卒中后认知障碍的概念、病理生理和受损认知域

张　勇　杨百瑜张振馨卢祖能　(武汉大学人民医院神经内科，湖北　武汉　430060)



卒中后认知障碍的概念、病理生理和受损认知域

张勇杨百瑜1张振馨2卢祖能(武汉大学人民医院神经内科，湖北武汉430060)

〔关键词〕脑卒中后认知障碍;受损认知域;血管性痴呆

1南方医科大学南方医院风湿免疫科

2中国医学科学院北京协和医院神经内科

认知障碍是脑卒中的常见后遗症，脑卒中后认知障碍( PSCI)的患病率在25．4%～71．0%〔1，2〕。在剔除脑卒中前认知障碍且仅选择首发脑卒中的住院患者后，显示中国PSCI的患病率为30．7%〔3〕。涂秋云等〔4〕的研究发现，湖南地区缺血性PSCI的患病率为41．8%。印度近期的相关研究〔5〕显示，PSCI的患病率为45．1%。PSCI降低了患者的生活质量〔6〕，增加了家庭负担及再发脑卒中的风险〔7〕。本文对PSCI的概念、病理生理学机制和临床特征进行综述。

1痴呆、血管性痴呆( VD)、血管性认知障碍( VCI)和PSCI的概念

以前的流行病学研究显示，阿尔茨海默病( AD)是痴呆最常见的病因，故一直以来，痴呆的诊断以AD的诊断为标准，如以记忆障碍为首发和主要的临床表现，进行性损害、不可逆性、要求损害程度充分地影响了日常生活等〔2〕。然而，该概念存在以下两方面严重的缺陷〔8，9〕，一方面，凡是符合痴呆诊断标准的患者，已经丧失了正常的社会功能和日常生活的能力，故该诊断不便于早期发现有认知障碍的患者，使之丧失早期诊断和干预的机会。故后来人们提出了认知障碍的概念，该概念包括了认知障碍非痴呆( CIND)和痴呆。CIND是指有认知损害，但尚未严重到丧失日常生活和工作能力的程度。另外一方面，以往痴呆的概念过分强调记忆障碍在诊断中的重要性，这并不符合临床认知损害的实际情况。过分强调记忆损害，会使临床医生不能识别以视空间、执行功能或行为改变为主要临床表现的认知障碍。故该痴呆的概念已经过时，需要进一步的修正〔8～10〕。如心血管健康认知研究〔11〕提出痴呆新的定义，必须包括两个或两个以上认知领域的损伤，以致严重地损伤了患者的日常生活能力。

以前VD的诊断标准是在上述痴呆概念的基础上建立起来的，如精神疾病诊断与统计分册第4版( DSM－4)关于VD的诊断标准。因为痴呆的概念本身令人质疑，故VD的概念也需要进一步的完善。Hachinski〔12〕、Bowler等〔13〕提出VCI的概念，以取代VD。VCI是指以脑血管疾病( CVD)为病因包括血管性危险因素，以认知损害为主要临床表现的一类疾病，包括血管性CIND和VD，具体来说，VCI的病因包括高血压、糖尿病、动脉硬化、短暂性脑缺血发作( TIA)、皮层－皮层下梗死、静息性梗死、战略性梗死、伴有白质疏松和腔隙性梗死的小血管病及伴VD的AD，还包括因脑出血引起的认知障碍〔14〕;认知损害包括从轻度认知障碍到痴呆等不同的程度;认知损害的内容包括局灶性损伤如失语、失用、失认、记忆障碍、视空间障碍和执行功能损害等〔9〕。

比较以前VD的概念，VCI的病因更加多样化，病因不再局限为CVD或脑卒中;认知损害的程度更加层次化，包括CIND 和VD;认知受损的内容不再强调以记忆障碍为首发或者主要临床表现，只要是由CVD或其危险因素引起的认知损害均满足VCI的标准。有人认为该概念太庞杂，因为它几乎包括了所有CVD的病因和认知障碍的类型，但是该概念强调了CVD在认知障碍发生中的重要意义，而该病因是可预防和治疗的，这是提出该概念最重要的意义。PSCI是指由脑卒中引起的认知障碍，依据认知损伤程度的不同，包括PSCI非痴呆( PSCIND)和脑卒中后痴呆( PSD)〔15〕。PSD的概念早就有人提出，它是VD最常见的类型。PSCIND是指脑卒中引起的认知障碍，但认知损害的程度尚未影响到患者的日常生活自理。

