从“虚、瘀、毒”辨证论治糖尿病周围血管病的临证经验

成都中医药大学临床医学院，四川　成都　610000



从“虚、瘀、毒”辨证论治糖尿病周围血管病的临证经验

成都中医药大学临床医学院，四川成都610000

【摘要】糖尿病周围血管病是糖尿病严重并发症之一，中医称为“消渴变证”。笔者从“虚、瘀、毒”病机变化探讨糖尿病周围血管病的发病机制，并结合三者关系和病机进展辨证论治，同时以名家经验探讨糖尿病周围血管病的治疗。

【关键词】糖尿病；周围血管病；虚瘀毒；临证经验

糖尿病周围血管病中医称之为“消渴变证”，古代文献中虽没有确切的病名，但依其临床表现属中医“脉痹、血痹、脱疽”等范畴。据国内文献报道，在40岁以上人群中病程5年以上的2型糖尿病患者并发周围血管病变(PDVD)达90.8%[1]。PDVD是引起患者高位截肢、患者致残的首要原因，糖尿病患者并发周围血管病的发病率是非糖尿病的20倍[2]，具有发病早、病情重、进展快的特点。故早期治疗对有效地防止周围血管病变的发生有重要的意义。笔者将从其“虚、瘀、毒”病机变化进行辨证论治，并结合典型病例进一步探讨。

1中西医对糖尿病周围血管病的认识

1.1中医认识消渴，其病因复杂，禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等原因均可导致消渴的发生，其病机为阴津亏损，燥热偏盛，以阴虚为本、燥热为标，两者互为因果，病变脏腑在肺、胃、肾。消渴日久，病久入络，气阴两虚，虚久致瘀，脉络瘀阻生变，机体失养。以气血行于络中，久病及络，伤及血气，初而虚，再而瘀，久化毒。其临床表现常见：麻、木、凉、痛、肿[3]的症状改变和久、瘀、顽、杂的络病特点[4]，属中医“血痹、脉痹、痿证、脱疽”范畴。

1.2西医认识糖尿病周围血管病由于患者血脂、糖代谢紊乱、凝血与抗凝血的平衡失调，从而导致全身大、中、小血管的硬化闭塞和血栓形成。以冠状动脉、脑动脉、肾动脉、下肢动脉受累多见，其基本病理基础为动脉粥样硬化及微血管基底膜增厚、糖原沉积、脂肪样和透明样变性，使全身出现动脉硬化、肢体动脉狭窄和局部血管闭塞，并伴有周围神经病变表现。糖尿病日久，高血糖、代谢废物、微血管病变终会导致血管、神经的损害[5]，出现心梗、脑中风、肾病、失明、神经病变、糖尿病足等疾病。西医在有效控制血糖的基础上主要采取营养神经、改善微循环等治疗。

1.3糖尿病周围血管病的诊断①肢体出现缺血的症状，如酸胀、怕冷、麻木、发凉、疼痛、行路不能持久，间歇性跛行，静息痛，持续疼痛与感觉异常；②肢体缺血体征，皮色苍白，皮温低，肌肉萎缩等营养不良、有时沿动脉径路可闻及收缩杂音，病变远端动脉搏动减弱或消失，重者有溃疡、坏疽的改变；③下肢血管彩色多普勒超声检查显示动脉硬化，血管壁增厚，可见粥样斑块强回声，动脉管狭窄、血流峰时速减慢，阻力指数增高； ④动脉造影检查可明确诊断并直接观察血管腔狭窄或阻塞的部位，是指导治疗的最可靠的诊断方法。周围血管病变选择住院或门诊就诊的糖尿病患者，临床以下肢局部肿胀疼痛麻木为主要特征[6]。

2辨证“虚、瘀、毒”

