新辅助化疗联合手术治疗早期阴道鳞状细胞癌1例报道

刁玉超，宋克娟，吕腾，戴淑真，姚勤

（青岛大学附属医院 妇科，山东 青岛 266000）

新辅助化疗联合手术治疗早期阴道鳞状细胞癌1例报道

刁玉超，宋克娟，吕腾，戴淑真，姚勤

（青岛大学附属医院 妇科，山东 青岛 266000）

阴道癌；新辅助化疗；腹腔镜

原发性阴道恶性肿瘤是一种少见的妇科恶性肿瘤，其发病率约为2%，其中鳞状细胞癌最多见，约占90%[1]。阴道癌的发病率低，目前治疗此种疾病尚无统一的意见，公认的主要方法为放疗，由于阴道解剖位置的特殊性，手术治疗受到很大的限制[2]。关于宫颈癌新辅助化疗的研究取得了很好的效果[3]，另有研究表明，宫颈癌与阴道癌有相同的癌发生途径[4]，但目前关于阴道癌的新辅助化疗的研究很少。随着腹腔镜手术技术的不断提高，腹腔镜在妇科领域得到了广泛的应用，然而关于阴道癌新辅助化疗后行腹腔镜手术及腹膜代阴道术还罕见报道。现就本科收治的1例早期阴道鳞状细胞癌报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者 女，43岁，因“性生活后阴道流血7年，白带带血1个月”初次就诊，于外院行阴道病灶活检病理：中分化鳞状细胞癌。遂来我院，评估阴道镜（图1）并行妇科检查：阴道前壁中段菜花样肿物直径约3.5 cm，质脆，触血阳性，无阴道旁浸润，宫颈光滑，子宫及双侧附件未触及明显异常。入院后完善宫颈液基细胞检查正常，完善胸部CT、腹部CT及盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）排除其他器官肿瘤。诊断为：阴道癌Ⅰ期。

1.2 新辅助化疗

化疗前查血常规、生化、尿便常规、心电图等排除化疗禁忌，每周期仅化疗第1天，给予“伊立替康240 mg+顺铂100 mg”静脉化疗1次，3周重复。共2疗程（间隔3周），2疗程化疗结束后3周评估阴道镜检查提示：病灶消失。见图2。

图1 化疗前阴道镜下所示

图2 化疗后阴道镜下所示

1.3 手术

因患者无再生育要求，决定行根治性手术。患者取膀胱截石位，头低臀高30°，术前留置导尿管，常规消毒铺巾后，取脐上4.0 cm、左下腹、右下腹及脐左侧共4个穿刺孔，于脐上穿刺孔置入腹腔镜。台下助手经阴道置入杯状举宫器举宫。

1.3.1 经腹腔镜手术

分离盆腹腔内粘连，恢复正常解剖结构后，提起右侧附件及右侧骨盆漏斗韧带，看清右侧输尿管走行，平骶岬水平高位钳夹电凝并用超声刀切断右侧卵巢动静脉，暴露右侧髂血管区、腰大肌及闭孔窝，由上而下、由外而内次序依次切除右侧髂总、髂外、腹股沟深、髂内、闭孔区各组淋巴结。同法处理左侧卵巢血管及盆腔淋巴结。距子宫角部3.0 cm处切断子宫圆韧带，尽量保留膀胱后壁、直肠前壁及双侧阔韧带前后叶腹膜。超声刀打开膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜，下推膀胱，显露输尿管隧道组织及筋膜，分离输尿管隧道，充分游离输尿管，再游离阴道侧壁，将输尿管推向外侧，显露其后的主韧带；顿性分离直肠阴道间隙，推开直肠，分离直肠侧窝，显露宫骶韧带；下推、分离膀胱阴道间隙及直肠阴道间隙至宫颈外口下4.0 cm，完整暴露子宫主、骶韧带，于宫颈旁2.0 cm切断双侧子宫主、骶韧带，于阴道旁1.0 cm切断阴道旁组织，直至上段阴道游离。

