转移性肝癌72例患者介入治疗临床疗效及影响因素

邱景贤

(安徽省芜湖市皖南医学院第一附属医院弋矶山医院　安徽　芜湖　240032)



转移性肝癌72例患者介入治疗临床疗效及影响因素

邱景贤

(安徽省芜湖市皖南医学院第一附属医院弋矶山医院安徽芜湖240032)

【摘要】目的:探讨转移性肝癌行介入治疗的临床疗效及影响预后因素。方法:收集我院行介入治疗的72例转移性肝癌患者，其中原发癌灶行手术切除者34例，未手术切除原发灶者38例；通过DSA造影证实72例患者中，病灶为乏血供患者30例，富血供患者27例，中等血供15例，对于肿瘤病灶为富血供、中等血供患者进行肝动脉化疗栓塞(TACE);乏血供病灶行肝动脉灌注化疗。结果:原发癌灶手术切除组半年生存率(76.5%),较未手术切除者(36.8%)具有明显性差异(P<0. 05)。肝动脉化疗栓塞治疗组患者半年生存率(78.9%)，较肝动脉化疗药物灌注治疗组患者(29. 4%)具有高度显著性差异(P<0.01)。结论：转移性肝癌患者，如果患者情况良好，应尽可能切除原发癌灶，并辅以化疗，局部治疗等综合治疗。转移性肝癌根据其血供不同选择相应的介入治疗方式，可取得较好的临床效果。

【关键词】肝癌；转移性；介入放射学；化疗栓塞

肝转移癌是常见的恶性肿瘤之一，手术治疗被认为是肝转移癌的首选治疗方案。但是大部分患者被确诊肝转移时，转移灶常为多发性，单纯切除转移病灶效果并不明显。有研究表明，"直接切除肝癌转移灶的手术治疗方式，患者的术后生存率未见明显提高" 。随着影像介入技术的飞速发展，肝转移癌治疗取得了良好临床疗效。为进一步探讨转移性肝癌临床治疗疗效及影响因素，从我院介入病房2008年8月至2014年12月收治的患者中，整理收集出72例转移性肝癌患者，总结分析如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料：72例患者中，男56例，女16例，最小年龄32岁，最大年龄78岁，中位年龄49.8岁。原发癌灶行手术切除者34例，未切除者38例，其中源自胃肠道肿瘤42例，肺癌肝转移11例，胰腺恶性肿瘤肝转移5例，乳腺肿瘤肝转移5例，宫颈癌肝转移9例。71例患者经病理组织学明确为恶性肿瘤，1例乳腺癌根据钼靶，MRI影像学资料明确，对于肝脏的转移灶通过相关影像学诊断,部分患者穿刺活检病理检查明确。

1.1.1 肝脏转移情况：肝脏转移灶位于左肝叶13例，右肝叶42例，侵犯两侧肝叶17例。2个以下转移灶数有28例，转移灶数3个以上21例,转移灶超过5个以上患者有13例,转移灶直径在2cm以内有28例，直径在2~5cm有42例,肿瘤最大径>5cm患者有10例。所有患者在治疗时无肝功能严重受损表现，皮肤巩膜无严重黄染,无大量腹水。11例患者在原发肿瘤术后半年发现,40例在原发肿瘤术后2年发现,15例在原发肿瘤术后3年以上发现。6例为原发肿瘤与肝转移同时发现。

1.1.2 临床表现 患者以腹部包块，厌食，腹部胀痛痛不适就诊42例.常规随访体检发现26例,因意外情况偶然发现的3例。

1.2 方法 所有入组患者均在DSA下行腹腔动脉及肝动脉造影,明确肝转移瘤主要供血动脉，是否存在动静脉瘘、门静脉癌栓及阻塞程度，肝脏转移瘤的数目、大小尺寸等情况。而后根据肝转移瘤血供不同，分为肝动脉灌注化疗组(TAI，30例)与肝动脉化疗栓塞组(TACE，42例) .72例患者采用Seldinger法行经皮右股动脉穿刺，将导管选择性插入腹腔动脉分支胆总动脉，再继续向前推进，进入肝总动脉，乏血供肿瘤患者采用肝动脉灌注化疗，化疗药物为阿霉素、奥沙利铂 、5-氟尿嘧啶(5-Fu)等多种药物联合应用。富血供及中等血供者采用肝动脉化疗栓塞，栓塞剂常用超液化碘油，一般用量5 30ml，根据术中情况选择用量。 术中导管头端尽可能地超选择至肿瘤的肝段或亚肝段的动脉支,碘油治疗间隔4 6周左右。根据各项检查数据及影像检查资料重复介入治疗。

1.3 疗效评价

近期疗效以首次治疗后1月，根据临床症状，体征及影像学检查评价。

疗效判定根据改进的RECIST 标准进行评估，完全缓解CR ：所有目标病灶消失。PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%并维持至少1月以上。(CR+PR)/总例数为有效率。近期疗效按患者6、12、24个月术后生存率评价。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0软件包进行统计学分析，P<0.05视为有显著性差异。

2.治疗结果

转移性肝癌原发癌灶手术切除者半年及一年生存率较原发癌灶手术未切除者生存率具有显著性差异(P<0. 05)，见附录表1.患者中行肝动脉化疗栓塞共42例，单纯肝动脉置管灌注化疗30例。其中CR18例(25%)，PR 39例(54.1%)，有效率 CR+PR 58例(80.6%)，SD8例(11.1%)，PD 6例(8.3%)。整理并记录了所有患者行介入治疗后不同时间生存率见附录表2.

