徒康宛,汤 勤,朱银芳,严志涵
(江苏省无锡市第五人民医院,江苏无锡 214005)
乙肝后肝硬化内毒素血症的中医辨治探析*
徒康宛,汤 勤△,朱银芳,严志涵
(江苏省无锡市第五人民医院,江苏无锡 214005)
中医认为乙肝后肝硬化内毒素血症的病因病机主要是热毒内蕴、瘀血内阻、气阴两伤,其基本病理特点是毒、瘀、虚。祛邪扶正为本病的基本大法,祛邪以清热解毒、活血化瘀、通腑泄热、利水祛湿等为主,扶正以健脾益气、养阴增液等为主。因此,我们以清营泻热、凉血解毒、益气养阴为总的治疗大法,结合温病卫气营血理论,运用清营汤加减治疗,在改善患者临床症状的同时亦可防止其他肝硬化并发症的出现,为中西医结合治疗本病提供思路。
乙肝后肝硬化;内毒素血症;辨证论治;清营汤
肝硬化是我国最常见的疾病之一,由乙肝病毒感染引起的肝硬化是最主要的一种类型,而在肝硬化中晚期,内毒素血症是最常见的并发症之一,对肝硬化患者的预后有重要影响。内毒素血症是由于革兰阴性菌及其他微生物死亡或处于高速增殖期时释放内毒素进入体循环而造成的,是引起和加重肝硬化各种并发症如腹水、感染、消化道出血等的重要因素。临床流行病学研究表明,肝硬化代失代偿期并发内毒素血症的几率是59.5%~75.9%,其死亡率高达50%[1]。因此内毒素血症的控制与否对肝硬化患者预后有重要影响,积极探讨肝硬化内毒素血症的中西医结合治疗具有重要意义。
门静脉高压是肝硬化患者重要并发症之一,当出现门静脉高压时,肠道黏膜通透性增加,伴局部充血水肿使肠道对内毒素吸收增多,肠道菌群紊乱,微生态环境破坏,进一步促使肠道内毒素吸收增多,是并发内毒素血症的重要机制。内毒素对机体的危害主要表现在:内毒素直接导致肝细胞坏死,肝脏微循环障碍出现肝内胆汁瘀积,进一步加重肝组织缺血,门脉压力进一步升高,同时也活化肝内枯否细胞,产生大量炎症细胞因子[2],加重肝功能障碍,这必然导致肝脏解毒、生物转化、胆汁代谢等功能异常[3]。
对内毒素血症的治疗目前仍强调早期干预及内科综合治疗。西医治疗以减少肠道内毒素的产生和吸收为主,有通便、稳定肠黏膜等方法,且直接拮抗或中和内毒素;另外可采用微生态制剂如乳果糖改变肠道酸碱度,增加肠道局部免疫力,以降低内毒素血症的发生率。但目前的多种治疗方案多处于实验研究阶段,广泛应用于临床还需进一步研究。同时还需要认识到各种细胞因子如TNF-α、IL-1、NO等对机体保护作用的一面,及对内毒素的拮抗及各种细胞因子的影响作用,二者需要达到一定的平衡状态[4]。如陆付耳等[5]提出采用抗体或受体拈抗剂来阻断这些介质,在减轻组织炎性损伤的同时,也削弱了机体的免疫力,这样更易导致各种机会性感染的出现,不利于病情控制。基于以上理论,采用中医辨证扶正与祛邪相结合的原则,符合肝硬化内毒素血症患者的病机特点,既提高了机体的免疫功能和清除内毒素的能力,又对抗性地干预了内毒素及其诱发的炎症介质,使机体内环境达到平衡状态。
2.1 病因病机认识
肝硬化属于中医学“肝积”“鼓胀”等范畴,其基本特点为本虚标实。本虚是指肝、脾、肾三脏功能受损,实邪是以气滞、水饮、瘀血等为主。肝硬化内毒素血症形成的病因病机主要为热毒内蕴、瘀血内阻,后期以气阴两伤为主。胡振斌等[6]通过临床统计表明,肝硬化中医辨证分型中湿热蕴结、气滞血瘀组内毒素水平明显高于其他证型,为肝硬化内毒素血症的病机病理特点提供了客观依据。
2.2 治疗乙肝后肝硬化内毒素血症的基本法则
对于引起内毒素血症的各种类型肝病,如肝硬化、肝衰竭等因存在同样的致病因素,故其致病过程有相通之处,中医对肝硬化内毒素血症的治疗重视辨证论治,尤其是运用温病学卫气营血理论进行辨证,因卫气营血各阶段均存在内毒素所致的热毒证,瘀血和正气损伤贯穿始终[7],故祛邪治标、扶正治本二者有机联合应用才能发挥最大疗效。通过整理近年来中医药对肝硬化内毒素血症的研究,总体来说,治疗采取祛邪、扶正相结合的原则,祛邪多以清热解毒、活血化瘀、通腑泻热、利水祛湿等为主,扶正多以健脾益气、养阴增液等为主。因此,笔者提出清营泄热、凉血解毒、益气养阴为治疗乙肝后肝硬化内毒素血症的基本方法,具体体现在以下几方面。
首先,乙肝后肝硬化发展过程中乙型肝炎病毒、内毒素为重要的致病因素。乙肝病毒是引起肝病发作的始动因素,并通过造成内毒(如瘀血、湿热等病理产物)产生对肝体的损害,使得机体易感外毒而加重病情;其次,中医认为乙型肝炎病毒具有疫疠毒邪之性,性热秽浊最易导致肝体疏泄不通形成血瘀,且热毒灼伤津液又加重血瘀。同时肝病克脾,使脾病因气血生化无源,造成血虚、毒、瘀、虚相互胶结而加重病情。中医认为肝本阳常有余、阴常不足,特别是在感受热毒之邪复加瘀血内阻造成肝阴受损。另一方面肝体自病波及它脏,造成整个机体阴亏的一面。如肝体本受肾水的滋养,若肝阴已虚常常过度汲取肾水,久则出现肝肾阴虚。肝肾同源,水不涵木则肝木愈枯;肝病最易传脾,致脾的运化水谷津液功能失常,不但造成血虚血少等,还易致水液失其常道而致水湿凝聚发为水臌等。
