成人心脏外科术后患者发生获得性吞咽障碍的相关因素研究

胡可鉴，周萌，梁涛，王琪，刘加林，余萌，魏艳艳，石丽

成人心脏外科术后患者发生获得性吞咽障碍的相关因素研究

胡可鉴，周萌*，梁涛，王琪，刘加林，余萌，魏艳艳，石丽

目的：探讨成人心脏外科术后患者发生获得性吞咽障碍的相关因素。

方法：将2015-03至2015-09在我院经患者及家属知情同意后采用洼田饮水试验对成人心脏外科术后患者进行吞咽功能筛查，32例吞咽障碍的患者为病例组，从同时期同病区心脏术后无获得性吞咽障碍的420例患者为对照组，使用非条件Logistic回归方程分析发生获得性吞咽障碍的相关因素。

结果：本研究中心脏外科术后发生获得性吞咽障碍的患者32例，总体发生率为7.08%。经多因素Logistic回归分析，气管插管时间［P ＜0.001，比值比（OR）=1.060］、术前合并心律失常（P=0.019，OR=2.780）、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级（P=0.033，OR=1.789）、欧洲心血管手术危险因素评分（Euroscore评分，P=0.040，OR=1.216）为心脏外科术后患者发生获得性吞咽障碍的相关因素。

结论：心脏手术患者的气管插管时间、术前合并心律失常、NYHA心功能分级、Euroscore评分等都可能会影响心脏外科术后患者获得性吞咽障碍的发生，对于有些特征的高危患者，在术后饮水时医务人员应特别注意采取相应的措施，尽量减少获得性吞咽障碍相应并发症的发生。

心脏外科手术；吞咽障碍；病例对照研究；相关因素

Abstract

Objective:To explore the relevant factors of acquired swallowing disorders in adult patients after cardiac surgery.

Methods:A Jiatian water swallowing screening test was conducted for adult patients after cardiac surgery in our hospital from 2015-03 to 2015-09. There were 32 patients with acquired swallowing disorder defined as Case group and meanwhile 420 patients without swallowing disorder at the same word defined as Control group. Non-conditional Logistic regression analysis was applied to study the relevant factors for acquired swallowing disorders.

Results:The overall incidence of acquired swallowing disorders was 7.08%. Multi Logistic regression analysis presented that duration of endotracheal intubation （OR=1.060，P＜0.001），pre-operative arrhythmia （OR=2.780，P=0.019），NYHA grade （OR=1.789，P=0.033） and Euroscore （OR=1.216，P=0.040） were the relevant factors for the occurrence of acquired swallowing disorders in adult patients after cardiac surgery.

Conclusion:Medical professionals should pay special attention to patients with above mentioned risk features at post-operative drinking to reduce the complications of acquired swallowing disorders.

（Chinese Circulation Journal，2016，31:793.）

随着心脏外科技术的不断发展，高龄患者及心脏复杂手术增多，心脏外科术后气管插管时间普遍较长，临床上发现有拔管后饮水呛咳现象的发生，这部分患者可能发生了获得性吞咽障碍。获得性吞咽障碍是由于疾病治疗或其他医源性因素如气管插管等导致的吞咽障碍，它区别于病因不明的原发性吞咽障碍［1］。2009年，Barker等［2］研究显示，心脏外科术后延迟拔管患者吞咽障碍的发生率高达51%。2014年Skoretz等［3］研究发现不同插管时间的心脏手术患者拔管后吞咽障碍的发生率从5.6%～67.5%不等。心脏外科术后患者发生获得性吞咽障碍，可能会导致误吸从而引起吸入性肺炎，延迟经口进食从而导致胃肠功能恢复缓慢等［4-7］。这些可能会最终延长患者住院时间，增加医疗资源使用量［8-11］。本研究探讨心脏外科术后患者获得性吞咽障碍发生的相关因素，筛查出高危人群，为进一步的预防干预措施提供依据。

1　资料与方法

研究对象：将2015-03至2015-09在我院进行择期心脏外科手术的患者，根据以下纳入排除标准，最终纳入452例术前无吞咽障碍的患者。术后使用同样工具进行筛查，其中术后吞咽障碍阳性患者32例为病例组，阴性患者420例为对照组。纳入标准：（1）择期心脏外科手术并且术前洼田饮水试验筛查无吞咽障碍的患者；（2）年龄≥18周岁；（3）神志清楚，能理解和执行研究者的简单指令；（4）知情并同意参加此次研究者。排除标准：有声带功能障碍、口咽恶性肿瘤、颈部手术等可能影响吞咽功能的患者。

