我国医疗联合体模式的对比与研究

曾 微，李跃平，叶晶晶，王 薇



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

我国医疗联合体模式的对比与研究

曾 微，李跃平，叶晶晶，王 薇

当前，随着医药卫生体制改革的不断深入，建立健全分级诊疗体系、缓解群众“看病难、看病贵”问题已经成为医药卫生工作的重点之一。医疗联合体是我国目前分级诊疗的主要实现形式之一。本文通过对北京、上海等经济发达地区及江苏、福建、安徽等综合医改试点省份的医疗联合体模式进行对比与研究，分析了我国目前各医疗联合体模式的特点与不足；并分析了北美、欧洲及东南亚等地代表性国家的医疗联合体模式的可借鉴之处，由此提出促进我国医疗联合体进一步发展的建议。

分级诊疗；医疗联合体；模式

曾微，李跃平，叶晶晶，等.我国医疗联合体模式的对比与研究[J].中国全科医学，2016，19(25)：3003-3007.[www.chinagp.net]

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2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)中明确提出，健全基层医疗卫生服务体系，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度。构建合理有序的分级诊疗制度，已成为目前公认的解决我国“看病难、看病贵”问题的有效途径之一。2015年，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)中明确了发展目标：到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善；到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。建立健全分级诊疗制度是当前乃至未来一段时间内国家卫生工作的重点之一。分级诊疗，就是患者按照医疗分级体系就医，它强调根据患者病种和病情选择最适宜的医疗机构进行恰当诊治[1]。在我国医疗卫生服务体系构建过程中，分级诊疗的重要性不言而喻，但实现路径却存在争议，效果更不理想[2]。在国家各项政策文件的支持下，全国各地均积极探索分级诊疗制度的具体实施措施，掀起了一股建立医疗联合体的热潮。医疗联合体是指一定区域内不同类型、层级的公立医疗机构组合起来，成立协作联盟或组建医疗集团，成为利益共同体和责任共同体[3]。北京[4-7]、上海[8-11]等经济发达地区，以及江苏[12-15]、安徽[16]、福建[17]等综合医改试点省份均探索建立医疗联合体。医疗联合体是我国目前分级诊疗的主要实现形式之一。本文运用文献研究法，收集并分析国内外各医疗联合体模式的主要做法与发展状况，掌握目前关于医疗联合体建设的最新动态和发展趋势，从中发现核心问题，并有针对性地提出促进我国医疗联合体发展的建议，以期为全国各地因地制宜地开展医疗联合体建设提供借鉴。

1　国内医疗联合体的组建模式

根据医疗联合体内部各医疗机构之间的联结形式，可将国内现行的医疗联合体大致分为以下几种组建模式：

1.1托管模式由地方政府牵头与核心医院签约，被托管医院加挂核心医院分院的牌子；以被托管医院为平台，再与基层医疗机构签约，由此形成医疗联合体。当地卫生行政部门与核心医院分别派出代表，组建分院管委会或理事会，对被托管医院进行直接共同管理。

医疗联合体选派管理团队负责经营管理，并根据协议规定派驻专业技术人员，帮助提高成员单位管理和医疗服务水平，但不负责对成员单位设备、基础建设进行投资；享有协议条款规定的收益权，并承担相应的经营责任；成员单位实行收支独立核算、自负盈亏，产权隶属关系不变[17]。

采取该组建模式的有上海市静安区医疗联合体[9]、福建省闽东医院医疗集团托管寿宁县医院[17]等。

1.1.1特点(1)着力发展二级医疗机构，打造以其为核心的区域医疗卫生服务中心，积极发挥其在区域内的平台作用，使其成为分级诊疗体系中不可或缺的中坚力量。(2)开拓各级医疗机构上下联动的局面，以先进的管理理念和专业的技术水平为支撑，形成三级医疗机构托管二级医疗机构、二级医疗机构帮带基层医疗机构的新格局。(3)创新分配补偿机制，政府对被托管医疗机构的财政投入不变，用于设备、学科和人才发展；医疗服务收入方面，采用“托底”加“抽成”的分配方式。

