以咯血为首发症状的支气管扩张症并肺栓塞36例

郭力源 李朝红 王钿钿 魏丽虹（河南省直第三人民医院，河南 郑州 450000）



以咯血为首发症状的支气管扩张症并肺栓塞36例

郭力源 李朝红 王钿钿 魏丽虹
（河南省直第三人民医院，河南 郑州 450000）

【摘要】目的 提高以咯血为首发症状的支气管扩张症并肺栓塞的诊治水平，减少误诊及漏诊。方法 回顾性分析我院2005年8月至2014 年10月36例以咯血为首发症状的支气管扩张症并肺栓塞的临床特点、诊断经验和治疗方法。结果 咯血、呼吸困难、咳嗽、发热、胸痛等是支气管扩张症并肺栓塞患者的主要临床表现。筛查肺栓塞的常用检查为D-二聚体，其敏感性高但缺乏特异性。确诊的36例患者均行CT肺动脉造影。促凝血药物在36例患者中均有应用，应用药物后34例咯血停止，行支气管动脉造影及栓塞术的为2例，咯血停止后36例患者均给予抗凝治疗，后临床治愈出院。结论 支气管扩张症并肺栓塞出现咯血时易漏诊肺栓塞，应结合高危因素及新近出现气促、胸痛、咯血、呼吸困难和新发肺浸润影，及早行D-二聚体、CT肺动脉造影，必要时行肺血管造影进行确诊。加强血栓形成的促凝血药物在治疗中避免应用，若为大咯血且药物治疗无效时可选用支气管动脉造影及栓塞术，所有患者应在咯血停止后给予抗凝药物。

【关键词】咯血；支气管扩张症；肺栓塞

慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血是支气管扩张症主要症状。呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、咳嗽是肺栓塞主要症状。以咯血为首发症状的支气管扩张症并发肺栓塞，肺栓塞极易被漏诊或误诊。同时，两个疾病治疗原则相互矛盾，支气管扩张症的咯血主要为止血治疗，而肺栓塞为抗凝治疗，针对我院36例支气管扩张症并肺栓塞患者临床资料的分析及讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：36例以咯血为首发症状的支气管扩张症并肺栓塞患者，其中男19例，女17例，年龄36～84岁。支气管扩张症的入组患者符合以下诊断标准：有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，有反复咳嗽、咳脓痰、咯血史，高分辨率CT有支气管扩张的影像学表现。最终所有患者均行CT肺动脉造影确诊合并肺栓塞。

1.2 临床表现：36例患者均有咯血、咳嗽，24例呼吸困难，20例胸痛，26例发热，20例心悸，2例晕厥，有呼吸困难、胸痛、咯血三联征4例。体征主要有发绀26例，呼吸增快26例，心率增快27例，肺部湿性啰音20例，下肢水肿单侧20例，双侧4例。

1.3 常规筛查项目。①血气分析：PaO2＜75 mm Hg者30例，其中＜60 mm Hg者26例，低碳酸血症20例。②36例D-二聚体均有不同程度增高。③心电图：窦性心动过速27例，表现为SIQIIITIII10例，右束支传导阻滞13例，非特异性ST-T改变12例。④胸部X线片：12例区域性肺纹理稀释，16例肺动脉高压及右心扩大征，14例尖端指向肺门的楔形影，6例肺不张，其中2例合并胸腔积液。⑤下肢静脉血管彩超：下肢静脉血栓形成者20例。

1.4 CT肺动脉造影表现（CTPA）：确诊36例均经CTPA检查，2例双肺动脉主干充盈缺损，24例左下肺动脉充盈缺损，20例右下肺动脉充盈缺损。

1.5 治疗与转归：36例患者治疗过程中应用如止血芳酸、血凝酶、酚磺乙胺及垂体后叶素等止血药物中的1种或几种，其中6例起初按支气管扩张症并咯血治疗，后呼吸困难加重行CTPA发现肺栓塞，其中2例行支气管动脉造影及栓塞术。在咯血停止后所有患者均给予抗凝治疗。选用低分子肝素钠20例，选用华法林6例，选用低分子肝素钠及华法林重叠应用5 d的10例，后停用低分子肝素，单用华法林。抗凝过程中监测INR及PT，36例患者均好转出院。

