合方应用中的中医哲学思维阐释

姜 璇，袁红霞，司国民△

(1．山东中医药大学基础医学院，济南 250355;2．天津中医药大学，天津 300073)

合方应用中的中医哲学思维阐释

姜 璇1，袁红霞2，司国民1△

(1．山东中医药大学基础医学院，济南 250355;2．天津中医药大学，天津 300073)

通过对合方应用之理法进行分析，并联系中医思维认为合方的辨证方式是方剂辨证，这一辨证体现出中医的直觉思维;合方而用可紧扣病机、全面兼顾病情、提高效率，这些优势充分体现出中医的整体思维、中和思维、变易思维与功用思维。合方正是在这些中医哲学思维的指导下应运而生，同时也是这些中医哲学思维在临床应用中的极好体现。

合方;中医哲学思维;方剂辨证

合方即根据临床治疗的需要，将2首或以上方剂相合为用。《伤寒杂病论》开合方之先河，使其在后世临床中得以广泛运用。但对于合方应用理法所体现出的中医哲学思维，几乎无人述及。

张其成在《中医哲学基础》［1］一书中将中医学思维方法概括为“直觉思维”“整体思维”“中和思维”“变易思维”“功用思维”等8类。合方正是在这些中医思维的指导下应运而生，同时也是这些中医思维在临床应用中的极好体现。

贾春华在《合方散论》［2］一文中说:“合方构成的特点不是重新筛选药物组方，而是将已有方剂相合……原有方剂的组成、功效、主治、方证、病机业已被界定。”即合方的应用是基于一种特殊的辨证方法即方剂辨证。

方剂辨证是“方证对应”思想指导下的辨证思维方法。笔者较认同朱邦贤对于方剂辨证的定义:以方剂的主治病症范畴及该方组方之“理法”为基础，通过对病人表现出来的主要病症(或病机)与“方证”相符与否的分析，选择合乎理法的方剂主治疾病的一种辨证施治方法［3］。关于方证对应，既有方剂主治证候与患者症状表现之间的直接对应，同时又包含方剂内蕴的理法与疾病的内在病机之间的间接对应。

1 直觉思维

直觉思维［1］指在思维过程中，摒弃一切分别妄想和外界干扰，集中所有的思维能力，在一切已知的思维材料和认知经验基础上，对事物的本质及其规律做出迅速识别、敏锐洞察、直接领悟的一种思维方法。

方剂辨证与其他辨证方法如八纲辨证、脏腑辨证等最大区别在于其他辨证都是先辨证后立法处方;方剂辨证则是先有一定数量的方剂，再根据某方的主治病症或组方理法来辨别患者的病症或病机是否与之相符而决定是否用某方，故较之于一般辨证来说，方剂辨证明显具有“逆向辨证”的思维特点。这种省略自己组方的辨治思维，无疑是一种跳跃性直觉思维的体现。虽看似坐享前人成果，但若非有丰富的方剂储备量、对方义的深刻理解及长期的临床积累，绝不能为之。刘渡舟在阐释“古今接轨论”时曾举一病案［4］:“余在临床治疗湿热伤肺之咳嗽，咳嗽频繁，痰多胸满，舌苔白腻，脉来濡缓，每用甘露消毒丹汤剂奏效。一日治一妇人，观舌切脉，属湿热之邪，然除咳嗽外，又有气喘咳逆倚息不得卧之证，三日来头不接枕，痰声噜噜，周身疲怠难支，脉浮濡，苔白厚而润，因思此证属湿咳，然肺失宣降，又见喘不得卧，则又独非甘露消毒丹所能治。据仲景方义，治喘当用麻黄，有寒配以干姜、桂枝;有热则配以生石膏辛寒之品。今为湿邪所伤，欲用麻黄治喘，配以何药为宜?思之，忽忆《金匮》之麻黄杏仁薏苡甘草汤散寒除湿、宣肺平喘，既切中湿咳病机，又无助湿生热之弊，于是在甘露消毒丹中加入麻黄3 g、杏仁10 g、薏仁12 g、炙草3 g，甫服一剂，当夜则喘定能卧，熟睡一宵，继以是方治疗，喘症大愈。”见“咳嗽频繁、痰多胸满、舌苔白腻、脉来濡缓”的湿咳症状而径用甘露消毒丹，是方与证的直接对应，类似于专方与专病的关系，似乎跳跃了“理法方药”的辨证过程，而带有触发性直觉思维的特征，显然是刘渡舟对该方方义的深刻理解和长期应用经验升华的结晶;而择用麻杏薏甘汤，是该方散寒除湿、宣肺平喘之理法与湿痰咳喘病机之间的对应，属方与证的间接对应，“思之，忽忆”明显带有“直觉思维”的特征，非学识丰富之人实难为之。