1.1.2不足(1)当地政府出现“甩包袱”现象，集团化建设后，当地政府似乎找到了依靠，不重视对被托管医院的投入、管理等，如减少基础投入、医护人员的编制无法到位、财政拨补不到位、医疗纠纷处理不给力等。(2)被托管医院与大医院相比待遇不高，专业技术人才引进困难，队伍建设不足。(3)医疗联合体龙头单位面临着自身发展与对外帮扶之间如何权衡的矛盾。

1.2股份制模式县政府以县医院的人力资源、流动资金、医疗及行政用房、现有设施设备、物品等折算成股本，在医疗联合体中占49%的股份；核心医院投入资金，用于成员单位增添或更新医疗设备、房屋修缮及人才引进，加之投入教学、科研、医疗及管理的力量和核心医院的院名及商誉在内，在医疗联合体中占51%的股份，实行医疗联合体“国有股份制”按比例控股经营。

医疗联合体以品牌、技术及资金入股，持有成员单位一定比例股份。由医疗联合体选派管理团队负责经营管理，并根据协议规定派驻专业技术人员，投入一定资金用于医疗设备更新、人才培养等，帮助提高成员单位管理和医疗服务水平；按股份比例享有收益权，并承担相应的经营风险；成员单位实行收支独立核算，与医疗联合体共同承担盈亏，医疗联合体则按照股权比例拥有一定产权。

福建省周宁县医院即以股份制的合作形式加入福建省闽东医院医疗集团[17]。

1.2.1特点(1)医疗联合体以品牌、技术、资金入股，为二级医疗机构的发展注入新鲜血液，在延续医疗联合体先进管理理念与专业技术的同时，充分利用医疗联合体的资金支持以促进自身的可持续发展。(2)实行按股权进行收益分配，提高医疗联合体及其成员单位的创收积极性，进而实现互利共赢。

1.2.2不足(1)龙头单位自身资源有限，三级医院自身承担着繁重的医疗任务，存在人员、资金等方面的困难，因此无法全面满足二级医疗机构提出的合作帮扶需求。(2)医疗联合体较难在人事管理体制上实现一体化管理，无法由其统一使用人员编制。

1.3整合模式由市政府委托卫生行政部门作为出资人履行办医职能，由核心医院带领区域内的专科医院、综合医院及基层医疗卫生机构等，组建以资产为纽带的紧密型医疗联合体。医疗联合体与成员单位在资产、人员等方面进行整合。整合后，由集团内部实行统一人员调配、统一财产管理，统筹资金使用、统筹学科设置；盈亏由集团负责，收支独立核算，产权隶属关系保持不变[17]。

江苏镇江康复医疗集团[12-15]、安徽省芜湖市公立医院集团化改革[16]皆是采取该组建模式。

1.3.1特点(1)以信息化为基础，实行内部资源优化整合，实现人财物统一调配使用，便于各成员单位共享医疗资源，从而降低了运营成本，医疗联合体内部运作效率高。(2)各成员单位的盈亏由医疗联合体负责，医疗联合体内部实行合理的利益分配机制，进而调动各级医疗机构的积极性。(3)配套政策完善，充分发挥卫生部门统筹管理医疗保险和医疗卫生服务的优势，进行了总额预算、按病种付费、按人头付费等支付方式改革。

1.3.2不足(1)医疗联合体面临着自身建设的问题，内部治理结构和机制尚未完全建立。(2)医疗联合体运行压力不断增大，受政策性亏损的影响，加之政府财政投入不足，导致各成员单位的生存和发展困难进一步加剧。

1.4联合模式医疗联合体旗下的医疗机构均为独立法人单位，以联合体章程为共同规范，以当地政府及核心医院等办医主体为上级主管单位，以理事会为最高决策机构，实行理事会领导下的总监负责制，组建以管理、技术为纽带的松散型医疗联合体。

医疗联合体选派管理和专业技术人员，参与成员单位管理，并在学科建设、人才培养等方面给予指导，帮助提高成员单位管理和医疗服务水平，但不负责任何投资和经营管理责任；享有协议条款规定的收益权；成员单位实行独立核算、自主经营、自负盈亏，产权隶属关系不变[17]。

上海市长宁区医疗联合体[8]、瑞金-卢湾医疗联合体[10]，北京市世纪坛医疗联合体[5]、友谊医疗联合共同体[6]、朝阳医疗联合体[7]，安徽县域医疗联合体[18]等皆采取该模式。

