《名医类案》从脾论治妇人病

刁玉芳，吴克明

(成都中医药大学，成都 610072)

《名医类案》从脾论治妇人病

刁玉芳，吴克明△

(成都中医药大学，成都 610072)

《名医类案》中妇科医案在第十一卷，所载医案不仅种类丰富，而且大多数都侧重于从脾论治，体现了妇科病从脾而入的观点。书中所辑医案证型丰富，辨证精确，包括脾气虚证、脾虚下陷证、脾阳虚证，而且根据其医案不难得出脾虚往往与肾虚、肝郁、血瘀、痰湿、火热、肺虚等合并存在且相互影响，形成脾肾虚寒证、脾虚湿困证、肝郁脾虚、脾肾阳虚、热扰心脾证、脾肺气虚证、脾虚血瘀等，涉及的病种有月经量少、月经量多、经色不正、月经后期、闭经、崩漏、带下病、痛经、经行诸症、妊娠病、恶阻、胎漏、堕胎、产后病等，现作以下简要阐述。

名医类案;妇科医案;脾虚证

《名医类案》［1］是江瓘及其子江应元、江应宿编集，该书成书于明·嘉靖三十一年(1552)，记载了明代以前历代名医医案2400余例。全书共十二卷，其中妇科医案在第十一卷共有二十门，所载医案大都从脾论治，体现了妇科病从脾而入的观点。

1 脾气虚证—附崩中与月经后期量少案

血液正常循行离不开气的固摄，气的摄血作用主要体现在脾气统血的生理功能。脾气充足，发挥统摄作用使血行脉中而不至于逸出脉外。若脾气虚失于统摄，往往导致各种出血病变，在妇科则表现为月经量多、经期延长甚至崩漏、胎漏、堕胎等。如案“归大化之内患月事不期崩血昏愦，发热不寐。虚极。或谓血热妄行，投以寒剂，益甚;或谓胎成受伤，投以止血，亦不效。乃延薛诊之，曰:此脾虚气弱，无以统摄故耳。法当补脾而血自止矣。用补中益气加炮姜，不数剂而效。”脾乃后天之本，气血生化之源，为统血摄血之脏，具有运化功能。而崩漏虚多实少，况女子以气为本，以血为用。故治当以益气健脾，使脾气得升、冲任得固、气旺血宁、漏下自止［2］。

《景岳全书》曰:精血为水谷经气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃入于脉也，凡其源之而来生化于脾，在男子则化而为精，妇人则上为乳汁，下行血海而为血脉。若脾气虚，气血生化无源，则会出现妇人月经量少、月经后期、闭经等，如“一妇人素有头晕，不时而作，月经迟而少。薛以中气虚，不能上升而头晕，不能下化而经少，用补中益气汤而愈。”

2 脾虚下陷证—附子宫脱垂与产后发热案

《妇人良方大全》曰:新产之后虽无疾，宜将息，调理脾胃，进美饮食，则脏腑易平复，气血自然和调，百疾不生也。妇女孕产过多，或分娩时失血过多，气随血脱，或产后失于调护，而损伤脾气。脾气亏虚，脾不固摄，则见清气下陷或脏器下垂，故治当以益气健脾，升清举陷。如案“丹溪治一妇产后阴户下一物，如合钵状，有二歧。此子宫也，气血弱故随胎下之。用升麻、当归、黄芪大剂服2次。更用皮工之法，以五倍子作汤，洗濯皴其皮，后觉一响而收入。”

脾虚清阳陷于下焦，郁恶不达则发热。李东垣曰:此热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间脾胃下流之湿气闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热也。其实质主要是脾胃元气虚馁，升降失常，清阳下陷，脾湿内流，下焦阳气郁而生热上冲，加之化源不足，“中焦取汁”不足以化赤生血，则心血不足以养阴而致心火独亢而出现的热象。如案“薛氏治一产妇，咳嗽痰盛，面赤口干，内热晡热，彻作无时。薛曰:此阴火上炎当补脾肾。遂用补中益气汤，六味地黄丸而愈。”