2 整体思维

整体思维［1］指在观察分析和研究处理问题时，注重事物本身固有的完整性和联系性，以普遍联系、相互制约的观点看待宇宙及万事万物的思维方式。

人体是一个有机整体，各脏腑器官、气血津液都是协调合作的，任何功能活动都建立在与其他功能活动相联系的基础上，故任何一方面的突变都会影响到大局的变化。当多脏腑相兼为病时，合方而用可兼顾诸脏、气血同调。如柴胡桂枝汤中，桂枝汤有理脾和胃之功，又有通阳活血之妙;小柴胡汤可疏利肝胆以助脾胃升降，又能理气解郁，故此方可谓肝脾兼顾、气血同治，体现了肝脾之间、气血之间的紧密关联;再如吴鞠通之承气类方宣白承气汤(麻杏石甘汤与承气汤合方)为“脏腑合治法”，导赤承气汤(导赤散与承气汤合方)为“二肠同治法”，牛黄承气汤(安宫牛黄丸与承气汤合方)为“两少阴合治法”，增液承气汤为“一府中气血合治法”，皆反映出脏腑、气血之间的整体联系性。李斯炽曾以四神丸、交泰丸、四君子汤合方治疗五更泻［5］:“李某，45岁，长期以来，天亮前即感腹部不适，须起床大便方觉舒，解出均系稀溏粪便兼不消化食物，且神疲乏力，气短懒言，腰腿酸软，心烦失眠，阳痿滑精;脉虚数而至数不齐，舌淡少苔，舌尖微红。其阳痿滑精、腰酸腿软、舌淡脉虚显系肾阳不足，肾火难温脾土则脾阳不振，故饮食不化、下注于肠而成五更泻;脾不输精、精不化气，故气短懒言、神疲乏力;且肾阳衰惫则不能启肾中真水上交于心，心阴失养则心火独亢，故心烦失眠、脉数不齐、舌尖微红。如此脾肾阳虚、心火独亢之重证，温肾补火、暖脾益气之余亦当交通心肾并兼折心火，单方而用显然势单力薄，故拟四神、交泰、四君子合方以治之。服5剂2周后病员来告，近十日天明前腹中已无不适，每日大便仅1次基本成形，阳痿滑精亦消失，睡眠改善，诸症若失，随访数月，情况稳定。”本案益火补土、泻南补北，心脾肾三脏同调，提示临床诸多慢性久病、疑难杂病往往多脏腑相互影响，此时合方可彰显其优势，分层扭转，协同增效。

疾病是正邪之间此消彼长的过程，有时既有正虚的一面，又有邪实之处，合方而用可两者兼顾。如竹叶石膏汤，既含白虎之意以清余热，又以麦门冬汤益气生津，恰合中医祛邪扶正的整体辨治观。若将合方之义推而广之，则又不仅局限于2首以上的方剂合用。任何一种对疾病有益的手段皆可相合为用，既包括中西医结合，也包括方药与针灸、膏摩、熨敷等相合，还包括情志方面的引导、愈后调理方法的告知、养生预防的宣传等诸方面，这无疑是中医顾全大局、整体思维的体现。

