社区卫生服务机构的专科建设

沈 蔷，白永涛，赵 海，蔺有林，周育松，吴 浩，雷正一，崔学利，陈士新



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社区卫生服务机构的专科建设

沈 蔷，白永涛，赵 海，蔺有林，周育松，吴 浩，雷正一，崔学利，陈士新

目前，我国的社区卫生服务机构专科建设尚处于探索阶段。本文围绕这一热点问题，提出了根据个人兴趣和机构特点选择专科方向、建立管理连续性是专科建设的核心竞争力、专科建设对全科发展起到补充和促进作用、全科医生应具有专科方向、开展专科建设有助于推进分级诊疗等核心观点。希望可以为专科建设在社区卫生服务机构的开展提供一些思路和参考。

社区卫生服务机构；专科；建设

沈蔷，白永涛，赵海，等. 社区卫生服务机构的专科建设[J].中国全科医学，2016，19(25)：3074-3077.[www.chinagp.net]

SHEN Q,BAI Y T,ZHAO H,et al.Specialized department construction of community health service institutions[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3074-3077.

根据个人兴趣和机构特点选择专科方向

沈蔷北京市东城区社区卫生服务管理中心副主任

社区卫生服务的概念明确指出，它是以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人、贫困居民等为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。由此说明，全科医生是社区卫生服务工作的核心力量，但不是全部力量；社区卫生服务需要提供多方面的服务，不能也不应该由全科医生完成全部工作，社区卫生服务机构应当配备适合的专科医生开展相应的服务。

一名合格的全科医生可以根据自己的兴趣和机构的特点选择自己在全科基础上的专科方向，这对个人和机构都是有益的。关于全科医生在全科的基础上发展专科专业这一点，其他国家和地区也在尝试进行。但一定注意不要进入过度追求专科的误区，应避免“因专废全”的现象。

社区卫生服务机构需要提供口腔、中医、康复等专科服务，这需要专科医生完成，但社区卫生服务的专科从工作的内容和形式上又不同于综合医院的专科，例如社区卫生服务机构的口腔科要突出重点人群的口腔保健、常见口腔疾患的诊治能力，不能和口腔专科医院一样严格分科；中医医生也要求技术全面，既能开药又能熟练进行适宜技术操作；社区的康复医生会根据患者特点，从机构到社区到家庭开展服务，在帮助患者康复的同时指导患者家属。社区卫生服务机构的专科医生，不同于综合医院的专科医生，社区专科更重“广度”。总之，社区卫生服务需要全科、专科同携手，才能实现“健康守门人”的职责。

健康管理连续性是专科建设的核心竞争力

白永涛 北京市朝阳区太阳宫社区卫生服务中心主任

我认为社区卫生服务机构的专科建设在社区的核心竞争力在于对居民健康管理的连续性。它表现在以下几个方面：

第一，是与全科的无缝衔接。社区卫生服务是以全科医生为骨干，但全科医生并不等于擅长各种疾病的诊疗，也存在明显的专科欠缺。一旦全科医生在诊疗过程中遇到解决不了的专科问题，可以直接转诊给社区的专科医生。专科医生处理完专业问题后再转回全科医生，由此形成了社区卫生服务机构内部的全科与专科转诊路径。如果通过专科医生，诊疗问题仍然解决不了，患者将会被精准转诊到上级医院进一步诊疗。目前，很多大医院的专科按照病种进行了专业细化。如果患者直接到大医院就诊，可能要辗转几个科室，增加了患者的就诊负担。而经过社区卫生服务中心专科诊疗后，对患者进行了初步诊断筛查，根据患者的具体情况再转到对应的专科就诊，节省了患者的时间，也提高了大医院的分诊效率。在这方面，社区专科医生更像是大医院的住院总医师，起到会诊分诊的作用。