1.4.1特点(1)以数字化信息系统平台为基础，按照不同级别、不同类型的医疗机构进行管理、专业技术、人才等方面的资源整合，实现互利共赢合作[19]。(2)该模式不改变各成员单位所有权，进行优势互补，可操作性强。

1.4.2不足(1)医疗联合体内统一的利益机制尚未形成，各级医疗机构隶属关系和经济补偿模式不同，导致多头管理，降低效率。(2)配套政策方面，不同级别医疗机构间医保政策和药品目录存在差异等，不便于患者在医疗联合体内就医。(3)各成员单位隶属不同层级卫生行政部门管辖，针对各级医疗机构及其医务人员缺乏有效考核工具。

2　国外医疗联合体模式

自20世纪70年代以来，世界各地均积极探索合理配置卫生资源的有效途径。本文选取北美、欧洲及东南亚等地代表性国家的医疗联合体模式进行分析，为促进我国医疗联合体的发展提供借鉴。

2.1美国模式2010年，美国将责任保健组织(accountable care organizations，ACO)引入医疗保险中[20]。ACO这一概念于2006年由Dartmouth大学的专家提出，其主张组建以初级保健医师为核心的医疗联合体[21]。通过ACO，各类医疗机构及开业医师或融为一体，或寻求到一致的经济利益进而加强合作与协调[22]。

2.1.1不足(1)美国医疗机构为私营性质，因此较小的机构难以投入大量的资金用以建设信息系统和其他基础设施，小型医疗机构易被淘汰于ACO之外，可能导致新一轮强强联合的危险。(2)过分依赖于市场机制的调节作用，强强联合易形成医疗行业垄断，导致卫生费用超出可控范围[23]。

2.1.2优点在探寻卫生服务体系整合的过程中，通过共享结余项目、基于不同治疗阶段的捆绑支付(bundled payments for episodes of care)、总额预付或部分封顶(partial caps)等方式始终进行支付方式改革的探索[23]。

2.2英国模式英国及其卫生行政部门为适应医疗服务市场的发展，组织单个的、分散的医院形成医院托拉斯，其仍属于公立部门，作为独立的法人实体存在，其在资金、管理和人事等的决策上拥有较大的自主权[24]。医院托拉斯的组织形式分为两种类型：一种是地区性卫生服务全方位覆盖的形式，包括初级、二级和部分三级卫生服务；另一种是覆盖某一区域某一层次的形式[25]。

2.2.1不足未实行全方位、纵向覆盖的医院托拉斯认为英国医疗改革的最大受益者为全科医生，因为患者皆流向了社区[26]。各层级医疗机构未能在如何合理分配患者的问题上达成一致。

2.2.2优点(1)政府对医院的管办职能进行分离，利于政府及医疗机构等各司其职。(2)医院托拉斯在决策上有更多的自主权，有利于避免碎片化管理，有效促进医疗联合体的整体发展。(3)由各利益相关者组成董事会，其中包括消费者代表和政府代表，促使决策过程及结果体现各方利益。

2.3新加坡模式新加坡保健集团(SHS)负责东部地区，由4所公立医院、4所专科医院及7所联合诊所组成；国立保健集团(NHG)负责西部地区，由4所医院、2所专科医院及9所联合诊所组成[27]。两大医院集团完全由国家卫生部控股，集团内每个公立医院均是拥有法人地位的独立公司，实行企业化运作[28]。

2.3.1不足企业化运作模式赋予了医疗集团管理者较大的经营自主权，但运行不当则易导致医疗机构过分逐利、社会公益性缺失，不利于群众的看病就医活动。

2.3.2优点(1)金融、法律、零售等关于运营医疗集团的相关行业专家融入董事会，指导集团内各职能部门的运作，有效促进医疗集团的整体发展。(2)通过鼓励医院达到国家及国际的评价标准、集团内部实现医疗信息共享、增加医学生招收数量及招募海外医师等方式，促进医疗集团卫生服务水平的全面提升[28]。

3　完善我国医疗联合体发展的建议

纵观国内各医疗联合体的组建模式，各具特色，但仍存在一些不足之处。而博览世界各地的代表性国家，其医疗联合体发展经验又颇具可借鉴之处。由此，提出完善我国区域医疗联合体发展的建议。

