理筋正骨手法治疗颈源性枕大神经痛的临床观察

何志钢，张振宇，司江涛

(1．北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心，北京 100025;2．中国中医科学院望京医院，北京 100102)

理筋正骨手法治疗颈源性枕大神经痛的临床观察

何志钢1，张振宇2△，司江涛2

(1．北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心，北京 100025;2．中国中医科学院望京医院，北京 100102)

目的:观察理筋正骨手法治疗颈源性枕大神经痛的有效性。方法:对60例颈源性枕大神经痛患者随机分组，分别采用理筋正骨手法和口服卡马西平治疗，观察2组治疗前后VAS评分变化情况。结果:治疗组治疗2周后愈显率86.7%，对照组治疗2周后愈显率43.3%。结论:理筋正骨手法治疗颈源性枕大神经痛临床疗效优于卡马西平。

理筋手法;正骨手法;颈源性;枕大神经痛;疗效观察

枕大神经痛是临床常见病，主要表现为枕大神经分布区的疼痛，与枕大神经的卡压、牵拉、炎症刺激有关［1-2］，其确切病因不明，可能与枕大神经走形过程的颈部刺激有关［3-4］，随着伏案工作常态化，其发病率逐年升高。笔者分别用手法和药物治疗60例该病患者，观察和对比其疗效，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2014年9月至2016年2月望京医院特色诊疗科和北京市朝阳区八里庄第二社区按摩科收治的60例颈源性枕大神经痛患者。治疗组30例，男11例，女19例;年龄23～60岁;病程1 d～5年;单侧头痛25例，双侧5例。对照组30例，男12例，女18例;年龄25～63岁;病程3 d～6年;单侧头痛23例，双侧7例。2组一般资料(男女比例、年龄、病程等)比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《头面部疼痛治疗学》［5］枕大神经痛诊断标准:间歇性或持续性的枕大神经分布区疼痛;一侧或双侧颈部活动时加重，可伴弹响;枕大神经出口处(风池穴)有压痛伴放射痛;枕大神经分布区感觉异常。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准:年龄23～63岁;符合上述诊断标准;签署知情同意书。排除标准:非颈源性引起的枕大神经痛，如高血压、颅内血管畸形患者;颈椎结核、转移癌及其他恶性病变患者;合并有心、肝、肾等严重原发性疾病及精神病患者;治疗前2周内采取干预治疗患者;局部皮肤溃烂有出血倾向者。

2 方法

2.1 治疗组

手法隔日1次，每周3次，疗程共2周，期间治愈者不再进行治疗。

2.2 治疗方法

理筋手法:患者端直坐于治疗椅上，术者行基本放松手法放松颈肩部肌肉5 min，使患者紧张的肌肉得到放松;拇指点按揉颈部三线，即颈椎横突后结节连线、上段斜方肌外缘线、颈椎棘突旁线各3 min，使斜方肌、颈夹肌、头夹肌充分放松;掌根松项上线各肌肉附着点3 min，松解枕大神经皮下段走行处;拇指按揉风池穴、天柱穴及阿是穴，施力由轻到重以患者可接受为度，每穴1～3 min;五指轻扣头皮3 min，拿捏颈部3 min，理筋结束。正骨手法:以左侧枕大神经痛为例患者端坐，双手自然下垂，嘱患者前屈颈部至最大程度;在颈部屈曲基础上向左侧旋转颈部至最大角度，让颈部小关节呈绞锁状态;术者用左上肢环抱患者下颌，将患者头部与术者胸壁固定，无相对移动，右手虎口锁定枕后部;术者向上竖直牵引至最大程度后给予一个短促力，可听到关节弹响声，手法结束。

2.3 对照组

口服卡马西平0.1 g，每日3次，疗程2周。

2.4 疗效标准

治疗前后疼痛指标用VAS评分。疗效评定方法:疗效百分数=［(治疗前VAS评分－治疗后VAS评分)÷治疗前VAS评分］×100%。痊愈:90% ～100%;显效:55%～89%;有效:20%～54%;无效: 20%以下。

2.5 统计学方法

采取SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效比较

表1显示，治疗组治疗2周后VAS评分痊愈12例，显效14例，有效3例，无效1例，愈显率86.7%;对照组治疗2周后痊愈5例，显效8例，有效9例，无效8例，愈显率43.3%，2组患者治疗前后VAS评分比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

表1 2组患者治疗后临床疗效比较［例(%)］

3.2 结果分析

2组数据经统计分析后显示，治疗组愈显率是对照组的2倍，说明该手法临床治疗效果更佳。

4 讨论

中医学认为枕大神经痛属于“枕后痛”范畴，病位在太阳少阳两经，病因多为风寒外袭、邪客两经、循经上犯，风池穴是治疗头项强痛的要穴。现代医学认为，枕大神经由第2颈神经后支发出，是惟一一个后支粗于前支的脊神经［6］，由颈神经后支发出后在肌肉筋膜走形中活动度较大，在皮下走行过程中活动度较小，活动度大小的差异在颈部活动时容易扭曲造成卡压［7］，刺激枕大神经引起疼痛，因此治疗的关键在于解除各种原因对枕大神经造成的压迫。Ducic［8］等研究发现，对枕大神经和枕动脉伴行部位的松解可以在一定程度上缓解枕大神经痛。由颈椎导致的枕大神经痛的原因可能有颈椎压缩骨折、颈椎肿瘤、Chiari畸形、寰枢椎侧块关节骨关节炎、颈椎硬脊膜炎、寰枢椎关节紊乱等［9］。