第二，是对专科常见病、多发病的诊治。目前很多社区卫生服务中心设置了专科门诊，例如口腔科、儿科、妇科、五官科等，这是依据辖区居民的相应需求设置的。而设置这些专科同时可以解决相应专业的常见病、多发病及疾病预防工作。比如口腔科，在大医院经常排队、一号难求，其实常见的口腔修复、龋病治疗等完全可以在社区进行。再比如眼科，社区常见的高血压、糖尿病等慢性病患者常会出现眼底病变，掌握眼底病变情况也会对医生判断病情发展、调整治疗方案、提供健康指导起到辅助作用。若社区卫生服务中心内设置眼科，就会方便患者就诊及医生诊疗。

第三，是提供连续的专科服务。社区专科不同于大医院专科，大医院专科多数只完成患者当次就诊；而在社区，不仅要完成当次诊疗，还要完成后续的随访、健康指导、复诊预约、定向转诊等。目前，社区大力推进家庭医生式签约服务，家庭医生团队承担的是签约家庭中所有成员的预防保健、疾病诊治、康复指导等。而每个家庭成员会有不同的健康需求，这些需求仅靠1名全科医生是满足不了的，需要有多个专科医生给予技术支持，这些专科医生为家庭医生团队提供专科疾病的预防-治疗-康复的连续性服务。

综上，专科若要在社区可持续发展首先要明确定位。其次要给予政策支持，尤其是人事制度方面的政策倾斜。在科研、疑难病例处置等方面，社区专科医生不及大医院专科医生，在职称晋升时应有政策倾斜，不应与大医院统一标准。要密切与全科的合作，形成社区卫生服务中心内部全-专结合，更好地为辖区居民提供全过程、连续性服务。最后，社区卫生服务中心要提供必要的设备设施，保障专科发展的基本硬件要求。

对于“全科医生专科化”的问题，我认为随着分级诊疗制度的推进，居民对基层医疗卫生机构能力的要求明显提高，而全科医生的发展也面临挑战。我们可以在原有全科基础上对全科医生有不同侧重方向的培养，例如心内科、呼吸内科等，使全科医生在专业方向有更纵深的知识、更开阔的诊疗思路，以便其更好地在社区内部进行初步分诊、精准转诊。

专科建设的难点与对策探讨

赵海北京市海淀区双榆树社区卫生服务中心主任

2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署加快推进分级诊疗制度建设，提出到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范；到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。作为承担居民“健康守门人”职责的基层卫生机构，大力推进建立在全科服务理念基础上的专科建设，对于不断提高社区卫生服务中心的整体素质和服务水平会发挥积极的促进作用。然而，基于医疗资源发展状况，目前在社区卫生服务中心发展专科建设还存在以下难点和阻碍：

第一，一部分管理者的意识理念还有待转变和提高。长期以来，社区卫生服务机构承担基本医疗和公共卫生服务，工作模式已经形成。一部分管理者求新创新意识不够，产生固化惰性思维，墨守成规，不求突破，还没有充分意识到“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”分级诊疗体系建立的紧迫感和压力。第二，人员储备不足。社区卫生服务机构的人才储备不足是目前尚未能解决的问题，已成为是否能够建设相关专业人才梯队的掣肘。第三，专科知识的获取渠道不够畅通。目前，社区卫生服务机构的技术人员会接受相关知识的培训，但缺乏针对性。如何增强培训的有效性、目的性，并注重相关专业的知识更新，培养社区适用人才，是需要进一步考虑的问题。第四，专科医院专科人才的带教积极性不强。专科医院的专业带教是培养社区相关专科人才的主要渠道之一，但目前无论从行政许可上还是激励机制上仍然缺乏相应的持续机制，相关政策的制定还没有及时跟进或缺乏实际的操作性。第五，政策制定方面还缺乏对全科医生进行专科培训的引导，实际工作中缺乏促进全科医生进行相关专科培训、相应职业规划的政策引导。第六，医疗卫生服务体系碎片化，合作不够，协同性不强，服务体系难以有效应对日益严重的慢性病高发等健康问题。应该优化医疗卫生资源配置，构建与国民经济和社会发展相适应、与居民健康需求相匹配的完整、分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系。