同时相关实验研究表明,清热解毒、活血化瘀药物在内毒素治疗方面应用最为广泛,其对内毒素的作用主要表现在两方面,一是对内毒素的直接降解作用一是通过调节机体免疫而起到清除内毒素的作用,而后者起到更关键的作用。如李雪苓[8]将热毒清口服液(由蚤休、连翘、射干、黄芩、大青叶、板蓝根组成)应用于内毒素性发热家兔,发现其能改善家兔症状与体征,在抗炎、清热的同时也可以清除内毒素,调控细胞因子网络可能是其主要机理之一。但需要指出的是,关于内毒素的研究主要侧重点在对患者临床症状的改善及实验室指标变化的监测,故缺乏运用现代科学来阐述中医药抗内毒素机理。
患者黄某,男,56岁,因“反复乏力腹胀3个月”就诊,既往有乙肝后肝硬化病史,诉3个月来反复出现腹胀腹痛、腹水反复出现消退困难,曾反复使用头孢三代及喹诺酮类等抗生素抗感染治疗。此次病情再次加重,查腹水、外周血内毒素水平分别为1.23EU/mL、1.55EU/mL均明显升高。现患者自觉全身乏力,食欲差,口干欲饮,腹胀腹痛,午后及夜间有低热,大便偏干燥,舌红少津苔少,脉沉细。给予清营泄热、凉血解毒、益气养阴为主要治法,以加减清营汤为主方:水牛角30 g,生地黄15 g,玄参10 g,麦冬10 g,赤芍30 g,黄连3g,金银花10 g,熟大黄10 g,水煎服每日1剂。前后服用约45剂,期间稍作加减,经治疗患者尿量增加、腹水消退、腹胀腹痛低热等症状逐步控制,治疗3周后复查内毒素水平已恢复正常,随访半年余未再复发。
按:该患者处于乙肝后肝硬化失代偿期,反复出现顽固性腹水及腹腔感染,经用多种抗生素治疗仍不能控制病情。临床实践表明,顽固性腹水消退困难多与潜在的自发性细菌性腹膜炎相关,控制感染则可控制腹水。本例患者内毒素血症诊断明确,结合其临床症状出现一派热入营血分、耗气伤阴的表现,辨证属热毒内蕴、气阴两虚证,辨证与辨病相结合用药取得满意疗效。
综上所述,探讨肝硬化并发内毒素血症的治疗是极具临床意义的研究课题。现代医学对本病的治疗已从传统的抗感染、调节肠道菌群、通便等治疗转向拮抗内毒素的触发作用,抑制激活的炎症细胞,多水平阻断过度释放的炎症介质研究,但目前仍以实验室研究为主,广泛应用于临床需要一定时间。而中医运用清营泄热、凉血解毒、益气养阴等治法祛邪与扶正并施,标本虚实兼顾,同时注重个体化的辨证论治,尤其是温病卫气营血理论的辨证应用及其经典名方,如清营汤、犀角地黄汤等加减运用取得一定疗效,凸显出中医治疗本病的优势,但仍需临床进一步观察评价其远期疗效。
[1]Jirillo E,Caccavo D,Magrone T,et al.The role of the liver in the response toLPS:experimentaland clinicalfindings[J].Endotoxin Res,2002,8(5):319-327.
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[3]Jirillo E,Caccavo D,Magrone T,et al.The role of the liver in the response to LPS:experimentaland clinicalfindings[J].Endotoxin Res,2002,8(5):319-327.
[4]林冠凯,朱垚,费建平.肝硬化内毒素血症辨证论治探要[J].实用中医内科杂志,2008,22(9):76-78.
[5]陆付耳,李鸡真.论内毒素血症的治疗对策[J].中国危重病急救医学,2000,12(10):579-580.
[6]胡振斌,吕建林,邱华,等.肝硬化中医辨证分型与血浆内毒素水平的相关性研究[J].辽宁中医杂志,2012,39(1):92-93.
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R512.6+2
A
1006-3250(2016) 09-1268-02
2016-03-22
江苏省无锡市卫生局科研项目(青年项目)(Q201310)
徒康宛(1983-),男,陕西富平人,主治医师,医学硕士,从事各种肝病的中西医结合临床与研究。
△通讯作者:汤 勤(1978-),女,江苏扬州人,主治医师,医学本科,从事各种肝病的中西医结合临床与研究,Tel:0510-80219555-2522,E-mail:snakelazy@sina.com。