浅析医疗保险中的道德风险及其防范

梁　霞

聊城市人力资源和社会保障局，山东　聊城　252000

浅析医疗保险中的道德风险及其防范

梁霞

聊城市人力资源和社会保障局，山东聊城252000

摘要：道德风险已成为医疗保险领域中一个无法回避的问题。如何有效规避医疗保险领域的道德风险，使医疗保险市场呈现健康有序的发展态势是一个迫在眉睫的问题。

关键词：医疗保险；道德风险；风险防范

近年来，道德风险难题成为我国医疗保险事业的一大的挑战，如何最大限度减少道德风险，提高医疗资源的利用率，有效防范过度医疗等不合理现象，值得探讨和研究。

一、道德风险的概念

“道德风险”一词最初来源于保险行业，是指社会经济活动中，人们为了最大限度地增进自身效用而做出的有害他人的行为。近年来，“道德风险”已不再是单纯的微观经济学概念，它还被引申到经济生活的各个领域、各个方面。道德风险也被称为“败德行为”，它不再是单纯的“道德”，而是市场经济失灵的一种表现形式。在保险领域，道德风险是指被保险人因保险的存在而做出的不利于保险人的行为。[1]

不同于普通市场中只有买、卖双方，医疗保险市场存在三个主体，即被保险人、保险人和医疗服务提供者。三个主体中，享受医疗服务的被保险人和医疗服务提供者都不用支付医疗费用，真正为医疗费用买单的是作为第三方的保险人。医疗保险市场的这种特殊性，使得医疗保险领域的道德风险问题更为严重、复杂。

二、医疗保险中道德风险的成因

医疗保险中道德风险产生的原因主要来自被保险人、医疗服务提供方、医疗制度不完善三个方面。

参保后的被保险人对预防措施的忽视，短期内对医疗费用的支出影响不大，但长期将会带来医疗费用的不合理增长。被保险人患病后，由于医疗保险的存在，被保险人会有意或无意的提高医疗消费水平，容易出现选择“昂贵”的治疗方案，甚至谎报病情、小病大养等现象，加剧了对医疗服务的过度消费。

医疗服务提供方具有先天的垄断性，在整个医疗行为中掌握主动权，它不仅向病患提供单纯的医疗服务，还要向其建议消费什么，甚至强行提供消费项目。在利益最大化的前提下，医疗服务提供方往往会变“建议”为“诱导”。诱导性消费及定点医疗机构片面追求经济效益，会诱导患者反复就诊、重复检查、多次住院，导致医疗费用支出的不合理增长。此外我国医疗制度的不完善导致医疗服务提供者在医疗服务中乱开药、乱收费的现象时有发生，加大了道德风险产生的可能性。

三、医疗保险中道德风险的防范

参保人患病后，只需支付就医费用的一小部分，不会造成大的经济负担。针对这种情况，可以出台相应政策，明文规定对因吸烟、酗酒等个人不良生活习惯引发的疾病适当降低报销比例。而对个人生活习惯良好的参保人员，一旦患病应适当提高报销比例，同时提供定期免费体检的奖励。这样既可以鼓励这部分参保人员继续保持良好的生活习惯，也可对有不良生活习惯的参保人员起到榜样示范的作用。

针对被保险人的过度医疗消费现象，可重新确定全国范围内统一的药品及病种目录、医疗手段、大型检查项目，适当提高贵重药品及大型检查、治疗项目的自付比例，并将超出基本范围的医疗项目排除在外，将这些项目纳入医疗保险的监察范围，经监察后确有必要实行的诊疗项目纳入医疗保险报销范围。借鉴国外医疗政策，对住院患者采用限日超付的方法。即对常见病种规定相应的住院基本时日，超出基本时日的费用自付比例相应增加，直至完全自付。此举可有效缩短患者住院时间，降低医疗费用，在一定程序上约束了由被保险人引发的道德风险。

针对医疗服务提供方的道德风险的防范，可以建立符合国情地情的合理的付费机制。医疗保险机构可以同医疗服务提供方建立合作关系，掌握医疗服务提供方的相应资料和数据。在此基础上，运用专业医疗和保险知识测算出合理的平均定额付费方式。当被保险人患某种疾病时，由保险人按平均定额标准支付给医疗服务提供方一定医疗费用，超出此标准的医疗费用由医疗服务提供方负责。

建立合理的监控机制，做到奖惩结合。由医疗保险机构成立专门的稽核部门，在日常定期稽核的基础上，聘请医疗保险系统以外的专家对定点医疗机构进行不定期的检查，将检查结果与日常稽查结果结合起来。对有违规行为的医疗服务提供方及时通过媒体等渠道予以公布，并对其进行惩罚，情节严重者可取消定点资格。对操作规范的医疗服务提供方加以鼓励，给予适当奖励。

同时，健全医疗行业法律法规已成为防范医疗保险中道德风险的重要手段。及早健全相关法律法规，在法规制度上明确规定保险人、被保险人、医疗服务提供者三方的权利和义务，使三方在医疗保险活动中有章可循，有法可依。被保险人可以充分行使自己的权利和义务，如健康权利、自由选择权利、知情同意权、保密权和隐私权等，并且有义务对自己的治疗做出选择。[2]另外，对医疗机构进行适当改革，实行“医药分离”。即医生只拥有处方权，医院只负责提供医疗设施和服务，禁止直接向患者出售药品，患者可凭医生的处方到正规药店购买所需药品。这样就切断了“以药养医”的渠道，避免了“医药合谋”的现象发生，有效规避了医疗服务提供方为增加自身利润而产生的道德风险。

[参考文献]

[1]邓超，侯建明.对医疗保险中道德风险及其约束机制的探讨[J].金融与经济，2005(4)：35-37.

[2]贺巧知，慈勤英.医疗保险道德风险的控制机制——市场供求关系的视角分析[J].卫生软科学，2003，17(4)：2-5.

中图分类号：F842

文献标识码：A

文章编号：2095-4379-(2016)17-0326-01

作者简介：梁霞(1980-)，女，汉族，山东聊城人，法学硕士，聊城市人力资源和社会保障局，中级经济师。