“肝肾同源”理论在慢性乙型病毒性肝炎发病机制中的应用分析*

杨 婉，王兆林，王盖昊，于晓辉△

(1.兰州军区兰州总医院，兰州 730050;2.兰州大学第二临床医学院，兰州 730050)

“肝肾同源”理论在慢性乙型病毒性肝炎发病机制中的应用分析*

杨 婉1，王兆林2，王盖昊2，于晓辉1△

(1.兰州军区兰州总医院，兰州 730050;2.兰州大学第二临床医学院，兰州 730050)

慢性乙型病毒性肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)病程迁延难愈，可并发肾小球肾炎、肝肾综合征及肝性脊髓病，是肝病领域的难题。“肝肾同源”是指肝肾两脏虽然在结构、功能上有差异，但却在中医生理中有相同的起源和密切的联系。应用“肝肾同源”理论，可以从疫毒和免疫功能紊乱角度分析CHB的发病机制，并通过临床表现及症状判断CHB的病情程度及预后，也为CHB的并发症提供了中医理论依据。因此应用“肝肾同源”理论分析CHB，可以指导现代医学与中医理论相结合，为临床及基础研究提供新思路。

“肝肾同源”;慢性乙型病毒性肝炎

乙型病毒性肝炎具有广泛传染性，在世界范围内流行［1］。全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的CHB、肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌。因HBV复制的模板cccDNA长期且稳定的存在于肝细胞内，致使CHB难以根治［2］。而运用中医“肝肾同源”理论从新的视角来审视CHB，可为科研及临床提供新思路。

1 “肝肾同源”理论内涵

“肝肾同源”源于《黄帝内经》(以下简称《内经》)。《素问·五运行大论》说:“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”，用五行理论作为肝肾两脏的桥梁将二者联系起来。

“肝肾同源”是指肝肾两脏虽然在结构、功能上有差异，但却在中医生理中有相同的起源和密切的联系。中医认为肝在五行属木，具有木的条达、伸展、舒畅之性能，发挥着藏血、疏泄、生发等生物学效应。肝体阴而用阳，喜升喜动是肝的基本特性，而肾在五行属水，肾藏精，主骨生髓，精髓化生肝血，肾是通过髓生养肝。在先天肝肾共同起源于生殖之精，在后天肝肾共同受肾所藏的先后天之精充养。因此，“肝肾同源”理论主要表现在精血同源、阴阳互补、同济相火及藏泻互用之中［3］。

2“肝肾同源”阐释CHB的发病机制

CHB发生的始动因素是感染HBV，而其发病特点与清·吴又可在《瘟疫论》中提出的“杂气”病相似。《内经》中有“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”之论，而肾为先天之本，为人体提供元气与正气。CHB又与中医温病有交叉的范畴在温病学说中体现了“肝肾同源”理论。吴鞠通认为温病后期，病邪深入下焦多伤肝肾之阴。如《温病条辨》中提到:“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足……乙癸同源也。”据此可以认为，HBV发病机理为“肾虚疫毒内伏肝血”，致使HBV感染。

乙肝发病机制是感染HBV后引起机体对病毒抗原的免疫应答。HBV感染时，肝细胞对核壳和复制酶抗原的细胞免疫应答过程中损害了肝细胞，致使Th1与Th2细胞的平衡失调［4］，Th1调节细胞免疫，Th2调节体液免疫。而中医认为，免疫功能低下的患者大多与肾虚有关［5］，肾虚则Th2占优势，抑制细胞免疫功能，体液免疫功能亢进，肝细胞清除病毒的免疫作用减弱，因此“肝肾同源”理论可体现CHB的发病机制。

3“肝肾同源”在CHB临床表现中的体现

CHB患者呈现肝病面容，常伴有低蛋白血症、贫血、肾小球肾炎，停经闭经、男性乳房发育等内分泌紊乱表现。

肝病面容是指脸色发黑、无光泽及弹性，是因肝功能低下引起内分泌紊乱导致的色素沉着，而中医望诊常将五色分为肝青、肺白、心赤、脾黄、肾黑。华佗在《中藏经·阴阳痞格论》中认为:“阴走于下则冰肾肝，生其厥也，其色青黑”，而肝肾在五行中的主色分别为青色和黑色，正如《素问·五脏生成》所说:“青当肝，青如草兹者死，黑当肾，黑如火台者死。”所以，CHB的肝病面容是肝肾之本色，当脏腑之本色反映于面部时，预示着病情深重和预后差。

