无管化经尿道输尿管镜下2微米激光治疗小儿输尿管囊肿（附33例报道）*

韩刚，沐牧，张军勇，陈宇东，张金磊，段东超，孙娜，马亚卿，于建梅，刘同伟，苑海波，殷晓松，李春吾，张倩

（1. 解放军252医院 泌尿外科，河北 保定 071000；2. 河北农业大学 艺术学院，河北 保定 071001）

无管化经尿道输尿管镜下2微米激光治疗小儿输尿管囊肿（附33例报道）*

韩刚1，沐牧2，张军勇1，陈宇东1，张金磊1，段东超1，孙娜1，马亚卿1，于建梅1，刘同伟1，苑海波1，殷晓松1，李春吾1，张倩1

（1. 解放军252医院 泌尿外科，河北 保定 071000；2. 河北农业大学 艺术学院，河北 保定 071001）

目的 探讨无管化经尿道输尿管镜下2μm激光治疗小儿输尿管囊肿的可行性。方法对33例接受经尿道输尿管镜下2μm激光低位开窗术治疗的小儿输尿管囊肿病例进行回顾分析。患儿年龄3（1～7）岁。采用F8/9.8输尿管镜和2μm激光手术系统，行囊肿低位开窗术，术后不留置输尿管支架管及尿管，观察其临床效果。结果全部病例顺利完成手术，术后无明显并发症，如期出院，随访期间未见输尿管囊肿复发。结论经尿道输尿管镜下2μm激光低位开窗术治疗小儿输尿管囊肿具有出血少、操作安全简便等优点，无管化方案可进一步降低手术创伤，减轻术后不适感，加快恢复进程，是一种安全、可靠的微创手术方法。

儿童；输尿管膨出；输尿管镜；激光；无管化

小儿输尿管囊肿的发病率约为1/4 000，其治疗原则为解除梗阻、防止返流、预防感染和保护肾功能。本研究组2011年3月-2015年2月为33例患儿实施了无管化经尿道输尿管镜下2μm激光低位开窗术治疗，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组33例。其中，男14例，女19例；中位年龄3（1～7）岁。单独左侧囊肿7例，单独右侧囊肿11例，双侧囊肿15例，合并重复肾输尿管畸形4例（均为不全重复输尿管，无异位输尿管开口），肾发育不良2例，不同程度肾积水10例（轻度6例，中度4例），囊内伴发结石4例（均为单发结石，最大径0.5～1.5 cm）。临床表现：反复泌尿系感染24例，血尿7例，查体发现而无明显症状2例。术前超声检查于膀胱后壁发现直径0.5～2.0 cm大小囊性肿物。静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）检查显示单侧或双侧输尿管末端呈“海蛇头”样表现。

1.2 手术方法

所有患儿均采用小儿喉罩全身麻醉，截石位。先以F8硅胶尿管试行导尿，排除尿管狭窄可能后，以等渗盐水持续冲洗，WOLF 8/9.8F输尿管镜(德国)经尿道缓慢进入膀胱，观察囊肿部位、大小及输尿管开口位置，启动RevoLix 2μm激光手术系统(德国Lisa公司)，功率设为30 W，光纤经输尿管镜工作通道置入，在囊肿充盈状态下自输尿管口纵行将囊肿切开直至根部，沿基底部弧形切开囊肿远端，切除囊肿远端1/3囊壁以便在囊肿表面低位开窗，使近端囊壁形成一瓣膜样结构，开窗大小以引流通畅即可，以防膀胱输尿管返流，囊肿开窗后需观察输尿管喷尿情况，如喷尿期仍有囊肿充盈，则说明囊壁切除范围不够，需进一步扩大窗口。切除囊壁以异物钳取出体外送病理。对合并囊内结石者，囊肿开窗后用异物钳将结石取至膀胱内，再以2μm激光行碎石术[1]，将结石击碎成粉末状，最大径＜0.2 cm，退出光纤，直视下以注射器反复抽吸输尿管镜工作通道末端，吸净碎屑。检查创面无出血，排空膀胱，退出输尿管镜，不留置输尿管支架管和导尿管。术后患儿清醒后即逐步添加饮食，给予抗感染治疗，鼓励患儿多饮水、勤排尿，术后3～5天出院。

1.3 随访

常规于术后3、6、12、24及36个月随访，内容包括：症状、体征、尿常规及细菌培养、肾功能及泌尿系超声。

2 结果

本组全部33例患儿手术顺利，术中视野清晰，几乎无出血。术后恢复顺利，病理结果回报均为输尿管口囊肿，如期出院。术后随访12（3～36）个月，无泌尿系感染及血尿症状复发，泌尿系超声提示囊肿均未复发，8例轻中度肾积水消失或明显好转，2例中度肾积水未见明显变化。术后3例发现膀胱输尿管返流，经保守治疗6个月以上，1例返流消失，2例无明显加重，继续观察中。

3 讨论

输尿管囊肿因输尿管口先天性狭窄引流不畅，逐步出现同侧肾输尿管积水、感染，表现为患侧腰腹部胀痛；尿液潴留造成泌尿系感染，尿频、尿急和尿痛症状反复发作；囊肿增大可阻塞尿道内口，引起排尿困难，甚至发生囊肿脱出尿道外口。依据临床表现，结合超声、IVU或膀胱镜检查确诊本病并不困难，但因患儿表述能力差，常造成诊断延误。对于反复排尿困难、泌尿系感染、超声提示肾积水、输尿管全程扩张的患儿，要考虑到该病的可能。