2 VCI及PSCI的病理、临床分类及诊断

Moorhouse等〔16〕、Jellinger〔17〕对VCI进行了新的分型，包括大血管疾病和小血管疾病，小血管病进一步分为白质疏松、皮层下缺血性疾病(腔隙性梗死)和非梗死性缺血病并脑萎缩(慢性缺氧缺血性脑病)。大血管性和皮层下缺血性VCI即PSCI(通常在脑卒中后3个月之内)，大血管病指由于发生在单一部位的战略性梗死，如丘脑、尾状核、豆状核、苍白球、基底前脑或者海马等及皮层多发梗死，如栓塞性疾病或者脑血管炎病变;皮层下缺血病指由于小血管病所致发生于放射冠、内囊、半卵圆区、丘脑、基底节和脑干等部位腔隙性梗死。尽管大血管性PSD十分重要，但是很少单独存在。在老年患者中，多合并存在小血管病，包括白质疏松、皮层下梗死和不完全性梗死，小血管疾病所致的VCI可能是最常见的。当然还包括存在由高血压导致的出血性认知障碍(血肿和微出血)。Gorelick等〔18〕强调了脑淀粉样血管病( CAA)在VCI发病机制中重要作用，淀粉样蛋白不仅是AD的重要病理标记物，而且可导致微梗死、微出血和大出血，故CAA患者多是混合型认知障碍。

在临床分类上，有人认为VCI概念作为一把伞，包括了从VCI非痴呆( VCIND)、VD和混杂有AD的VCI等不同程度的认知障碍〔9，19〕。PSCI是指与脑卒中密切相关或由脑卒中引起的认知障碍。Helsinki Stroke Ageing研究显示，PSCI的患病率远高于以前的估计〔20〕。按照病因学分类，以前VD包括了PSD，结合现有的VCI概念，PSCI应该包括PSCIND、PSD和混杂有PSCI的AD。Meta分析认为〔21〕，脑卒中前认知障碍与颞叶萎缩、女性及痴呆家族史呈正相关，故运用简短照料者调查问卷( s－IQCODE)筛出的脑卒中前认知障碍患者可能是混杂有PSCI 的AD。目前有关PSCI的大多数研究均排除了脑卒中前认知障碍的患者〔22〕，故混杂有PSCI的AD患者并不作为目前PSCI的研究对象。不过以上的临床分类似乎并不合理。Moorhouse等〔16〕认为，脑萎缩与慢性缺血缺氧性脑病密切相关，可能前者是后者的结局，故脑萎缩也被归纳入VCI的病理生理学范畴。目前临床上的证据只是说明了AD与淀粉样蛋白沉积导致的小血管病密切相关，但因果关系尚需进一步的证实，如果证实的确存在因果关系，那么AD也是可以预防的，将明显地改善人们的生活质量。

迄今尚无VCI神经病理学的诊断标准〔23〕。VCI概念包括的内容太多太杂，故无法制定符合实际情况的诊断标准，可能得将其分类后再具体细化其各自的诊断标准〔24〕。2006年，美国国立神经疾病和脑卒中研究所( NINDS)－加拿大脑卒中网( CSN)推荐了统一的VCI研究用标准〔25〕，使建立VCI诊断标准有了新的希望。

3 PSCI的神经心理学检查和神经心理学特征

不同病因的痴呆有不同的神经心理学特征，例如AD以近事记忆障碍为主，病灶在海马及边缘叶，而额颞叶变性中的Pick病以精神行为异常为首发和主要临床表现，其病灶在额叶，这些特异性的神经心理学特征，反映了不同疾病的病理学性质和定位诊断。故发现PSCI主要的特征化受损认知域不仅有助于定义该病，同时有助于发现该病的病理学性质。推荐统一的研究用神经心理学量表，有助于来自不同文化和不同领域研究者的交流、比较和诊断，以期在全世界获得对VCI的更好理解和治疗。

首先，他们认为一套良好的测试VCI的神经心理学测验必须具备以下标准:①经过标准化样本的检验;②较高的性效度;③便携;④简短;⑤费用低廉;⑥使用方便;⑦针对多个不同认知域的检查，特别是执行功能、处理速度、词语提取和情景记忆，这样有助于区别AD;⑧可用于不同的研究;⑨跨文化性，不仅仅用于白种人;⑩没有天花板和地板效应。

接着，针对不同的研究目的和研究背景，该工作组推荐了不同的测试方案，如60 min型、30 min型和5 min型。其中60 min型十分细致，针对以下不同神经心理领域给予测试:执行功能、视空间、语言、记忆、精神行为改变和脑卒中前状况，并且推荐了相应的量表。