1.3.2 经阴道手术于阴道外口环形切开阴道黏膜，并沿尿道阴道间隙及直肠阴道间隙向上及两侧分离阴道直至与腹腔镜手术分离的阴道贯通。暴露阴道旁组织并切断，直至整个子宫、全阴道切除。将之前游离的两侧盆腔腹膜拉入阴道，分别组成阴道两侧壁，用2-0可吸收线将两侧腹膜间断缝合成圆筒状,筒状腹膜的下端缝合于阴道口，将术前准备好的长约9.0 cm的阴道模具放入新的阴道内。

1.3.3 转腹腔镜手术在模具顶端缝合筒状腹膜的前后壁，并与膀胱反折腹膜及直肠翻折腹膜的断端剪短缝合，形成阴道顶端。

2 结果

手术时间400 min，术中出血约600 ml，术后切除病理：（阴道壁）黏膜组织呈慢性炎，部分区域上皮脱落，局灶黏膜下伴中度慢性炎，黏膜下小血管增生充血，未见肿瘤成份；阴道壁断端未见肿瘤累及，子宫及卵巢未见特殊，送检左盆腔（0/9）及右盆腔（0/12）淋巴结内均未见肿瘤转移。切除的手术标本见图3。患者术中及术后均未见任何并发症发生。术后即放置阴道模具，无明显不适。于术后13天顺利出院。患者术后放置阴道模具共6个月，之后恢复性生活，随访至今8个月，阴道长度9.0 cm，顶端愈合良好，性生活满意。

图3 切除的手术标本

3 讨论

阴道癌是妇科少见的恶性肿瘤，其发病高峰年龄为70～79岁，但仍有约30%的患者发病年龄＜60岁[5]。目前阴道癌公认的治疗方法为放疗，但放疗导致的阴道黏膜、膀胱、直肠和尿道等的放射性损伤，影响患者治疗结束后的生活质量。有学者报道对于Ⅰ期阴道癌单纯手术治疗效果优于放疗[6]，认为手术应该作为年轻的早期阴道癌患者的首选治疗。

由于阴道解剖位置特殊，阴道与膀胱、尿道间隙及阴道直肠间隙仅5 mm，直接行手术治疗的安全范围较小，容易导致副损伤。本文中患者阴道癌病灶位于阴道前壁中段，且向黏膜下呈浸润性生长，若直接行手术治疗可能会导致膀胱、尿道损伤或病灶的残留。故术前给予“伊立替康+顺铂”静滴化疗2疗程，化疗效果明显，与以往的研究结果相似[7-8]。患者病灶位于阴道的中段，应行根治性全阴道切除术，但患者年轻，虽无生育要求，但有性生活要求，与患者及家属充分讨论病情后决定行阴道重建。

随着腹腔镜技术的不断提高，其在妇科恶性肿瘤如：宫颈癌、子宫内膜癌及部分早期卵巢癌患者中得到了广泛的开展。LING等[9]报道4例Ⅰ期阴道癌患者行腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫+部分阴道切除+乙状结肠代阴道术，术中及术后无并发症发生，随访46个月无复发且性生活满意。赵福杰等[10]报道1例无性生活要求的Ⅰ期阴道癌患者，行腹腔镜下广泛性子宫、全阴道及盆腔淋巴结切除术，手术效果满意。由此可见腹腔镜手术治疗阴道癌是安全的。有文献报道采用不同的组织重建阴道[8，10]，但肠段切除及皮瓣移植均破坏了原有组织的完整性，创伤大，术后恢复慢。腹膜具有吸收、分泌等功能，表面光滑，愈合能力强，术中切除子宫及附件时尽量保留足够游离的腹膜，可作为阴道成形术的组织覆盖物。本文中患者采用了腹膜代阴道术，简单易行且手术效果满意。

综上所述，阴道癌患者术前行新辅助化疗可缩减病灶，降低手术难度，对年轻有性生活要求的早期阴道癌患者，行新辅助化疗联合腹腔镜下根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+全阴道切除+腹膜代阴道术是安全、可行的。

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（彭薇 编辑）

R737.34

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.024

1007-1989（2016）12-0107-03

2016-04-21

姚勤，E-mail：dr_yaoqin@126.com