筛查方法：采用洼田饮水试验，筛查术前符合以上纳入排除标准的患者。洼田饮水试验由日本学者洼田俊夫1982年提出，是最经典的吞咽功能筛查试验，将吞咽功能分为5级，其评价标准如下：患者端坐喝30 ml温开水1级（优）能顺利地1次将水咽下；2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下；3级（中）能1次咽下，但有呛咳；4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下。术前患者端坐喝30 ml温水，若一口饮下而没有发生呛咳则纳入研究。术后拔管4 h后开始给患者喝水，按照以上标准评定患者吞咽功能的等级，3、4、5级者为吞咽障碍阳性患者，1、2级为阴性患者［12］。

研究方法：为病例对照研究。采用自行设计的心脏患者术后获得性吞咽障碍相关因素调查表，收集患者的一般资料、术前临床疾病特征、术中情况、术后返重症监护病房（ICU）的情况、并发症及住院时长等。

统计学方法：采用EpiData3.1进行数据录入，采用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析。正态计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，非正态计量资料用中位数、四分位数表示，组间比较采用非参数检验；计数资料用率（%）表示，组间比较卡方检验或秩和检验。对心脏术后患者获得性吞咽障碍发生的危险因素进行非条件Logistic回归分析。采用Logistic回归方程计算各因素对获得性吞咽障碍发生的比值比（OR）及95%可信区间（CI），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1获得性吞咽障碍发生率

本次研究共调查了460例心脏外科术后患者，收回有效问卷452份，其中心脏外科术后发生获得性吞咽障碍的患者32例，总体发生率为7.08%。32例吞咽障碍阳性患者中吞咽功能5级的15例，发生率为3.32%；4级的12例，发生率为2.65%；3级的5例，发生率为1.11%。

2.2两组一般临床资料比较（表1）

两组比较患者性别、年龄及慢性肺部疾病、慢性肾脏疾病、NYHA心功能分级、插管时间、留置胃管时间、住ICU时间、住院天数差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组其他临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3成人心脏外科术后患者获得性吞咽障碍危险因素的单因素分析（表2）

采用单因素Logistic回归分析显示，年龄（P=0.043）、性别（P=0.036）、慢性肺部疾病（P=0.045）、心外动脉病史（P=0.021）、不稳定性心绞痛（P=0.047）、陈旧性心肌梗死（P=0.001）、心律失常病史（P=0.047）、介入及手术史（P=0.033）、心功能（P=0.001）、欧洲心血管手术危险因素评分（Euroscore评分）（P=0.036）、中国心血管手术危险因素评分（Sinoscorce）评分（P=0.024）、气管插管型号（P=0.033）、气管插管时间（P=0.000）、留置胃管时间（P=0.000）等14个危险因素与心脏外科术后患者获得性吞咽障碍的发生有关。

表1　两组一般临床资料比较

表2　成人心脏外科术后患者获得性吞咽障碍危险因素的单因素分析（n =452）

2.4成人心脏外科术后患者获得性吞咽障碍相关因素的多因素分析（表3）

以是否吞咽障碍为因变量，以上单因素分析中统计学有意义的变量及单因素无意义临床上有意义的变量（如术中经食道超声心动图等）为自变量纳入多因素Logistic方程进行分析，得出气管插管时间（P＜0.001，OR=1.060）、术前合并心律失常（P=0.019，OR=2.780）、NYHA心功能分级（P=0.033，OR=1.789）、Euroscore评分（P=0.040，OR=1.216）。

表3　成人心脏外科术后患者获得性吞咽障碍相关因素的多因素分析（n=452）

3　讨论

心脏外科术后获得性吞咽障碍的发生原因与机制目前尚未完全明确。有研究显示，人工气道会影响喉部肌肉功能及整个吞咽的生理过程，从而引起获得性吞咽障碍的发生［13］。其发生机制是多方面的，可能与以下因素有关：（1）长期插管导致声门区解剖结构的改变、黏膜炎症反应等导致正常吞咽功能的破坏；（2）口咽喉部肌肉长期不活动导致其肌肉萎缩；（3）神经肌肉阻滞剂如麻醉药和镇静药等的使用导致生理性的气道保护反射迟钝等。