3 中和思维

中和思维［1］指在观察分析和研究问题时，注重事物发展过程中各种矛盾关系的和谐、平衡状态，不偏执、不过激的思维方法。《左传》中载有晏婴对于“和”的论述:“清浊、小大、短长、疾徐、哀乐、刚柔、迟速、高下、出入、周疏，以相济也”，揭示了“和”是事物内部对立要素相反相济、对立统一的平衡状态。

中医秉承中国古典哲学，可谓一门“执中致和”的医学。中和思维集中体现在中医的“和法”上。和法的纲领即《内经》所言:“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”“阴阳”可理解为寒热、虚实、燥湿、表里等一系列相互对立的要素。正如周学海《读医随笔》中言:“窃思凡用和解之法者，必其邪气之极杂者也。寒者、热者、燥者、湿者，结于一处而不得通，则宜开其结而解之;升者、降者、敛者、散者，积于一偏而不相洽，则宜平其积而和之。故方中往往寒热并用，燥湿并用，升降敛散并用，非杂乱而无法也，正法之至妙也。”此处所指乃较为广义之和法，实际上包括多种治法的组合使用，这种组合使治法的针对证由单一病机拓展到多种对立相反病机所致的病证。随后周学海明确提出和解剂多是合方:“和解之方，多是偶方、复方，即或间有奇方，亦方之大者也。何者?以其有相反而相用者也;相反者，寒与热也，燥与湿也，升与降也，敛与散也。”即合方的应用，常是针对这种融对立属性为一体的错综复杂的病机，或寒热混杂，或虚实并见，或气血同病，或升降乖乱，故多方齐用集数法于一身，或寒热并用，或攻补兼施，或气血同治，或升降同调，务必使人体内部的对立要素达到相反相济的平衡状态，故最能反映出调和阴阳、平治于权衡的思想。《广瘟疫论》中亦有类似论述:“凡属表里双解，温凉并用，苦辛分消，补泻兼施，平其复遗，调其气血等方，皆谓之和解法。和法者，双方并治，分解其兼症夹症之复方及调理复症之小方，缓方也。”伤寒大家俞长荣临证中常数方合用，如以真武汤、生脉散、甘麦大枣汤合方治心悸一案［6］:“曾某，女，44岁，心悸怔忡、胸闷、眩晕十余日，动则心悸加重，畏风，干咳，疲乏，腰酸，下肢颤抖，大便常秘，患者平素心悸时作，用镇静西药可缓解，此次再用无效，舌偏红，脉缓濡细或虚弦相间，偶见结脉。拟是阳虚于下、阴亏于上、营血不足，并真武汤、生脉散、甘麦大枣汤三方为一方，服两剂诸症显减，继以真武合甘麦大枣佐潜镇之品善后，5个月后随访未见再发。”本案以真武汤温下元，生脉散、甘麦大枣汤滋上焦，可谓上下兼顾、燥湿相宜、刚柔共济、阴阳同调以为和也。可见，合方常集通补、寒热、升降、润燥为一体，有对立统一、相反相成之妙趣，体现了中医“中和医学”的精髓。

4 变易思维

变易思维［1］指在观察分析和研究处理问题时，注重事物运动变化规律的思维方法。

中医学将生命、健康和疾病看做是永恒运动变化的过程，不仅重视疾病的传变转化，且重视治疗的应变而动。证变则方亦变，通过合方的形式，可将方剂调整成与此时病机高度契合的最佳匹配方，麻桂合剂便是范例。太阳病迁延日久，外邪已微，此时不宜麻黄汤峻汗伤正;而邪郁不得宣泄，又非桂枝汤解肌所能胜任，故二方合用小制其服，名麻黄桂枝各半汤，可谓此时病机的最佳匹配方;又有发汗后，表郁与余邪程度较麻桂各半汤证为轻者，此时进一步减方中药物剂量，桂枝汤2倍于麻黄汤，对于大汗后微邪不解的病机最为适宜;若邪郁日久，已有化热之势，则给予桂枝二越婢一汤，解表开郁兼清阳郁之热;若表寒与里热均较甚，表里俱实之证，又当以麻黄汤与越婢汤相合，组成发汗清里之峻剂大青龙汤。随着病机的动态演变，张仲景将二方合用各取其效，互用互制，务必使方与证高度契合。因此，合方而用可调整方剂功能，以满足疾病的动态演变，同时又可兼顾复杂病情、紧扣病机，反映了方剂运用时随“机”应变的灵活性，这就是中医变易思维的体现。