3.1发挥政府职能，科学制定相关政策首先，各级政府需制定科学合理的收益分享、风险分担机制，应重视医院的财政投入与科学管理，进而促使医疗联合体内在财政、人事编制、医保统筹等方面实现有序对接，使医疗联合体既是利益共同体也是责任共同体。其次，各地政府还应充分发挥其指导作用，注重本地区分级诊疗工作的协调发展。在鼓励区域性医疗联合体发展的同时，更加注重发展县域医疗联合体。避免强强联合导致的新一轮优质医疗资源不均等分布。促使相关卫生政策向县域医疗机构适当倾斜，提高县域内医疗机构的专业技术水平，将大部分患者留在基层，促使县域医疗机构为三级医院分忧，有利于卫生资源的合理利用。最后，卫生行政部门还应进一步明确转诊标准和转诊流程等，使得各级医疗机构在开展分级诊疗工作时做到“有则可依”，从而有利于分级诊疗工作合理有序地开展。

3.2医疗联合体建设方面首先，应注重区域内优质医疗资源的整合与利用。通过建立及优化辐射整个区域的医学技术中心与卫生信息网络平台，既减少不必要的医疗资源消耗，又促使居民便捷地享有优质医疗服务，有利于基层首诊与双向转诊工作的开展，进而促进分级就诊格局的形成。其次，加强医疗联合体自身的建设。完善内部治理结构及运行机制，吸纳各利益相关方及运营医疗联合体的相关行业专家进入决策层，并积极以国家和国际的医院评价标准为准绳，完善集团内部的建设；设立办事机构及专职人员，促使工作的责、权、利得到统一，加强集团对成员单位的约束力及各成员单位之间的协同作用。

3.3基层建设方面提高基层医疗机构的整体水平。建立多层次的城乡医院对口支援格局，通过三级医院对口帮扶，培养一批具有较高水平的临床专业技术人才和医院管理人才，使得人才梯队更加合理；与此同时，对集团内基层医务人员实行绩效考核，提高其薪资待遇水平，使基层留得住人才。

3.4群众方面通过报刊、电视或网络等媒介对群众进行宣传，使群众了解到分级诊疗工作的具体内容，使其明确通过医疗机构转诊可享受的优惠政策以及便利所在，逐步改变当前患者自由就医的局面，促进分级就诊格局的形成。

3.5配套政策方面首先，统一医疗联合体内各级医疗机构基本药品目录范围。统一医疗联合体内的基本药品目录，有利于将患者从人满为患的大医院中分流出来，既减轻了大医院的诊疗负担，又在一定程度上使患者得到便利。其次，推行医保支付方式改革，这在完善医保支付制度的基础上，进行总额预算、按病种付费、按人头付费等方式相结合的支付方式改革，这既有利于增加医疗机构的动力，促使其在提供优质医疗服务的同时，控制医疗费用；也有利于为群众节约医疗费用开支。

作者贡献：曾微负责论文选题、对论文总体思路及写作框架进行构思，并执笔该论文的撰写；李跃平负责指导论文写作、文献收集、课题开展等相关工作；叶晶晶负责国内部分各医疗联合体实践模式相关文献的收集与整理；王薇负责国外部分各医疗联合体实践模式相关文献的收集与整理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：闫行敏)

Comparison and Study on the Models of Medical Alliance in China

ZENGWei,LIYue-ping,YEJing-jing,WANGWei.SchoolofPublicHealth,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350108，China

Correspondingauthor:LIYue-ping,SchoolofPublicHealth,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350108，China；E-mail：fmulyp@163.com

With the reform of medical and health care system deepening,it is important to establish and improve hierarchical medical system and address the problem of inadequate access to and high cost for medical services.Medical alliance is one important form of hierarchical medical system in China.The paper compared and analyzed the modes of medical alliance in more economically developed areas,such as Beijing and Shanghai,and pilot provinces of medical reform,such as Jiangsu,Fujian and Anhui;the paper also revealed the features and deficiencies of each medical alliance mode in China,and listed the advantages of medical alliance modes in representative regions including North America,Europe and Southeast Asia,so as to provide suggestions for the further development of medical alliance in China.

Hierarchical medical system;Medical alliance;Model

福建省软科学基金项目(2015R0033)

350108 福建省福州市，福建医科大学公共卫生学院

李跃平，350108 福建省福州市，福建医科大学公共卫生学院；E-mail：fmulyp@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.001

2016-02-10；

2016-07-21)