中医认为消渴以阴虚为本，燥热为标。消渴日久，病久入络，扰及血气，初而虚，再而瘀，久化毒。“虚、瘀、毒”三者病机变化，为辩证论治提供理论基础。

2.1虚、瘀消渴病机为阴津亏损，燥热偏盛。消渴日久，一则久病耗气伤阴，气阴两亏，津亏血少，气血不达四末，筋脉失濡；二则阴虚日久，病久及阳，阳气不旺，筋脉失煦；三则久病耗气，气虚血行无力致瘀，瘀而不通则痛；四则阴虚燥热内盛，炼液成痰，痰瘀互阻，脉络不通。以上四方面可归为“不荣”与“不通”。病久则虚，脉络失养，久病入络，扰及血气亦见瘀，故虚多伴瘀。故其治疗应“血实宜决之” (《素问·阴阳应象大论》)，此对瘀而言；又因 “凡人之气血犹源泉也，盛者流畅，少者壅滞。故气血不虚不滞，虚者无有不滞者”，此言虚而致瘀之理，当益气、活血、行瘀；又兼燥热偏盛，当滋阴凉血活血；兼加痰瘀，当祛痰活血通络；兼阳虚失煦，当温通阳气，行气活血。总以益气养阴以治其本，“通”法以兼之。

2.2毒消渴日久，久病气血不活，气滞津亏而血瘀，脉络瘀阻，瘀久化热，热毒内蕴，气血不通，肌肉筋骨失养，瘀血化热生“毒”而伤血络筋脉，热毒内灼而腐肉蚀骨，致使发生“坏疽、疮疡、痈疽”。“毒”是糖尿病周围血管病之重症所见，多见于糖尿病足，辨证多为湿热瘀毒，以毒盛为主，治疗以清热化湿、祛瘀解毒为法。

2.3虚瘀毒的关系虚、瘀、毒遵循病机变化，三者也多兼见，虚多夹瘀，而日久病重气血不活则易生毒。辨此三者关系，以供临证运用，中医药治疗糖尿病周围血管病以滋养气阴、理气养血以治本，活血化瘀、清热解毒以治标。使气血调和，经脉通畅，肢体得养。又刘氏认为该证与病久而虚有关，因虚而致实，其中出现麻多为气虚，木则多见瘀血或兼痰浊，凉为阳虚兼寒，痛是瘀血寒凝，肿是瘀血阳虚或热毒内灼，故应当正确辨其虚、瘀、毒病机变化。

3临证经验及案例

3.1临证用药经验刘氏[6]以黄芪桂枝五物汤加减治疗虚与瘀并见者。以此方原为血痹所设，《金匮要略》有“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外症身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。以此方加减，黄芪、桂枝二药合用以温阳行气通络；配党参、当归补气血，扶其正；以桑枝祛风通络，通利关节；丹参、川芎二药活血凉血，消痈化瘀，行气止痛；怀牛膝引药下行，直达病所。兼瘀更加赤芍、地龙、水蛭活血化瘀，通络止痛。以补气活血、祛风通络，攻补兼施，达到消瘀而不伤正的目的。也有用补阳还五汤加生脉饮，治疗气阴两虚而气虚血瘀者，以补气养阴、活血化瘀，临证当依据患者的个体差异，辨证论治，酌情加减，以求最佳。

消渴日久，久病耗气，气虚血瘀，瘀久化热生毒伤及血络筋脉，热毒内灼而腐肉蚀骨。程氏[7]对湿热毒盛者治以清热利湿、消肿解毒为法，常用黄柏、萆薢、苍术、赤芍、牡丹皮、金银花、蒲公英等；湿毒瘀滞治以祛瘀托毒、行气消滞，方用生黄芪、太子参、丹参、白花蛇舌草、鹿衔草、丝瓜络、忍冬藤等，经多年临床实践，取得了较好的疗效；热毒炽盛者，以四妙活血汤加味。诸虚久而瘀，瘀久生毒，毒热内蕴，腐灼肌肉筋骨而最易伤及肢末，又因其经脉闭阻，气血不达四末而致。故治当清其毒邪，调其气血，使毒气去，气血复而养四肢肌肉筋骨，则可复其用也。

3.2案例体会(随成都中医药大学附属医院四川省中医院内分泌科殷丽平副教授临证体会。)