5 功用思维

功用思维［1］指在观察、分析和研究处理问题时，注重事物的功效、属性、效用，而不是形态、结构、组成;注重解决实际问题，而不侧重分析、验证物质机理的思维方法。

合方而用，即将已有的成方按病情的需要相合而用。能流传至今的方剂，往往历经临床考验，是疗效最为显著的，其理法之严谨、配伍之精当难以逾越，是方剂中之典范。方剂辨证可避免自组方的种种弊端，如见泄泻具有泻前腹痛、泻后痛减、发作与情绪相关的特点，则可径用痛泻要方，药仅4味，但对上证屡用屡效，若自行组方常难达到预期效果。直接利用古人的成果，相当于站在巨人的肩膀上，无疑是一种快捷、高效的方法。

中医的目的在于减轻病患的痛苦，故其落脚点必是临床。合方即是以方剂辨证为方法，注重于成方的功效，再依据病情的需要，灵活地将成方相合，使其发挥更大的临床功效，这无疑是中医功用思维的体现。

6 结语

合方是中医哲学思维的产物，同时也是中医哲学思维的体现。事实上，中医哲学思维渗透在中医理论与临床的点点滴滴中。正如张其成［1］所言:“中华民族丰富的哲学思想中独特的思维方法，不仅为中医理论奠定了思想基础，而且成功地为中医临床实践提供了方法学指导，同时决定了中医未来发展的基调。”

篇幅所囿，对于以上提及的5个中医哲学思维仅限于定义，未能完全展示其中精髓。谨以此文作引玉之砖，望以中医哲学思维解读更多的中医问题，或许会获得更宽广的视野和更加明了的答案;反之，透过某些中医现象审视中医哲学思维，则更易掌握中医学自身的规律和特色。

［1］张其成．中医哲学基础［M］．北京:中国中医药出版社，2004．

［2］贾春华．合方散论［J］．辽宁中医杂志，2003，8:627-628．

［3］朱邦贤．方剂辨证与方证规范化之我见［J］．上海中医药杂志，1997，11:2-5．

［4］刘渡舟，刘条华．古今接轨论［J］．北京中医药大学学报，1995，3:8-10．

［5］李斯炽．李斯炽医案(第二集)［M］．成都:四川科技出版社，1983:8-19．

［6］俞长荣．《伤寒论》方临证应用［J］．新中医，1985，5:8-11．

Application of Chinese Formula Combos and Philosophical Thinking of TCM

JIANG Xuan1，YUAN Hong-xia2，SI Guo-min1△
(1．Basic Medicine College，Shandong University of TCM，Jinan 250355，China; 2．Tianjin University of TCM，Tianjin 300073，China)

Application of Chinese formula combos follows the principle of parallelism between prescription and syndrome，which embodies the TCM philosophic thinking of image-numerology and intuition．The close correspondence between Chinese formula and syndrome determines the necessity of formula combos since one patients may develop several syndromes．Better therapeutic effect of Chinese formula combos manifests the TCM philosophic thinking of holism，harmonization，variation and practicability．The theory of Chinese formula combos is a product as well as the embodiment of of TCM philosophic thinking．

Chinese formula combos;Philosophical Thinking of TCM;Parallelism between prescription and syndrome

R222．15

A

1006-3250(2016)01-0082-03

2015-03-17

姜 璇(1988-)，女，山东德州人，在读博士，从事中医药的临床与研究。

△通讯作者:司国民，Tel:13075311802，E-mail:j1317747989 @163．com。