甲状腺功能减退症并吞咽性室性心动过速、心室颤动一例

杜发旺，李玲

病例报告

甲状腺功能减退症并吞咽性室性心动过速、心室颤动一例

杜发旺，李玲

1　临床资料

女性，61岁，反复心悸2年，加重1周入院。心悸均于进食时发作，伴胸闷、胸骨后疼痛，每次持续约几分钟可自行缓解，曾就诊当地医院按“反流性食道炎”治疗疗效差，入院前10 d发作频繁，症状加重，性质同前。既往无高血压、糖尿病病史，甲状腺功能减退病史3年，未予重视及治疗，在外院胃镜及上消化道钡餐提示慢性胃炎。体查：甲状腺不大，心界叩诊不大，心率64次/min，律齐，未闻杂音，余查体未见异常。入院心电图示：窦性心律，电轴不偏 ，I 、II 、III 、aVF、 aVL导联 T波低平，V2～5导联ST段下移并T波倒置。入院化验：甲状腺球蛋白 ＜0.040 ng/ml，甲状腺过氧化物酶抗体 ＞600.0 IU/ml，总甲状腺素 63.71 nmol/L，游离甲状腺素 8.04 pmol/L，促甲状腺素 41.120 mIU/L，甲状腺球蛋白抗体 639.5 IU/ml；总三碘甲状腺氨酸 1.46 nmol/L，游离三碘甲状腺氨酸3.16 pmol/L，促甲状腺受体抗体 4.94 IU/L；血常规：红细胞2.13×1012/L，血红蛋白 102.0 g/L，余肝肾功能、心肌酶等检查未见异常；彩色超声心电图：左心房内径40.0 mm，左心室内径43.1 mm，射血分数66 %；行冠状动脉造影提示冠状动脉正常。结合病史及相关检查，诊断：甲状腺功能减退症；甲减性心肌病。住院期间患者快速进食时突发意识丧失，呼之不应，双眼凝视伴抽搐。床旁心电监护示：心室颤动（室颤），立即床旁非同步300焦耳电除颤1次，约10余秒后患者意识转清，心电监护示：窦性心律（心室率82次/min），可见短阵房性心动过速（房速），测血压164/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SPO299%，急查血钾 4.60 mmol/L。动态心电图提示：窦性心律，偶发室性早搏、短阵室速并短阵房速，短阵室性心动过速（室速）并短阵房速发作在下午进餐时间点。治疗上：有植入式心律转复除颤器（ICD）置入IIA类适应症，但患者拒绝行ICD治疗，故予左旋甲状腺素片50 μg/d，酒石酸美托洛尔12.5 mg/次 口服bid及参松养心胶囊药物治疗，同时嘱患者流质、软质饮食、细嚼慢咽，8 d后患者症状明显好转出院。出院后定期门诊随访，偶感心前区不适，无明显心悸。半年后随访，甲状腺功能正常，复查动态心电图提示偶发室性早搏、房性早搏，未见短阵室速。复查彩色超声心电图：左心房内径39.6 mm，左心室内径42.6 mm，左心室射血分数64 %。

2　讨论

甲状腺激素降低可对心血管系统产生广泛影响，可致心脏传导系统及电活动异常。甲状腺功能减退时T3水平下降，可致心肌收缩力受损、心率减慢及电活动延迟，典型的心电图表现为心动过缓，QRS间期缩短、PR间期延长及T波低平及倒置；房室传导阻滞及QT间期延长较少见，引起恶性心律失常罕见。有个案报道甲状腺功能减退引起长QT综合症，诱发尖端扭转性室速及室颤。该患者甲状腺功能减退症诊断明确，平静心电图主要表现为广泛ST-T改变，QT间期无延长，故出现室速、室颤与动作电位延长无相关性，且心悸发作多于三餐进食时，并于此时间段监测到室速、室颤，提示恶性心律失常的发生与吞咽有关，为吞咽性恶性心律失常。吞咽性心律失常发病原因：（1）食管本身的结构及功能异常：如贲门弛缓症、食管憩室的扩张、食管暂时性功能障碍、食管不协调蠕动或弥散性痉挛及胃食管反流等。该患者行胃镜及上消化道钡餐未见上述结构及功能异常依据。（2）吞咽时食物的机械刺激及迷走神经的异常激活。甲状腺功能减退可致心肌粘液样变，致心脏结构及电活动重构，引起左心房增大、静息时左心室舒张及收缩能力减低。该患者左心房增大与此有关。左心房增大，吞咽时可致迷走性神经激活，引起心律失常及心电图广泛ST段下移，过度窦房结功能抑制可致异位起搏点异常放电，多见房性心律失常，室性早搏、室速及室颤极少。该患者吞咽时诱发室颤，国内外文献尚未见相关病案报道。甲状腺功能减低所致的心脏扩大多经激素的替代治疗后可逆转，该患者经激素替代治疗后，复查发现左心房、左心室有所回缩，同时随访过程中未见恶性心律失常发作，故在排除食管结构及功能异常基础上，考虑甲状腺功能减低为该患者吞咽性恶性心律失常的始动因素。这类恶性心律失常的治疗，胺碘酮效果差，利多卡因或甲苯磺酸溴苄铵可能有效，甲状腺替代治疗为最有效的逆转方法，但进食食物种类及方式也很重要，需流质、软质饮食，忌辛辣、冷、硬和刺激性食物，同时需细嚼慢咽，避免狼吞虎咽。

2015-08-26）

（编辑：汪碧蓉）

550002贵阳市，贵州省人民医院心内科

杜发旺主治医师硕士主要从事冠心病及快速心律失常的治疗Email： dufawang@eyou.com通讯作者：李玲Email：mymailrs@126.com

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1000-3614（2016）08-0741-01