总之，加强社区常见病、多发病、慢性病专科建设，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治，发挥社区卫生服务网络的主体基础作用，才能不断优化卫生服务结构，才能充分发挥社区卫生服务中心在社会、经济、民生等方面的基本保障作用。

专科建设发展正当时

蔺有林北京市通州区永顺社区卫生服务中心副主任

在社区卫生服务中心开展专科，是社区卫生服务工作逐步发展的必然现象。随着生活水平、人们健康意识、医保报销能力的提高，人民群众的医疗需求不断变化、需求水平日益提高，已经从早期的能买到药转变为能看上病、从能看上病发展为要看好病。所以，依据不同地区群众的医疗需求以及社区卫生服务中心自身的服务能力，就逐步出现了在社区卫生服务中心开展专科服务的现象。这种现象的出现，符合国家卫生计生委提出的分级诊疗政策要求，“基层首诊”就是要求基层看得好病，把大部分的常见病患者留在基层。专科建设的发展能够吸引群众到基层就诊，而且医学的进步、互联网的发展使得社区中的专科建设不再艰难。所以，我认为社区中的专科建设发展正当时，社区卫生服务中心应该依据本地区居民的需求以及自身能力、资源的情况大力发展专科建设。

第一，专科建设会提高社区卫生服务中心的医疗服务能力，提升周边居民的认可程度，改变社区卫生服务中心只会开药、是个“大药房”的印象。第二，专科建设能够留住青年人才，激发其工作积极性。留住年轻人不仅需要物质奖励，还需要给年轻人平台和职业前景，体现他们的存在感。专科建设的发展，可以给予年轻人更有深度的专业知识，给予他们服务居民的专业技能和工作尊严，更能够留住他们在社区工作。第三，专科建设能够提高居民的依从性。面对慢性病管理、随访工作，全科医生的技能不能满足居民日益增高的需求，专科建设能够解决居民更多的医疗问题。

另外，专科建设为全科建设提供了另一种思路。本中心培养医生的思路是“全科的知识技能+专科的知识水平+团队管理能力”三者之间的平衡与统一。开展专科建设以来，全科医生的积极性、主动性均有提高，为今后的工作打下了坚实基础。

专科对全科起到补充和促进作用

周育松北京市朝阳区垡头社区卫生服务中心副主任

适度发展专科对社区卫生服务中心的发展有促进作用。社区要做好基本医疗，光靠全科是不能满足目前群众对医疗服务的需求的，尤其是现在全科医疗水平还处于较低的阶段，专科的发展对全科能够起到一种补充和促进的作用。目前，科室设置比较齐全的社区卫生服务中心，能够为患者提供更多的服务，提升患者对中心的信赖度，从而激发医生努力提高技术水平。社区卫生服务中心如果只有全科医疗，没有诸如中医、口腔、外科等基本专科的辅助，很多有这方面需求的患者会选择转诊，随着患者的减少，医疗水平随之下滑，最后中心也就会沦为“药店”。

社区卫生服务中心的专科建设应该体现以人为本的“全人”医疗理念，这些专科的建设必须是紧紧围绕“全科医疗”，而区别于大医院的专科。社区卫生服务中心的一种专科是依托于全科医疗，是全科医疗的纵深发展，起到促进作用。社区可以处理一些易于解决的问题，如果处理不了再转往上级医院。对专科医生的培养，可以着眼于追求业务进步和愿意提高医疗水平的全科医生。本中心依托医疗联合体，由出诊专家带教选拔出来的全科医生，使他们成为擅长某一专科的全科医生。另一种专科是辅助于全科医疗，围绕全科医疗服务患者的需求，特别是为满足慢性病患者的需求而建设的，诸如中医科、口腔科、眼科、康复理疗科等。当患者需要进行中医治疗或糖尿病患者进行眼底检查时，社区卫生服务中心又具备诊断检查能力，患者就不用奔波于大医院。目前，本中心依托医疗联合体，采取“请进来”的方法，开展耳鼻喉科、眼科等专科医疗，从效果上看对全科诊疗和慢性病管理起到了促进作用。