Sachdev等〔26〕排除脑卒中前痴呆的缺血性脑卒中的患者，认为PSCI最常累及额叶功能，如抽象提取、精神活动的弹性、执行功能、信息处理速度和工作记忆，而不是记忆障碍。认知障碍与白质疏松相关，与梗死体积和数量无关。PSCIND和PSD在各认知域均存在差异，只是严重程度和发生率的差异。Stephens等〔27〕选择75岁以上的脑卒中患者，未排除脑卒中前痴呆，发现注意力和执行功能是PCSI的主要受损认知域，不同的认知域受损可能预测总体认知的变化，例如记忆力障碍和语言表达能力受损可能预示认知有恶化的风险。Nysa等〔28〕研究发现，最常见的受损认知域是执行功能( 39．0%)和视空间( 38．1%)。同时发现幕下病变中40%的患者存在视空间障碍。Jaillard等〔29〕研究发现执行功能是PSCI最常见的受损认知域，可能与白质疏松有关。由此可见，执行功能障碍和视空间障碍是最常见的PSCI受损认知域，预示着PSCI的主要病理部位在额叶皮层下，而不是在皮层，这与Moorhouse等〔16〕对PSCI的病理认识是一致的。他们认为尽管大血管疾病在VCI的发病机制中十分的重要，但是并不常见，小血管疾病才是VCI最常见的病理类型。同时，Jaillard等〔29〕的研究发现幕下病变的患者多发生视空间障碍，这与以前认为的幕下病变不会出现认知障碍的观念不一致，有待进一步的研究。Srikanth等〔30〕发现，单认知域受累的脑卒中患者中，最常受累的认知域是视空间( 42%)，次之是记忆障碍( 25%)和执行障碍( 21%) ;在多认知域受累的脑卒中患者中，最常受累的仍然是视空间( 87%)，次之是记忆力( 62%)，最后是注意力障碍( 56%)。近期研究中577例首发脑卒中的住院患者〔3〕，其中22．4%表现为视空间障碍，11．6%执行功能障碍，10．4%以记忆障碍为主，3．1%存在注意力障碍。

所谓执行功能是指排序、计划、组织、发起一项任务并且灵活解决该过程中发生的其他事件的能力〔26，30〕。或者说执行功能包括了信息处理速度、掌握和操作信息(工作记忆)、灵活应对等能力。当执行功能障碍时，表现为不能自己做决定，容易受外界的干扰，行为刻板。视空间障碍是指对空间感觉、觉察和构建的能力。当该认知域受累时，表现为不会使用工具，容易迷路，严重时出现视觉失认。不论是执行功能还是视空间障碍均与额叶皮层下环路受累有关。故以上研究似乎提示PSCI主要是由于损害了与额叶功能相关的神经环路。故以后的研究也许应该研究与额叶损伤相关的神经递质，不论PSCI的病因和具体的病位，均可补充相应的神经递质以改善PSCI的临床表现。

4参考文献

1 Ser T，Barba R，Morin MM，et al．Evolution of cognitive impairment after stroke and risk factors for delayed progression〔J〕．Stroke，2005; 36( 12) : 2670－5．

2 Rasquin SM，Verhey FR，van Ostenbrugge RJ，et al．Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke 〔J〕．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004; 75( 11) : 1562－7．

3 Zhang Y，Zhang ZX，Yang BY，et al．Incidence and risk factors of cognitive impairment 3 months after first－ever stroke: a cross－sectional study of 5 geographic areas of China〔J〕．J Huazhong Univ Sci Technol ( Med Sci)，2012; 32( 6) : 906－11．

4涂秋云，杨霞，丁斌蓉，等．缺血性脑卒中后血管性认知障碍的流行病学调查〔J〕．中国老年学杂志，2011; 31( 9) : 3576－9．

5 Chaudhari TS，Verma R，Garg RK，et al．Clinico－radiological predictors of vascular cognitive impairment( VCI) in patients with stroke: a prospective observational study〔J〕．J Neurol Sci，2014; 340( 5) : 150－8．

6 Park JH，Kim BJ，Bae HJ，et al．Impact of post－stroke cognitive impairment with no dementia on health－related quality of life〔J〕．J Stroke，2013; 15( 1) : 49－56．

7 Muraki I，Yamagiski K，Ito Y，et al．Caregiver burden for impaired elderly japanese with prevalent stroke and dementia under long－term care insurance system〔J〕．Cerebrovasc Dis，2008; 25( 3) : 234－40．

8 American Psychiatric Association．Diagnostic and statistical manual of mental disorders，fourth edition ( DSM－Ⅳ)〔M〕．Washington: DC7 American Psychiatric Association，1994: 59－63．