经尿道手术是治疗该病的首选方法。既往研究多采用等离子[2-3]和钬激光[4]等方法。目前小儿等离子电切镜、激光镜尚不普及。成人设备外鞘较粗（大于20F），强行进入小儿尿道易损伤黏膜，甚至远期全段尿道狭窄。目前己有采用输尿管镜下电切或钬激光治疗小儿输尿管囊肿的报道。但输尿管镜视野狭小，出血极易干扰操作，反复止血会明显延长手术时间，亦增加副损伤的风险，对术者操作经验要求较高。

2μm激光是近年用于临床的一种高功率激光，其波长与高温中组织水分对激光的吸收峰接近，能量吸收率高，切割组织几乎无出血，且组织穿透深度仅0.2 mm，比钬激光的“炸裂式”切割模式更适于精细操作，己广泛用于良性前列腺增生[5-6]、膀胱肿瘤[7]及尿道狭窄[8-9]等疾病的治疗。近期李春生等[10]报道应用2μm激光成功治疗10例小儿输尿管囊肿，发现2μm激光具有如下优点：①切开囊壁同时完成切缘止血，术野清晰；②切割精确，避免副损伤；③光纤直径仅550μm，可顺利通过输尿管镜工作通道且操作灵活。本研究结果与前人研究结果一致，证实该方法治疗小儿输尿管囊肿安全可靠，易于操作。此外，输尿管囊肿合并囊内结石病例并不少见，己有多项研究报道2μm激光具备碎石功能[11-12]。因此，本研究中对于合并有囊内结石的患儿，在切开囊壁后，将结石移至膀胱内，并未更换钬激光、超声、弹道等手术设备，而是直接行2μm激光碎石术，进一步减少尿道损伤，节约手术时间，降低医疗成本。

WICKHAM等[13]于1984年最早提出了经皮肾镜碎石术后的无管化（tubeless）概念：术后不留置肾造瘘管及输尿管内外支架管，明显降低患儿术后不适感并改善恢复进程。有关输尿管囊肿术后无管化方案尚未见正式报道。传统观点认为输尿管囊肿术后留置输尿管支架管的作用在于支撑与内引流，利于黏膜修复，防止粘连；但同时存在膀胱刺激征、肉眼血尿、腰痛、支架管尿盐形成以及漏拔支架管等并发症，且小儿配合能力差，需再次入院全麻下方可拔除输尿管支架管，不但增加手术风险及治疗费用，亦同时增加医院床位负担。而术后留置尿管的目的在于预防尿道疼痛、水肿造成的尿潴留，提示创面出血；但尿管会造成患儿明显不适，活动时尿管头端摩擦创面易造成出血，而且留置尿管时间过长会造成不可避免的逆行感染。王学文等[14]报道了门诊治疗小儿输尿管囊肿，所有病例行经尿道电切开窗术后不留置输尿管支架管及尿管，均手术成功，疗效满意，初步证实无管化方案治疗小儿输尿管囊肿的可行性。

本研究考虑到小儿输尿管蠕动能力强，输尿管口喷尿活动频繁，不易造成粘连狭窄，排尿次数多，不影响对尿液性状的观察；WOLF 8/9.8F输尿管镜前端可顺利通过绝大多数患儿尿道并完成操作，对尿道损伤较小[15]；而且2μm激光在切割同时止血，兼具碎石功能，无需更换器械，手术时间短，对尿道损伤进一步减小。基于上述考虑，本研究尝试对小儿输尿管囊肿病例实行无管化治疗方法，效果满意：①实现完全微创化，消除术后因尿管牵拉造成的不适，提高舒适度；②方便早期下床活动，避免输尿管支架管及尿管与创面摩擦造成出血；③膀胱不与外界相通，减少了逆行感染的机会；④缩短住院时间，节省了医疗开支。

综上所述，经尿道输尿管镜下2μm激光治疗小儿输尿管囊肿具有操作精细、出血少等优点，而无管化方案可进一步降低手术创伤，减轻术后不适感，加快恢复进程，是一种安全、可靠的微创手术方法。因本组病例数较少，随访时间相对较短，与电切及其他激光手术的疗效对比，以及无管化治疗的可行性有待进一步观察研究。

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（曾文军 编辑）

Treatment of tubeless transurethral ureteroscopic 2 μm laser vaporesection for ureter cyst in pediatrics (33 cases)*

Gang Han1, Mu Mu2, Jun-yong Zhang1, Yu-dong Chen1, Jin-lei Zhang1, Dong-chao Duan1, Na Sun1, Ya-qing Ma1, Jian-mei Yu1, Tong-wei Liu1, Hai-bo Yuan1, Xiao-song Yin1, Chun-wu Li1, Qian Zhang1
(1.Department of Urology, 252nd Hospital of the PLA, Baoding, Hebei 071000, China; 2. College of Art, Hebei Agriculture University, Baoding, Hebei 071001, China)

ObjectiveTo explore the feasibility of tubeless 2 μm laser vaporesection in treating pediatric ureter cysts by ureteroscopy.MethodsClinical data of 33 ureter cysts patients who received tubeless 2 μm laser vaporesections by ureteroscopy were reviewed. The median age of patients was 4 years with a range from 1 to 7 years. The operations were carried out by RevoLix 2 μm laser through ureteroscopy without ureter stents and catheters indwelling.ResultsAll operations were successfully performed. And no serious complications occurred after the operations.ConclusionsTubeless transurethral 2 μm laser treatment by ureteroscopy was a superior microinvasive surgery method for pediatrics with ureter cysts, with advantages of little blood loss, high safety, convenient operation and infrequent complications.

pediatric; ureterocele; ureteroscopy; laser; tubeless

R726.9

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.017

1007-1989（2016）12-0082-03

2016-02-14

解放军252医院院管课题基金资助项目（No：YY2012-12；No：2014252YY01）