社区专科发展也面临一定的障碍。第一，专科人才缺乏。社区卫生服务中心定位是要以全科医生为骨干，目前全科医生的编制尚不足，更何况专科人才。社区待遇较低，一些受群众认可的中医按摩、口腔等专科医生留下来更是困难。第二，中心布局规模对专科的发展有所限制。随着政府对社区卫生服务中心建设的重视，专科发展所需的仪器设备投入基本能解决，但因为社区卫生服务中心的规模较小，不能提供充足的业务发展空间。社区卫生服务中心的专科由于政策、规模、就诊人群等因素限制，不能像大医院专科那样去发展，只能合理、适度并根据实际情况去发展和建设。

全科医生应具有专科方向

吴浩北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任

全科医疗具有连续性、协调性、综合性的特点，但我们往往只想到综合性，没有想到专科的方向，这会造成“术业不能专攻”的局面。为什么国外的全科医生可以做到“精”呢？因为国外的全科医生具有一定的专科方向。全科医生要为自己特定人群服务而延伸一些专科方向，发展专科方向并不是说全科医生要做专科医生，而是为了更好地为全科医生的服务人群提供服务。

把一些专科如眼科诊所、心理诊所、牙科诊所建设到社区，可以间接解决分级诊疗的问题。不过，这种专科不可能像三级医院的专科那样，发展介入手术等大型手术，而是适用于社区的小专科。发展相关的专科一定是根据当地居民的需要，因地制宜。比如，在农村地区比较适合发展助产专科；我所在的方庄社区运动关节疾病、骨质疏松患者比较多，适合发展运动关节专科；某些地区学生、运动员较多，适合发展骨科和创伤专科。总的来讲，社区卫生服务中心一定要以全科为主体，其他专科为辅助，这样才能构建一个整体的服务体系。

以全科为主，适度发展专科

雷正一北京市朝阳区潘家园社区卫生服务中心副主任

围绕社区卫生服务机构的专科建设，可以适当发展骨科、妇科、眼科、康复医学及心理咨询等。社区患者多以老年人为主，老年人更易发生一些骨科疾病，如骨质疏松、关节炎、痛风、骨折等。老年女性常出现一系列的妇科问题，如老年性阴道炎、外阴萎缩、外阴白斑等；老年人还易患青光眼、白内障、糖尿病视网膜病变及黄斑退化等疾病，在这些疾病初期，如果身边有专科医生为他们保驾护航，会给社区的老年人带来更多的健康。康复医学着重于早期的康复治疗，在社区卫生服务中心开设康复医学专科可以使患者就近接受到全面、有针对性的康复治疗。一些老年人在患有慢性病的同时，也常存在着心理问题。如果社区卫生服务中心成立心理咨询专科，那么患者就可以就近得到专业的心理诊疗。

全科医生接受全科医学的专科训练，提供以家庭为单位，延续性、综合性的保健，扮演了为患者提供和协调一切卫生保健需求的专业性角色。社区患者并非单一疾病，对其诊疗应是全面综合的，所以社区工作还是主要以全科为主，专科要适度发展。对全科医生进行特定领域的专业培养，提升全科医生在特定领域的能力，有助于完成社区患者的诊疗工作。

对于医疗设备依赖性很强的科室，例如外科、放射科等，目前在社区卫生服务机构开展还存在一定难度。一些专业性很强的科室，例如肿瘤内科、肿瘤外科、重症医学等，需要专业的医学人才和强大的医学队伍共同支撑，在社区卫生服务机构的发展也是存在难度的。