枕大神经痛的治疗方法主要有非手术疗法和手术疗法［10］。Cohen［11］等的1项多中心、随机双盲研究发现，射频脉冲治疗枕大神经痛的疗效要优于激素注射。Kastler［12］等在CT引导下对枕大神经进行浸润麻醉，临床成功率86%，而且最具临床效果的注射部位在枕大神经发出后的第一个弯曲处，也是风池穴的位置。Kim［13］等将冷冻消融术应用于枕大神经痛患者，并对患者进行治疗和安全性评估，38例患者在进行冷冻消融术前进行局部麻醉治疗，疗效至少在75%以上，有3例不良反应，2例术后神经炎，1例术后局部血肿。Dach［14］等研究发现，神经阻滞在枕大神经痛的诊断和治疗上具有重要意义，尤其是颈椎源性的继发性头痛。Hamer［15］等对40例颈源性枕大神经痛患者的颈2背神经节进行射频消融，随访半年到1年，观察疼痛缓解的持续时间和程度，其中35%的患者疼痛完全缓解，70%的患者疼痛缓解80%以上，至少50%的患者在术后5到6个月疼痛缓解明显。柳小林［16］等对112例颈源性枕大神经痛患者进行颈2定点旋转复位手法治疗，总有效率83.9%，对首次发作治愈率94.7%，反复发作治愈率72.7%。潘长青［17］等分别用针刀和卡马西平治疗104例枕大神经痛患者，针刀组有效率94.2%。单军标［18］等通过对12例枕大神经痛患者枕大神经卡压部位进行准确定点封闭，总有效率91.5%，症状完全消失41.5%。如采用非手术疗法长期治疗效果不理想，且症状没有明显改善，严重影响生活质量的可以考虑手术治疗，对枕大神经卡压处进行解压并游离该神经。

中医手法治疗疾病的目的在于筋柔骨正，一方面通过理筋法使枕大神经走行部位的肌肉筋膜得到放松舒展，恢复其走形过程的活动度，同时可以加快局部组织血液循环，促进炎症吸收，从而使“筋出槽”得到归位，软组织顺应性得到恢复;另一方面正骨手法可调节颈枕部生物力学平衡，松解由于“骨错缝”对枕大神经的牵拉和扭转，二者刚柔相济从而达到筋骨并重的治疗效果。

综上所述，理筋正骨手法治疗颈源性枕大神经痛愈显率达86.7%，治疗过程中能加快颈部及后枕部的血液循环，松解枕大神经，但在治疗过程中不应刻意追求颈部弹响，以免发生不良事件。理筋正骨手法是一项简便有效的中医特色疗法，值得临床推广。

［1］王伟治．神经病学［M］．4版．北京:人民卫生出版社，2002: 142-147．

［2］Steven B．Silverman．Cervicogenic headache:Interventional，anesthetic，and ablative treatment［J］．Current Pain and Headache Reports，2002，6(4):380-14．

［3］冯幼启，粟秀初，王龙一，等．枕大神经炎性头痛56例分析［J］．人民军医，1984，12(1):49-51．

［4］吕红斌，王嘉芙，范振华．颈性头痛的发病因素和治疗现状［J］．国外医学·物理医学与健康学分册，2000，20(2):49-51．

［5］王保国．头面部疼痛治疗学［M］．北京，人民军医出版社，2004:282．

［6］金绍岐．实用外科解剖学［M］．西安:陕西科学技术出版社，1987:54．

［7］雷涛，徐达传，崔林．枕大神经痛的解剖学基础［J］．中国临床解剖学杂志，2003，6:578-579．

［8］Ducic I，Felder JM，et al．Occipital artery vasculitis not identified as a mechanism of occipital neuralgia-related chronic migraine headaches［J］．Plast Reconstr Surg，2011，128(4):908-912．

［9］Cesmebasi A，Muhleman MA，et al．Occipital neuralgia:anatomic considerations［J］．Clin Anat，2015，28(1):101-108．

［10］苏丹，王海强，汪玲，等．枕大神经痛的治疗进展［J］．西南国防医药，2014，12:1396-1398．

［11］Cohen SP，Peterlin BL，etal．Randomized，double-blind，comparative-effectiveness study comparing pulsed radiofrequency to steroid injections for occipitalneuralgia or migraine with occipital nerve tenderness［J］．Pain，2015，156(12):2585-94．

［12］Kastler A，Onana Y，et al．A simplified CT-guided approach for greater occipital nerve infiltration in the management of occipital neuralgia［J］．Eur Radiol，2015，25(8):2512-2518．

［13］Kim CH，Hu W，et al．Cryoablation for the treatment of occipital neuralgia［J］．Pain Physician，2015(3):E363-368．

［14］Dach F，ckeliL，et al．Nerve block for the treatment of headaches and cranial neuralgias-a practical approach［J］．Headache，2015，55(1):59-71．［15］Hamer JF，Purath TA．Response of cervicogenic headaches and occipital neuralgia to radiofrequency ablation of the C2 dorsal root ganglion and/or thirdoccipital nerve［J］．Headache，2014，54 (3):500-510．

［16］柳小林，赵平，范宇，等．颈2定点旋转复位法治疗枕大神经痛临床研究［J］．现代中西医结合杂志，2010，16:1957-1958．

［17］潘长青，王智．针刺配合小针刀治疗枕大神经痛52例［J］．湖南中医杂志，2013，2:75-76．

［18］单军标，徐华梓．枕大神经痛的封闭治疗［J］．实用骨科杂志，2006，4:308-310．

R747

A

1006-3250(2016) 09-1243-02

2016-03-10

何志钢(1981-)，男，重庆巫溪人，住院医师，从事中医推拿的临床与研究。

△通讯作者:张振宇，男，主任医师，医学硕士，硕士研究生导师，Tel:13801075100，E-mail:zzytuina@163．com。