生殖系统功能退化和紊乱是因肝功能降低致使肝脏灭活雌激素的能力下降，而联系“肝肾同源”，则可认为肝与肾在生理功能上相互联系，肾藏精为人体之先天，肝藏血为女子之先天，二者共司男女生殖功能，HBV干扰肝肾两脏的生殖功能，因此出现月经紊乱、男性乳房发育等临床表现。

肝脏是合成蛋白的主要场所，当肝功能受损时，肝脏合成蛋白的能力不足，血浆蛋白含量降低，出现低蛋白血症。临床研究发现［6］，肝炎肝硬化低蛋白血症患者的中医症状体征有脏腑气血精微的虚损特点，常见不同程度的肝肾精血受损表现，“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，肝阴亏虚，气滞血瘀，子病及母，阻滞于肾，影响肾之封藏功能，不能固摄精微。

CHB患者出现的贫血、出血(衄血)、血小板减少、凝血酶原活动度下降等症状，一方面是因为肝细胞受损，肝脏合成白蛋白的能力不足，另一方面因肾脏分泌的促红细胞生成素减少。正如《张氏医通》认为:“气不耗，归经于肾而为精;精不泄，归精于肝而化清血”，即肝血为肾精所化生，厥阴必待少阴之精足方能血充气畅［7］。由此可见，血的生成经水谷化生后必须由肝肾两脏参与，印证了肝肾经脉相通、精血相生之理。

4“肝肾同源”在CHB并发症中的分析应用

4.1 CHB并发肾小球肾炎

乙肝相关性肾小球肾炎是指由HBV直接或间接诱发肾小球肾炎，而乙肝相关性肾炎的发生率占HBsAg阳性者的23%～65%［8］，其发病机制尚不清楚，可能与HBV抗原抗体复合物沉积于肾小球引起免疫损伤、乙型肝炎病毒感染导致自身免疫有关［9］。乙型肝炎相关性肾小球肾炎临床表现为蛋白尿，常伴镜下血尿。中医认为HBV属湿热疫毒之邪，郁滞肝胆，湿热下注，壅滞肾脉，湿热致瘀，封藏失固，湿热羁留，肾失开阖，湿热伤肾，阴亏阳损［10］。卢秉久［11］提出本病病理“沉积的免疫复合物”与“血瘀”密切相关，强调气滞血瘀、日久血行不畅、久病入络、瘀血阻滞于肾，影响肾之封藏功能，不能固摄精微物质，从而出现蛋白尿和血尿。

目前，现代医学对乙肝相关性肾炎的治疗主要是采用免疫抑制、抗病毒和对症治疗，仍缺乏低毒高效的药物，但是免疫抑制剂可能促进乙肝病毒复制，且加重肝脏病变。与之相比，抗病毒药物或有一定肾毒性，因此在“肝肾同源”理论指导下运用肝肾同补或同清、活血化瘀，在临床中取得了可喜的疗效［12］。

4.2 CHB并发肝肾综合征

肝肾综合征是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害。发病机制主要是全身血流动力学的改变，表现为内脏血管扩张，心输出量相对不足和有效血容量不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统被进一步激活，最终导致肾皮质血管强烈收缩、肾小球率过滤下降，临床表现为自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酐升高，稀释性低钠血症和低尿钠。肝血窦内压力升高可通过肝肾反射导致肾血管收缩，因而也引起肾小球滤过率下降［13］。

对于感染HBV后并发的肝肾综合征，属于中医“鼓胀”“关格”等范畴，患者感染乙肝之湿热疫毒，湿热久羁，中焦脾胃失其升清降浊之功能，日久影响及肾，肾之通调水道功能受损，导致阴阳失衡，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统平衡被打破，故见患者颜面、四肢水肿，少尿或无尿。正如《医门法律》所阐述的:“肾者，胃之关也，肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消，肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通为肿。”