2 讨 论

以咯血为主要症状的支气管扩张症合并肺栓塞，因临床症状无特异性，基础肺病与肺栓塞均可出现咯血，症状重叠，易造成漏诊及误诊［1］。咯血常源于支气管动脉，但难以区分为肺栓塞或支气管扩张症引起。2～3支支气管动脉供血，血管增粗，迂曲程度重为支气管扩张症并咯血。肺动脉分支闭塞，体动脉构成循环至支气管动脉的增粗、迂曲、分支增多为肺栓塞并咯血［2-3］。

肺栓塞是一种病死率高的肺血管疾病［4］，支气管扩张症出现咯血的患者，应结合高危因素、心电图、血气分析、胸部X线、超声心电图等考虑是否合并肺栓塞的可能，提高诊治率。肺栓塞的早期诊断依赖于高危因素及辅助检查，血D-二聚体具有高敏感性低特异性特点，其＜500 µg/L可排除诊断。动脉血气分析示低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭无特异性，心电图有典型的SIQIIITIII改变，有肺动脉高压及右心扩大的胸部X线表现，合并下肢深静脉血栓应考虑合并肺栓塞，CTPA、放射性核素、肺通气/灌注扫描显像、磁共振肺血管造影或选择性肺动脉造影为常用确诊手段。CTPA可发现段以上肺动脉内血栓，报告敏感度83%，特异度96%。肺血管造影时确诊的金标准，但由于存在一定风险，不易被患者接受。

止血为支气管扩张症的咯血主要治疗，抗凝或溶栓加抗凝为单纯肺栓塞的治疗原则。对于并发2种疾病的患者，治疗中出现矛盾。关于抗凝剂及促凝血药物在支气管扩张症并肺栓塞时的应用，尚无统一定论，本研究结果提示大咯血时适量应用促凝血药物，禁用抗凝剂。如卡巴克络等不引起血栓增多，通过降低毛细血管通透性，增强受损毛细血管收缩，缩短止血时间及垂体后叶素通过血管破裂处血栓形成而止血的促凝药物推荐使用。酚妥拉明、普鲁卡因等通过降肺动脉及支气管动脉压而达到止血的，及如氯丙嗪、抗胆碱药、硝酸异山梨酯、硝酸甘油等不影响体内凝血的药物均可考虑应用。如氨甲环酸、氨甲苯酸、氨基乙酸、蛇毒血凝酶等加重血栓形成的抗纤溶药禁止使用。酚磺乙胺因有增强血小板聚集性和黏附性，支气管扩张症并肺栓塞慎用。值得警惕的是，本组36例患者中30例应用了可导致血栓增多的止血药物。支气管动脉对比剂栓塞术主要应用于需迅速有效止血，但上述方法无法止血或避免止血药物过多导致血栓栓塞加重者。

支气管扩张症并肺栓塞患者不考虑溶栓治疗，在咯血停止3 d后无抗凝禁忌者给予抗凝治疗。低分子肝素及华法林可同时应用长期高凝状态者，重叠应用5 d后单口服华法林，一般情况下INR值维持2.0～3.0可获满意疗效。但因支气管扩张症发生咯血风险高，有咯血病史的支气管扩张症并肺栓塞者INR维持2.0（1.8～2.2）左右，无咯血史的支气管扩张症并肺栓塞者维持INR于2.0～2.5有效低值。支气管扩张症并肺栓塞长期应用华法林，除监测INR外，注意饮食对INR的影响，防INR波动，避免咯血发生。

参考文献

［1］ 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南：草案［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264.

［2］ 陆再英.内科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：41.

［3］ 陈建英.肺血栓栓塞56例临床分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（9）：907-909.

［4］ 徐秋贞，居胜红，邓钢，等.咯血的多层螺旋CT血管成像诊断［J］.中华放射学杂志，2011，45（5）：445-448.

中图分类号：R562.2+2；R563.5

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）17-0077-02