9 Roman GC，Sachdev P，Royall DR，et al．Vascular cognitive disorder: a new diagnostic category updating vascular cognitive impairment and vascular dementia〔J〕．J Neurol Sci，2004; 226( 1－2) : 81－7．

10 Bowler JV，Hachinski V．Vascular cognitive impairment－a new concept．In: Bowler JV，Hachinski V，ed．Vascular cognitive impairment: preventable dementia〔M〕．Oxford: Oxford University Press，2002: 321－37．

11 Lopez O，Kuller LH，Fitzpatrick A，et al．Evaluation of dementia in the Cardiovascular Health Study〔J〕．Neuroepidemiology，2003; 22 ( 1) : 1－12．

12 Hachinski V．Vascular dementia: a radical redefinition〔J〕．Dementia，1994; 5( 3－4) : 130－2．

13 Bowler JV，Steenhuis R，Hachinski V．Conceptual background of vascular cognitive impairment〔J〕．Alzheimer Dis Assoc Disord，1999; 13 ( suppl 3) : 30－7．

14 Kalaria RN，Kenny RA，Ballard CG，et al．Towards defining the neuropathological substrates of vascular dementia〔J〕．J Neurol Sci，2004，226 ( 1－2) : 75－80．

15 Erkinjuntti T．Vascular cognitive deterioration and stroke〔J〕．Cerebrovasc Dis，2007; 24( 1) : 189－94．

16 Moorhouse P，Rockwood K．Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical Developments〔J〕．Lancet Neurol，2008; 7 ( 3) : 246－55．

17 Jellinger KA．Pathology and pathogenesis of vascular cognitive impairment－a critical update〔J〕．Front Aging Neurosci，2013; 5( 4) : 1－19．

18 Gorelick PB，Scuteri A，Black SE，et al．Vascular contributions to cognitive impairment and dementia．A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association〔J〕．Stroke，2011; 42( 9) : 2672－713．

19 Rockwood K，Black S，Gauthier S，et al．The sub－classification of patients with vascular cognitive impairment by their clinical presentation and radiographic profile〔J〕．J Neurol Sci，2004; 252( 2) : 106－12．

20 Pohjasvaara T，Erkinjuntti T，Vataja R，et al．Dementia three months after stroke: baseline frequency and effect of different definitions of dementia in the Helsinki Stroke Aging Memory Study( SAM) cohort〔J〕．Stroke，1997; 28( 4) : 785－92．

21 Pendlebury ST，Rothwell PM．Prevalence，incidence，and factors associated with pre－stroke and post－stroke dementia: a systematic review and meta－analysis〔J〕．Lancet Neurol，2009; 8( 11) : 1006－18．

22 Lefebvre C，Deplanque D，Touze E，et al．Prestroke dementia in patients with atrial fibrillation．Frequency and associated factors〔J〕．J Neurol，2005; 252( 12) : 1504－9．

23 Jellinger KA．Challenges in the neuropathological diagnosis of dementias 〔J〕．Int J Neuropathol，2013; 1( 1) : 8－52．

24 Bowler JV，Hachinski V．The concept of vascular cognitive impairment．In: Erkinjuntti T，Gauthier S，editors．Vascular cognitive impairment 〔M〕．London: Dunitz，2002: 9－25．

25 Hachinski V，Iadecola C，Petersen RC，et al．Network vascular cognitive impairment harmonization standards national institute of neurological disorders and stroke－canadian stroke〔J〕．Stroke，2006; 37 ( 9) : 2220－41．

26 Sachdev PS，Brodaty H，Valenzuela MJ，et al．The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients〔J〕．Neurology，2004; 62( 6) : 912－9．

27 Stephens S，Kenny RA，Rowan E，et al．Neuropsychological characteristics of mild vascular cognitive impairment and dementia after stroke〔J〕．Int J Geriatr Psychiatry，2004; 19( 11) : 1053－7．

28 Nysa GMS，van Zandvoort MJE，de Kort PLM，et al．Cognitive disorders in acute stroke: prevalence and clinical determinants〔J〕．Cerebrovasc Dis，2007; 23( 5－6) : 408－16．

29 Jaillard A，Naegele B，Trabucco－Migue S，et al．Hidden dysfunctioning in subacute stroke〔J〕．Stroke，2009; 40( 7) : 2473－9．

30 Srikanth VK，Anderson JF，Donnan GA，et al．Progressive dementia after first－ever stroke〔J〕．Neurology，2004; 63( 5) : 785－92．

〔2014－12－21修回〕

(编辑苑云杰/杜娟)

通讯作者:张勇( 1978－)，女，主治医师，博士，主要从事认知障碍和帕金森综合征的研究。

〔中图分类号〕R743

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0509-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 120