病案一：胡某，女，55岁，于2015年4月13日初诊，糖尿病病史5年，近半年自觉双下肢寒热不定，时如刀割、时如火灼。血糖控制尚可，诊见：口干、乏力、双下肢寒热不定，时如刀割、时如火灼，体型消瘦，舌暗少苔，脉细。双下肢血管彩超提示血管动脉硬化；神经检查未见传导及感觉异常。西医诊断：2型糖尿病伴周围神经血管病变；中医诊断：消渴痹证，气阴两虚挟瘀。西医予以鼠神经生长因子营养神经，前列地尔改善微循环治疗2周未见明显缓解，遂以中医益气养阴、活血通痹。药用：生黄芪30g，桂枝15g，当归15g，花粉15g，生地15g，麦冬15g，葛根15g，地龙15g，桑枝30g，鸡血藤30g，内金15g。服药15天后下肢疼痛较前缓解，继续用药1月，随访疼痛未再反复。体会：此例虚夹瘀而作痹，自觉症状明显，以益气养阴，化瘀通脉。患者糖尿病日久，体型消瘦，素体气阴两虚，气虚无以行血，血瘀脉络不利，不通则痛，故见下肢疼痛；脉络不通，肌肤失养以自觉症状明显。此方黄芪、桂枝二药合用来益气通络，当归补气养血活血，花粉、生地、麦冬、葛根以养阴生津濡络，地龙，桑枝祛风通络。以益气养阴、化瘀通脉为法对因虚致瘀的早期麻木、疼痛、肢体发凉、间歇性跛行有明显改善，对后期足背动脉搏动减弱和静息痛者也有一定改善。

病案二：张某 男，62岁，于2015年3月10日初诊，糖尿病病史10余年，近10天右足背皮肤见一直径约3cm的红斑，伴肿热痛，夜间尤甚，血糖控制欠佳，诊见：口干、烦躁、右足背皮肤见一直径约3cm的红斑，伴肿热痛，按之痛甚，舌暗红苔厚，脉滑，足背动脉搏动减弱。影像学未见足骨破坏；下肢血管B超：右下肢动脉血管硬化。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病足；中医诊断：消渴脉证，毒瘀互结。西医予以抗炎治疗2周未见缓解，中医予以清热解毒、活血化瘀通络。方予以四妙勇安汤合赤芍、丹皮、川芎以活血凉血，消痈化瘀。加怀牛膝引药下行，直达病所。兼地龙、水蛭活血化瘀，通络止痛。少佐黄芪托毒外出。服药1月余，随访患者足背红斑肿痛较前缓解。体会：此为瘀久肉腐化毒，全方活血通络、清热解毒，对瘀久化毒者，见皮表红肿疼痛，可酌情加减，早期辨瘀毒内盛，后期正气内虚可予益气托毒法。李建鹏等[8]研究表明四妙勇安汤可以降低糖尿病足血浆ET-1及血浆TXB2水平，并升高血清NO及血浆 6-Keto-PGF1α 的水平，通过影响相关因子来修复破坏的动脉内膜，达到对糖尿病足的治疗作用，是治疗糖尿病血管病变、改善血管内皮功能的有效方剂[8]。

总之，糖尿病周围血管病首当治其发病之本，严格控制血糖，防治并发症，此为既病防变。其次当遵辨证论治，从“虚、瘀、毒”病机变化酌情用药，病初多气阴两虚，气虚血瘀，病久瘀而成毒。虚则养，瘀则去，毒则祛。中医药以其独特的辨证论治体系，可根据糖尿病周围血管病的“虚、瘀、毒”的病情发展、病机变化，灵活辨证，以期临床疗效。

参考文献

[1]潘长玉，高妍，袁申元，等．2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素[J]．中国糖尿病杂志，2001，9(6)：323-332．

[2]阚全娥，秦贵军．2型糖尿病并糖尿病足38例临床分析[J]．郑州大学学报：医学版，2009，44(3)：670-672．

[3]杜瑞斌,刘文峰.刘文峰治疗糖尿病周围神经血管病变验案[J].云南中医中药杂志，2012，33(8):1.

[4]葛星.血府逐瘀汤治疗糖尿病周围神经病变32例临床观察[J].浙江中医杂志，2007，42(5):271.

[5]邓尚平.临床糖尿病学[M].成都:四川科学技术出版社，2000:233-244.

[6]刘建，新沈宏.中西医结合治疗糖尿病周围血管病变90例疗效观察[J].中国医药指南，2012，10(10):269-270.

[7]程亦勤.唐汉钧治疗重症糖尿病性肢端坏疽的经验[J].浙江中医杂志，1999，34(3):96.

[8]李建鹏，王大伟，吴红丽.四妙勇安汤对糖尿病足血管内皮功能的干预研究[J].中国实用医药，2015，10(17):48-49.

薛航胡绍娟指导：殷丽平

作者简介：薛航，女，硕士研究生在读，研究方向：内分泌。

【中图分类号】R587.2

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517(2016)09-0048-02

(收稿日期：2016.03.14)