4.3 CHB并发肝性脊髓病

肝性脊髓病是CHB发展到晚期因广泛的门体静脉侧支循环或门体静脉分流术后出现的以脊髓病变为主要症状的综合征。早期以锥体束损伤为主要表现，双下肢无力，肌张力增高，肌腱反射亢进，继而出现以脊髓侧索脱髓鞘为病理基础的痉挛性截瘫。西医认为，肝性脊髓病的发病机制与肝性脑病类似，都是因肝脏代谢和解毒能力下降、过量毒性物质不经肝脏的解毒而直接到达大脑和脊髓，损伤轴突、神经元细胞及髓磷脂，导致轴突变性和髓鞘脱失［14］。

脊髓的解剖位置与督脉循行路线相关，而督脉为原气所发，能温煦脏腑、督脉由上而下，与太阳经相通而络肾，因此叶天士有“八脉隶于肝肾”之说。肾为命门之所在，内藏元阳，为全身脏器动力之源，且元阳要借助于任督之脉通行而布达全身。由此可见，督脉的物质基础是肾所藏之精，其能量产生是靠肾精所化生［15］。因此，督脉与肾在生理病理上密切相关，而肝性脊髓病借督脉与肾联系，正是“肝肾同源”理论的体现。

总而言之，“肝肾同源”理论贯穿于CHB的发病机制、临床表现及并发症中，为现代临床探索CHB的发病及治疗提供了思路与方法，拓展了临床医生的诊疗思路，为基础研究开辟了新方向。笔者认为，从“肝肾同源”角度分析CHB值得深入探讨，依现代医学对疾病微观的认识和传统中医理论对CHB进行深入研究，将会发现对CHB更有效的治疗方法。

［1］胡晓丽，赵宏伟，吴晓岩.乙型肝炎病毒感染的流行现状［J］.临床肝胆病杂志，2012，28(6):413-416.

［2］BOWDEN S，LOCARNINI S，CHANG TT，et al.Covalently closed-circular hepatitis B virus DNA reduction with entecavir or lamivudine［J］.World J Gastroenterol，2015，21(15):4644-4651.

［3］车志英，崔丽霞，王国斌.从现代医学角度谈“乙癸同源”的科学性［J］.中医研究，2007，11(20):13-14.

［4］KAMIZONO S，OHYA H，HIGUCHI S，et al.Three familial cases of drug resistant Mycoplasma pneumoniae infection［J］.Eur J Pediatr，2010，69(6):721-726.

［5］刘建平，林辉.中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价［J］.中国循证医学，2001，1(1):16-24.

［6］史文丽，张弢，孙永强.肝炎肝硬化低蛋白血症的中医证候特点及疗效分析［J］.北京中医药大学学报:中医临床版，2009，16(6):7-10.

［7］王融冰.肝肾同源新证［J］.中医杂志，1996，37(1):58-59.

［8］朱慧，周建华.乙型肝炎病毒相关性肾炎临床诊断的探讨［J］.实用儿科临床杂志，2005，20(3):241-242.

［9］CACOUB P，SAADOUN D，BOURLI RE M，et al.Hepatitis B virus genotypes and extrahepatic manifestation［J］.J Hepatol， 2005，43(5):764-70.

［10］常克，吕斌，钟柏松，等.乙肝病毒相关性肾炎湿热证的病机传变及证治探讨［J］.新中医，2001(6):218.

［11］荀蕾，马强，卢秉久.卢秉久教授治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎蛋白尿的经验介绍［J］.新中医，2009，41(2):214-217.

［12］兰晓东，齐麟，刘大伟.中医“肝肾同源”理论在肝病治疗中的应用分析［J］.亚太传统医药，2013，9(7):114-115.

［13］贾继东.肝肾综合征的发病机制［J］.中华肝脏病杂志，2003，11(10):626

［14］MENDOZA G，MARTIi-FABREGAS J，KULISEVSKY J，et al.Hepatic myelopathy:a rare complication of portacaval shunt［J］.Eur Neurol，1994，34:209-212.

［15］王殿华，陈金亮.关于构建肾督、络脉理论假说论治脊髓病的思考［J］.中医杂志，2011，52(16):1366-1369.

R512.32

A

1006-3250(2016)11-1499-02

2016-03-22

军区医药卫生面上项目资助(CLZ14JB01)

杨 婉(1989-)，女(回族)，在读硕士，从事病毒性肝炎的中西医结合研究。

△通讯作者:于晓辉(1966-)，女，副主任医师，博士后，硕士研究生导师，从事乙肝及肝癌的临床和基础研究，E-mail: yuxiaohui528@126.com。