3 脾肾虚寒证—附妇人月经不调伴泄泻案

脾阳虚，运化失权，水湿不化，气血生化受阻，在妇科多表现为月经不调、经行泄泻、带下、手足厥冷、浮肿等证。如案“薛己治一妇，素性急，先因饮食难化，月经不调。服理气化痰药，反肚腹膨胀，大便泄泻。又加乌药、篷术，肚腹肿胀，小便不利。加猪苓、泽泻，痰喘气急，手足厥冷，头面肢体肿胀，指按成窟。脉沉细，右寸为甚。喜其脉相应，遂以加减肾气丸料服之，小便即通，数剂肿胀消半，四肢渐温，自能转侧。又与六君加木香、肉桂、炮姜治之，痊愈。”薛立斋曰:脾肾之气虚寒，渗泄之令不行，生化之气不运，即东垣所云水饮积留，若土之在雨中则为泥，得和风暖日水湿去而阳化，自然万物生长。

4 脾虚湿困证-附经前泄泻与经行浮肿案

湿困于脾或由外感，或由饮食不节，或失治误治导致。脾虚水湿不化，湿聚成痰，痰湿下注，可致妇人月经不调、经行浮肿、泄泻及带下量多等病症。如案“立斋治一妇人吞酸胸满，食少便泄，月经不调。服法制清气化痰丸，两膝渐肿，寒热往来，带下白黄，面黄体倦。曰:此脾胃虚，湿热下注，也用补中益气，倍用参、术，加茯苓、半夏、炮姜而愈。又痰湿下注阻于冲任，致月经不调，水湿下注溢于肌肤出现下肢浮肿等证。”

石山认为，脾属血属湿，脾血若亏则虚而不能运行其湿。故经前泄泻多为脾虚多湿也。如案“汪石山治一妇经行，必泻三日然后行，诊其脉皆濡弱。令作茯苓白术散，每服二钱，一日米饮调下二三次，月余经行不泻矣。”

5 肝郁脾虚证—附妊娠腹痛尿血与癥瘕案

《黄帝内经》云:百病皆生于气，气之为病，男子妇人皆有之，惟妇人之气犹甚。妇人多郁怒伤肝，肝伤则失于舒畅，气血停滞，又肝郁则邪乘于脾，肝郁脾弱必致饮食少思，影响气血生化，往往表现出肝脾不和或肝胃不和抑或肝气横逆犯胃的病机，则会出现月经不调、腹痛、癥痞、吐逆不食、崩漏、带下病、娠病、产后病等。如案“一妊娠饮食后恼怒，寒热呕吐，头痛恶寒，胸腹胀痛，大便不实而色青，小便频数而有血。薛曰:大便不实而或青，此是饮食，既伤脾土又兼木侮;小便频数而有血，此是肝火。故治当清肝健脾为主，用六君子加枳壳、紫苏、山栀，两剂脾胃顿醒。又用加味逍遥散加紫苏、枳壳，两剂小便顿清，更节饮食，调理而安。”“又如一妇人内热作渴，饮食少思，腹内近左，初如鸡卵，渐大四寸许，经水三月一至，肢体消瘦，齿颊似疮。脉洪数而虚，左关犹甚。薛曰:此肝脾郁结之证。外贴阿魏膏，午前用补中益气汤，午后以加味归脾汤，两月许，肝火少退，脾土少健。”

6 脾肾阳虚证—附产后泻痢与产后腹痛案

《傅青主女科》言，脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，补肾而不补脾，则肾之精何以遂生也，是补后天之脾正所以补先天之肾也。《脾胃论》曰:脾胃不足是火不能生土也。脾肾两脏相互为用，故脾肾阳虚于妇人常可致妇人经行、产后诸病证，如水肿、腹痛、泻痢等。如案“薛氏治一产妇泻痢年余，形消骨立，内热晡热，自汗盗汗，口舌糜烂，日吐痰三碗许。脉洪大，重按全无。薛曰:此命门火衰，脾土虚寒而假热，然痰者乃脾虚不能摄源也。用八味丸补火以生土，用补中益气兼补肺金而脾胃健。”又如案“薛氏治一产妇腹痛后重，去痢无度，形体倦怠，饮食不进，与死为邻。薛曰:此脾肾俱虚也。用四神丸、十全大补而愈。”

