结合心外科治疗扩张型心肌病一例

黄晓忠，陈竹君，陈纪言

病例报告

结合心外科治疗扩张型心肌病一例

黄晓忠，陈竹君，陈纪言

1　临床资料

患者男性，26岁，因“反复心悸9年，伴活动后胸闷、气促5年”入院。患者9年前无明显诱因反复出现心悸，但无胸闷、气促，休息后不可自行缓解，遂至江西省南昌市人民医院就诊，诊断为“心律失常”，给予“射频消融术”治疗，但效果不明显。5年前开始出现活动后心悸、胸闷、气促，无紫绀、夜间阵发性呼吸困难。曾因发热、咳痰、咯血至江西省人民医院就诊，诊断为“肺炎”，超声心动图提示“心脏扩大”，予抗炎治疗后病情好转，但心悸、胸闷、气促症状仍反复出现，且常因“感冒”后症状加重，长期医院门诊随诊，口服“卡托普利、美托洛尔、地高辛”等治疗，但病情控制欠佳。4年前为求进一步诊治至北京阜外医院就诊，超声心动图提示“心肌受累疾患，左心扩大，二尖瓣少-中量反流，左心收缩功能减低”，心脏磁共振成像提示“扩张型心肌病伴左心功能不全”，建议保守治疗为主。2013-06-03来我院就诊，查超声心动图提示“符合扩张型心肌病超声改变，左心室收缩功能减退，重度二尖瓣反流，轻度主动脉瓣反流，轻度三尖瓣反流，全心扩大，左心室舒张末内径达到100 mm”，予贝那普利、比索洛尔、曲美他嗪及利尿药等治疗，患者心脏功能持续改善。2014-07-31复查超声心动图提示“二尖瓣前叶脱垂，重度反流；左心室明显扩大，左心室收缩功能减低；轻度三尖瓣反流；轻度主动脉瓣反流”，建议心外科手术治疗，但因心功能不符合手术条件而推迟。2015-09-10患者超声心动图示心功能较前好转，收入心外科。

入院查体：脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压113/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重68 kg，身高175 cm。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心界向左下扩大，心率96次/min，心律绝对不齐、心音强弱不等，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级叹气样舒张期杂音，二尖瓣听诊区可闻及3/6级吹风样收缩期杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查无明显异常。术前超声心动图：左心室舒张末内径63 mm，左心室射血分数35%，二尖瓣反流面积11.1 cm2，主动脉瓣反流面积4.4 cm2。入院诊断：扩张型心肌病，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，非风湿性三尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能Ⅱ级。

患者入院后在心外科行主动脉瓣及二尖瓣置换术，三尖瓣成形术。术后患者顺利出院，并持续给予贝那普利、比索洛尔、曲美他嗪及利尿药等治疗，复查超声心动图示心功能逐渐好转并恢复正常。术后4个月超声心动图示，左心室舒张末内径56 mm，左心室射血分数53%，二尖瓣、主动脉瓣人工瓣未见瓣周反流。术后6个月超声心动图：左心室舒张末内径53 mm，左心室射血分数59%，二尖瓣、主动脉瓣人工瓣未见瓣周反流。

2　讨论

扩张型心肌病病因目前尚不清楚，但其5年生存率与恶性肿瘤相当，顽固性心力衰竭和严重心律失常是其主要死亡原因。目前内科常规药物治疗可使患者心功能逐渐好转或恢复正常，但因心脏扩大，导致心脏瓣膜瓣环扩张，容易并存中重度心脏瓣膜反流。一些存在中重度二尖瓣或主动脉瓣反流的扩张型心肌病患者，即使应用最佳药物方案治疗，仍然可能存在中重度心脏瓣膜反流，并且左心室舒张末内径及左心室收缩功能均难以恢复到正常。对于这类患者，需要不断探索新的治疗方法。

心脏瓣膜置换术或整形术是心外科常规治疗心脏瓣膜病的手段。对于扩张型心肌病患者而言，因其心脏收缩功能降低，手术风险高，从而手术机会低。该患者3年前确诊扩张型心肌病，且心脏功能差，左心室舒张末内径达到100 mm。通过2年多采用贝那普利、比索洛尔逐渐加量至最大耐受量或靶剂量，并结合使用曲美他嗪、辅酶Q10、呋塞米、螺内酯等药物治疗，患者左心室舒张末内径逐渐缩小至术前63 mm，左心室射血分数逐渐升高，但二尖瓣重度反流未能够纠正，导致心脏负荷增加，患者心功能无法进一步改善至正常状态。患者最终接受外科手术治疗，术后半年时心脏结构及功能均恢复到正常水平，治疗效果理想。

这则病例提示，在常规药物治疗扩张型心肌病的基础上，对于长期存在中重度心脏瓣膜反流，且心功能不能够再进一步改善直至恢复正常的患者，及时结合心外科瓣膜置换术或整形术，可纠正中重度心脏瓣膜反流，减轻心脏负荷，为药物治愈扩张型心肌病提供机会。

2016-05-20）

（ 编辑：卢芳）

510080广州市，广东省人民医院（广东省医学科学院）心血管内科

黄晓忠副主任医师博士主要研究方向为心血管内科Email：xiaozhhuang@163.com通讯作者：黄晓忠

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1000-3614（2016）08-0809-01