心脏外科术后获得性吞咽障碍的发生在国外已受到关注，2014年Skoretz等［3］研究发现不同插管时间的心脏手术患者拔管后吞咽障碍的发生率从5.6%～67.5%不等；2010年国外一项对插管后获得性吞咽障碍发生现状的系统综述显示，插管后获得性吞咽障碍的发生率在3%～62%不等［4］；Bordon等［14］研究表明，44%～83%的机械通气患者在拔管后存在吞咽障碍。本研究中心脏外科术后获得性吞咽障碍的发生率在7%左右，与以往研究的总体率较接近。但因为本研究选择样本为择期手术患者，急诊及重症患者没有纳入，插管时间平均少于24 h，不像国外以上研究专门选择延迟拔管的患者，所以其发生率并没有达到文献报道的发生率的上限。

国外研究分析出心脏外科术后获得性吞咽障碍的危险因素有：高龄、合并症（如合并脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心肌梗死、慢性心力衰竭、肾功能不全等）、手术种类、气管插管时间、气管切开、手术时进行经食道超声心动图、术后发生脑血管事件、术后感染等［15］。而本研究分析结果显示一致的危险因素有：气管插管时间、NYHA心功能分级、术前合并心律失常（尤其为心房颤动）等，这主要与患者术前状态影响患者的预后有关［16］。其他因素如合并脑血管病变、慢性心力衰竭等在本研究中并没有得到有统计学差异的结果，可能是本研究人群病情较轻，慢性心力衰竭等合并症几乎没有或较少。

本研究的局限性及建议：本研究只收集了一家心血管专科医院的临床资料，属于单中心研究，可能无法代表不同地区患者的临床特点；此外在研究对象选择方面，只选择了病房择期手术的患者，而漏掉了ICU、冠心病监护病房（CCU）、心力衰竭病房和急诊的一些急危重症患者，所以可能存在选择偏倚，所得的发生率可能较真实情况低。建议以后的研究加上这部分患者或专门选择这部分危重症患者进行调查，分析出这部分患者心脏术后获得性吞咽障碍的发生现状。在工具选择方面，本研究考虑调查者是护理人员，是对吞咽功能的初步筛查，所以选择操作简单的洼田饮水试验。如果条件允许的情况下，建议使用一些特殊的仪器设备如神经科比较常用的吞钡电视透视检查和纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查等吞咽功能评估的金标准进行进一步的诊断［17，18］。

本研究运用病例—对照的方法，用非条件Logistic回归模型通过分析因变量和自变量的相互关系，来探讨心脏外科术后患者获得性吞咽障碍的危险因素。高龄、女性及一些合并症、心功能、术前危险因素评分、气管插管型号及时间等都可能会影响心脏外科术后患者获得性吞咽障碍的发生，所以，建议医护人员在临床工作中，对于有些特征的高危患者心脏术后饮水时应特别注意，采取相应的吞咽功能训练和摄食管理措施，减少获得性吞咽障碍相应并发症的发生，使患者早日康复，减少患者的住院时间和医疗资源使用量。

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Relevant Factor Analysis for Acquired Swallowing Disorders in Adult Patients After Cardiac Surgery

HU Ke-jian，ZHOU Meng，LIANG Tao，WANG Qi，LIU Jia-lin，YU Meng，WEI Yan-yan，SHI Li.
Second Division of Adult Recovery，Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital，CAMS and PUMC，Beijing （100037），China
Corresponding Author: SHI Li，Email: stone610108@126.com

Cardiac surgery； Swallowing disorders； Case-control study； Relevant factors

2015-11-24）

（编辑：漆利萍）

100037 北京市，中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院成人术后第二恢复室（胡可鉴、王琪、刘加林、余萌、魏艳艳、石丽）；北京协和医学院护理学院（周萌、梁涛）

胡可鉴主管护师学士主要从事临床护理工作Email：hukejian1209@126.com通讯作者：石丽Email：stone610108@126.com*共同第一作者：周萌Email：zhoumengzhoulu@163.com

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A

1000-3614（2016）08-0793-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.016