7 热扰心脾证-附月经停闭案

《黄帝内经》云:二阳之病发于心脾，有不得隐曲，故女子不月，传为风消……太仆注曰:二阳，足阳明与手阳明脉也。大肠、胃热也，心脾受之。心主血，心病则血不流;脾主味，脾病则味不化，味不化则精不足，故其病不能隐曲。脾土已克，则风邪胜而气愈消。薛立斋言:东垣先生所谓脾为生化之源，心统诸经之血，诚哉是言也。故心脾和平则经络如常，苟或七情内伤，六淫外侵，饮食失节，起居失宜，脾胃虚损，心火妄动，则常至月经不调矣。如案“子和治一妇人，月事不行，寒热往来，口干颊赤，喜饮，旦暮间咳一二声。子和曰:心受积热，宜抑火生水，流湿润燥，开胃进食，乃涌出痰一二升，下泄水五六行，湿水上下皆去，血气自然周流，月事不为水湿所隔，自依期而至矣。”

8 脾肺气虚证—附妊娠水肿案

《黄帝内经》曰:饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。故脾肺虚，则脾失运化，不能散精于肺，肺失宣发肃降，不能正常输布与排泄水液，故可影响妇人经、带、胎、产的各个方面。如月经后期、量少、崩漏、带下量多、胎水胎肿、产后病等。如案“薛氏治一妊娠，每至五月，肢体倦怠，饮食无味，先两足肿，渐至遍身，后及头面。薛曰:此脾肺气虚也，遂朝用补中益气，夕用六君子加苏梗而愈。”

9 脾虚血瘀证—附经行腹痛与带下病案

“气为血之帅”，气不畅则血亦不畅。血之凝滞为瘀，必先由于气滞，气滞日久则瘀血停积，脉络阻滞，所以妇人经水之病与气血密切相关。而气血乃脾胃所生，脾虚则不能摄血归源使血液在脉中正常循行，而溢出脉外形成瘀血。是故妇人病经水而治气血，必加以治脾之药，此亦“治血必治脾”之理［3］。如案“丹溪治一妇人，年二十岁，两月经不行，忽行，小腹痛，有块，血紫色。以白芍、白术、陈皮各五钱，黄芩、川芎、木通各二钱，炙甘草少许。”又如案“薛立斋治一妇，带下黄白，因怒，胸膈不利，饮食少思。服消导利气之药正治法，反痰喘胸满，大便下血。薛曰:此脾气亏损，不能摄血归源。用补中益气从治法加茯苓、半夏、炮姜，四剂，诸症顿愈，又服用八珍加柴胡、炒栀子而安。”

以上是笔者拜读《名医类案》中妇人病一章对其从脾论治妇人病的归纳，并附以典型医案。从脾论治还涉及到妇科的很多病种，如月经量少、月经量多、经色不正、月经推迟、闭经、崩漏、带下病、痛经、经行诸症、妊娠病、恶阻、胎漏、堕胎、产后病等，丰富了中医妇科学的内容，对中医妇科学的贡献远非笔者所能言全，值得我们进一步深入研究。

［1］ 明·江瓘.名医类案［M］.北京:人民卫生出版社，2005:8.

［2］ 杨景锋.任艳芸.罗天益辨治妇人病学术思想探析［J］.中国中医基础医学杂志，2012，3，18(3):263.

［3］ 梁文珍.许志华调经两要诀［J］.安徽中医临床杂志，2003，12，15(6):463.

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2015-08-22

刁玉芳，女，医学硕士，从事中医药的临床与研究。

△通讯作者:吴克明，男，教授，博士研究生导师，从事中医药调节生殖内分泌与调经助孕的临床与研究，E-mail:wkmxs@ 163.com。