开展专科建设，推进分级诊疗

崔学利北京市朝阳区三里屯社区卫生服务中心主任

近些年来，社区卫生服务更倾向于向全科发展，内外妇儿这些专科功能相对弱化，但专科功能弱化导致了社区卫生服务水平不高。例如，儿童到社区卫生服务中心就诊，但由于没有儿科，或者社区无法接诊病情稍微严重的患者，导致患者涌向大医院，这不利于分级诊疗的推进。2015年底，本中心开设儿科科室，我们邀请儿科专家前来坐诊。虽然专家不能天天坐诊，但经过半年的时间，前来就诊的患儿人数逐渐增多。通过专家坐诊不仅填补了社区专科的空白，而且通过专家培养中心人员进行专科建议，通过专家的言传身教，中心医生也可以诊断简单的疾病。

专科建设的实践经验

陈士新北京市朝阳区平房社区卫生服务中心副主任

我认为在社区卫生服务中心开设专科是非常有必要的。社区卫生服务中心虽然以全科为主，但全科不是万能的，在全科领域如果某方面或对某类疾病有专长，那么就可以建设专科。这不同于大医院的专科，而是在“全”的基础上做成“专”。就像杭州、上海开展的“首席医师”模式，设有高血压首席医师、糖尿病首席医师，其实这就是在全科的基础上向专科发展。

本中心位于城乡结合部，服务人口12.1万，服务面积15.18平方公里。中医药凭借其简、便、验、廉的优势，受到社区居民的欢迎。因此，本中心将发展中医专科建设作为一项重要工程。在人才培养方面，我们采用“四个一批”模式：2013—2016年本中心共引进中医专业应届毕业生5名，并送出去参加规范化培训；2名中级人员参加为期3年的“朝阳区中医药专家下基层暨学术经验继承工程”，跟师于三级医院的中医名师，2名师承专家在本中心出诊；1名师承学员出师后参加“朝阳区中医医师砺剑工程”，每周在外院出诊1天，同时中心接收1名参加“朝阳区中医医师砺剑工程”的人员在本中心出诊，达到相互交流、相互学习的目的；聘请退休中医专家长期在本中心坐诊。通过各方面的人才建设，有力地促进了本中心中医专科建设的发展。目前本中心有中医人员14名，其中高级职称5名(包括2名师承专家)，中级职称3名。另外，我们对中医馆重新进行了装修改造，形成独立的中医专科区，为社区居民就医提供了良好的环境。

(本文编辑：闫行敏)

Specialized Department Construction of Community Health Service Institutions

SHENQiang,BAIYong-tao,ZHAOHai,LINYou-lin,ZHOUYu-song,WUHao,LEIZheng-yi,CUIXue-li,CHENShi-xin.

At present,specialist construction of community health service institutions is still in exploratory stage.Focusing on this hot issue,the paper puts forward the following key points:selecting specialist directions according to personal interests and characteristics of institutions;management continuity establishment is the core competitiveness of specialist construction;specialist construction plays a complementary and facilitative role in general practice development;general practitioners should have specialist directions,development of specialist construction helps advance hierarchical diagnosis and treatment.The paper hopes to provide certain ideas and

for the development of specialist construction in community health service institutions.

Community health service institutions；Specialized department；Construction

R 197

C

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.015

2016-07-20)

【编者按】 社区卫生服务机构的专科建设是卫生行政部门、社区居民、社区卫生服务管理者与工作者各方都非常关注的问题。针对社区卫生服务机构的专科建设，之前已有一些研究，但研究结论可能与社区卫生服务机构的实际情况有所出入。为了真正反映社区卫生服务机构的专科建设情况，本刊于6月14日在北京举办的“京津冀地区分级诊疗体系建设片区培训班”上，特邀社区卫生服务机构的管理者们就这一问题各抒已见，分享经验与思路，探讨问题与对策，以期共同促进社区卫生服务机构服务能力和社区居民健康水平的提升。