致甲状腺激素合成下降。

3.2 推动与温煦作用下降

《灵枢·本神》云:“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也。”《素问·生气通天论》云:“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”机体在阳气的推动与温煦作用下生生不息，激发和推动各脏腑组织生理功能。垂体功能的正常发挥亦赖阳气的温煦推动作用，若阳气虚衰、垂体的生理功能发挥将受限制，垂体对促甲状腺激素释放激素的应答减弱［12］，而且对外周血 T3、T4的反应能力也有所下降［13］，即抑制下丘脑-垂体-甲状腺腺轴通路的正常功能。另外肾阳温煦推动作用下降，可致多种生物酶活力减弱，其中亦包括 Iα羟化酶和还原型辅酶Ⅱ，Iα羟化酶导致1，25-二羟维生素 D3生成减少，引起骨质疏松、甲状旁腺激素升高，而高 PTH抑制 T4向 T3的转化［9］;还原型辅酶Ⅱ可使谷胱甘肽形成减少，5’脱碘酶的还原巯基辅助因子缺乏，从而使T4转变为T3障碍［14］。

3.3 固摄作用减弱

阳气对精血津液等精微物质有稳固、统摄以防止无故流失的作用。如《素问·生气通天论》:“凡阴阳之要，阳密乃固……阳强不能密，阴气乃绝。”张景岳将脱泄多责之于肾，《景岳全书·新方八阵略引》云:“在下者在里者皆宜固精，精主在肾也”。肾阳(气)固摄作用减弱，可致精微物质下泄，大量蛋白从尿中丢失，T3、T4及甲状腺结合球蛋白和甲状腺素结合前白蛋白也随之排出增多［6］。

3.4 阴阳自和

“阴阳自和”概念的提出最早见于张仲景的《伤寒论》。如《伤寒论》第58条:“凡病，若发汗、若吐、若下、者亡血、亡津液、阴阳自和者，必自愈。”意为运用汗、吐、下三法损伤了精血津液，但通过机体阴阳的自我调节，若仍能达到阴阳自和的状态，即机体阴阳具有“自和”的能力。“阴阳自和”理论根源于中国古代哲学中“阴阳贵和”的思想，并经后世医家临床验证与完善，目前认为“阴阳自和”即阴阳双方有自动维持和自动恢复其协调平衡状态的能力和趋势。CRF患者常阴阳兼虚，部分患者以阴液亏虚为主，阴虚则火旺，可进一步损伤机体，而机体阴阳可通过自我调节，机体阳气代偿性内敛，使阴阳达到相对的平衡。现代有学者［15］认为，这种 CRF患者无明显甲状腺功能低下表现，仅有甲状腺激素水平降低(正常甲状腺病态综合征)现象是减缓肾功能衰竭发展的一种自发的保护性反应，即机体通过降低代谢率(即抑制阳气过亢)，减少机体分解代谢，节约体内能量，减少蛋白质消耗和产生过多非蛋白氮(即防止阴液过耗)。因此，此类患者往往无明显阳虚临床表现，甚至表现以阴虚为主，仅有 T3或 T4的降低。这种保护性反应或是“阴阳自和”理论现代生物学机理的具体体现。

4 温补肾阳法在调节CRF患者甲状腺激素水平中的作用

目前对于CRF患者甲状腺激素水平低下是否需要西药干预仍存争议，但通过中医温阳法来提高慢性肾衰竭患者甲状腺激素水平，改善其临床症状，延缓CRF病情进展已得到临床验证，且不同的温补肾阳法所针对的情形也各有不同。一是纯补肾阳法。赵进明等［16］将 CRF分为脾肾阳虚组、阴阳两虚组及肝肾阴虚组，通过参附注射液治疗后，脾肾阳虚组、阴阳两虚组治疗后甲状腺激素水平明显升高，肝肾阴虚组治疗前后甲状腺激素水平无明显变化。可见，单纯温补肾阳法对有明显阳虚症状的患者疗效显著。二是阴阳双补法。邝树均等［17］将慢性肾衰竭合并甲状腺功能低下患者分别以保肾汤(党参、茯苓、北芪、熟地、杞子、女贞子、桑寄生、丹参、山药、山萸肉、附子、菟丝子、补骨脂、泽泻各10 g，车前子、杜仲、大黄、槐花各15 g，牡蛎20 g)和甲状腺素片治疗，2组患者 TT3、TT4有明显改善，但保肾汤组有效率更高，且TT3、TT4水平上升平稳、持久。说明中药阴阳双补法有调节TT3、TT4水平的作用，疗效优于单用甲状腺素片，此法尤适用于阳虚症状不明显，或兼有阴虚症状的患者，如正常甲状腺病态综合征的 CRF患者。三是温补肾阳兼行瘀泻浊法。温肾补脾汤(仙灵脾9 g，肉苁蓉、太子参、黄芪、六月雪、生牡蛎各30 g，茯苓、大黄炭、海藻炭各 10 g，淮山药、苏叶、丹参各18 g)与肾宁胶囊比较研究发现，2组治疗方法均有延缓 CRF进展的作用，但回归方程分析显示，2组中以温肾补脾汤治疗组斜率值明显大于对照组斜率 b值(P＜0.05)，且血红蛋白、血清白蛋白、血钙浓度水平较治疗前均有提高，血尿素氮、血磷浓度均有下降［18］。可见，温补肾阳兼行瘀泻浊法较单纯的行瘀泻浊法在延缓CRF病情进展方面有明显优越性，在升高血清中 T3、T4的同时又有降低血清肌酐的作用。

由上可知，肾阳与慢性肾衰竭患者的甲状腺激素水平密切相关，阳气的气化、温煦、推动和固摄等作用减退是导致甲状腺激素水平下降的重要原因，西医对慢性肾衰竭患者甲状腺激素水平低下是否需要治疗尚存争议，目前也无特效药改善此种情况，而中医药疗法可根据患者具体的临床情况，采取不同的适宜温补肾阳法，从而调节甲状腺激素水平，延缓病情发展，因此应用该理论对指导临床辨证与治疗均有重要作用。

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Changes of Thyroid Hormone Levels in Patients with Chronic Renal Failure Based on KidneyYyang Theory of TCM

TANG Bin-bin1，ZHU Cai-feng2△
(1.Zhejiang Province Tongde Hospital，Hangzhou 310012，China; 2.Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310007，China)

Thyroid hormone has many important physiological functions，such as the body's growth，development，metabolism and so on.The kidney plays an important role in the production secretion and degradation of thyroid hormone.Thyroid function can appear different degrees of disorder in chronic renal failure patients.Thyroid hormone level changes in patients with chronic renal failure has aroused the attention of scholars both at home and abroad.But the specific mechanism and treatment have not unified conclusion.From the kidney Yang physiological functions，combined with modern research achievements，the change of thyroid hormone levels in patients with chronic renal failure were analyzed.It can provide theoretical basis for the treatment of chronic renal failure.

Kidney Yang;Chronic renal failure;Thyroid hormones

R692.5

:A

:1006-3250(2016)04-0514-03

2015-09-11

浙江省中医药科技计划项目(2008CB058)

唐镔镔(1989-)，男，浙江嘉兴人，医学硕士，从事中医肾病学的临床与研究。

△通讯作者:朱彩凤(1962-)，女，浙江杭州人，博士研究生导师，从事中医肾病学的临床与研究。