表1　原发癌灶手术切除组与未行手术切除组的生存期比较

表2　肝动脉化疗栓塞组与肝动脉化疗灌注组的的生存期比较

3.讨论

肝脏是血源性转移癌极易好发的器官，据权威机构统计表明"在恶性肿瘤的病程进展中，原发肿瘤约25%以上会转移到肝脏,将近约75%的病人在晚期发生肝转移。研究所知，癌细胞的转移是一个多步骤的复杂过程，对于一个直径大于2cm的原发肿瘤灶来说，每天可释放大量的癌细胞进入血液循环(约 34 × 10 6 个 / 克瘤组织)。肝血窦由于缺乏完整的底膜，且肝血窦内有孔径较大的窗孔，肿瘤细胞极易穿透驻留。此外肝脏丰富的双重血液供应亦有助于转移癌细胞栓子取得营养供应。到达肝脏的高转移性肿瘤可分泌大量肝细胞生长因子，促进了肿瘤细胞的增殖。因而肝脏内转移灶往往比其他部位转移灶进展快得多。治疗上转移性肝癌以外科手术切除为首选治疗方式，对于肝转移病灶数目小于4个且局限于一个肝叶，无手术禁忌首选手术切除。术后5年生存率据相关研究报道达40%左右。但在临床实践中，大多数肝转移患者往往由于转移性癌灶较多、侵犯范围广、转移瘤体积过大、或伴有其他部位脏器转移而无法进行手术。过去传统的静脉化疗方式，毒副作用大，很多患者不能承受，且治疗效果不佳，生存期短。近年来介入治疗迅猛发展，经肝动脉化疗栓塞术成为肝转移患者保守治疗中最常见的治疗方法。原发性肝癌约95%血供来源于肝动脉，据相关文献报道，肝转移癌的血供亦多数来源于肝动脉[5-6]，此外肝动脉化疗栓塞通过将化疗药物与栓塞剂有机混合注入肿瘤血管内，栓塞剂作为药物载体，使大部分化疗药物停留在肿瘤内缓慢释放，肿瘤病灶受到缺血和高浓度化疗药物的双重杀伤。因此，无论从肝脏恶性肿瘤主要血供来源还是肝脏解剖结构的特殊性，以及肝动脉化疗栓塞机理，介入治疗都是肝转移癌最佳治疗方法之一。此外需要特别提到的是，肝转移瘤即使乏血供型，肝动脉与门静脉间可通过肝窦相通。碘油经肝动脉注入后能滞留于肝窦内，有时可反流入门静脉。同时肝内肿瘤转移灶、包膜外浸润病灶也有肝窦供血，故碘油抗癌药化疗栓塞剂对乏血供型和门静脉癌栓也有治疗作用。本研究肝动脉化疗栓塞治疗组半年，1年及2年生存率90.5% 、76.2%、38.1%较肝动脉单纯化疗药物灌注治疗组相应时间生存率53.3%、36.7%、20.0%明显增高，两组结果具显著性差异(P<0. 05)。此外，转移性肝癌，一般属癌症末期，原发癌灶与患者的预后密切相关。本研究72例患者原发癌灶行手术切除组半年生存率(82.4%) 较未手术切除组(42.1%)具有显著性差异(P<0.05)。此结果说明原发癌灶切除可延长转移性肝癌患者的生存期，提高患者生存率。

本文分析总结，对于转移性肝癌患者，在患者一般情况良好，条件容许情况下，应尽可能手术切除原发癌灶，并结合全身化疗、局部治疗等综合治疗。肝转移瘤病灶，在肝功能未严重受损，无明显黄疸和门静脉主干未被癌栓完全栓塞等绝对禁忌症情况下，可行肝动脉化疗栓塞治疗，以提高患者术后生存率，延长患者生存期。当然，还有许多问题需要思考，比如TACE治疗后联合全身化疗的用药方案尚不统一，TACE联合全身化疗在取得较好疗效后如何结合II期手术治疗，疗效不佳时如何联合其他局部治疗等均需要在以后的临床研究中进一步研究解决。

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【中图分类号】R322.4+7

【文献标识码】B

【文章编号】1009-6019(2015)23-0076-02