颞枕经小脑幕-岩嵴入路切除岩斜区脑膜瘤的手术方法及治疗效果观察

戚宪国（吉林市人民医院神经外科，吉林 吉林 132011）



颞枕经小脑幕-岩嵴入路切除岩斜区脑膜瘤的手术方法及治疗效果观察

戚宪国
（吉林市人民医院神经外科，吉林 吉林 132011）

【摘要】目的 探讨颞枕经小脑幕-岩嵴入路切除岩斜区脑膜瘤手术的临床疗效。方法 选取我院2012年6月至2014年6月收治的30例岩斜区脑膜瘤患者作为研究对象，手术均选择颞枕经小脑幕-岩嵴入路，阐明手术方法，探讨术后疗效。结果 患者术后肿瘤切除程度Simpson分级：Ⅰ～Ⅱ级切除16例，Ⅲ级切除4例，Ⅳ级切除10例。手术并发症：昏迷3例，眼球运动障碍14例，面神经功能低于Ⅲ级9例，肢体肌力下降4例，颅内感染3例，听力障碍3例，死亡1例。20例患者术后随访8～25个月，术后并发症及脑膜瘤症状均有不同程度改善，随访期内7例肿瘤复发需再次手术，另13例无明显复发及残余肿瘤发展。结论 颞枕经小脑幕-岩嵴入路是目前治疗岩斜区脑膜瘤的重要手术方式，具有手术创口小、肿瘤暴露充分的优势。若联合幕下乙状窦后入路，还能进一步扩大暴露面积。对无法全切的Simpson Ⅲ级以上肿瘤，可在术后辅以γ刀抑制残余肿瘤发展，预防复发。

【关键词】颞枕；小脑幕-岩嵴入路；岩斜区脑膜瘤；手术；治疗效果

岩斜区脑膜瘤的临床治疗较为棘手，主要原因在于岩斜区位于颅底近中线处，位置较深、难以暴露肿瘤，又与脑干等重要结果毗邻，Ⅲ、Ⅳ级脑膜瘤多与颅内神经和动静脉血管关系密切，手术切除极为困难，稍有不慎即可造成脑内某些重要结果损伤，甚至导致患者死亡，是神经外科界公认的技术难题［1］。岩斜区脑膜瘤通常为良性，完全切除后即算治愈，故手术切除仍然是目前最为有效的治疗手段。随着颅底外科和显微外科技术的发展，由颞枕经小脑幕-岩嵴入路完全切除岩斜区脑膜瘤的手段已经成为可能，但对于该术式的治疗效果报道不一，不少业内人士质疑经该术式治疗的患者神经功能损害严重，术后并发症多，生活质量差。为探讨该入路术式的临床疗效，笔者分析了30例岩斜区脑膜瘤患者的临床资料，报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2012年6月至2014年6月收治的30例岩斜区脑膜瘤患者为研究对象，其中男9例，女21例，年龄26～66岁，平均44.1岁，病程6个月～3年，平均1.4年。患者临床表现主要为：头晕头痛9例，视力下降3例，复视21例，面瘫5例，听力下降8例，三叉神经痛伴（或）面部麻木10例，饮水呛咳和吞咽困难4例，声音嘶哑3例，共济障碍5例，肢体肌力退减3例。

1.2 影像学资料：所有患者术前均行MRI和头颅CT扫描，强化效应较为明显，3例行脑部血管造影以了解肿瘤血液供应情况。病灶主体位于岩斜区，依据Sekhar-Monaci分级标准：小型（2.5 cm以下）1例，大型（2.5～4.4 cm）9例，特大型（4.5 cm以上）20例。肿瘤累及海绵窦和鞍区8例，累及枕骨大孔区1例。

1.3 手术方法［2］：本组30例患者均行颞枕经小脑幕-岩嵴入路，其中9例合并幕下乙状窦后入路。患者行仰卧位，肩部垫软枕，头向对侧倾斜约45°，头顶略微向下垂，乳突根部处于最高点，并用Mayfield头架固定头颅。开颅时，头皮切口从耳前颧弓下方1 cm往上至颞线水平弧形向下，止于乳突根部，形成颞枕马蹄形皮瓣切口，后方直达星点，向下翻开皮瓣，并将下缘对其外耳孔上缘。若合并幕下乙状窦后入路，则切口行至皮瓣后点时，再向下继续延伸，成为常规幕下乙状窦后直切口，最后将骨瓣沿横窦切成幕上和幕下两部分。为充分暴露肿瘤，可将聂迪脑组织切除约1 cm，也可将脑室打开，颞角底中的脑脊液外渗，缓解颅内压。棉片妥善保护好Labbe静脉及侧裂静脉，在显微镜下找到肿瘤位置，先尽可能切除幕上部分的肿瘤，并沿滑车神经后方的小脑幕游离缘，切开小脑幕，使下幕肿瘤暴露。依据需要判断需要磨除的岩嵴范围，并尽可能多的切除肿瘤，必要时可合并幕下乙状窦后入路辅助切除幕下部分的肿瘤。

2　结 果

对患者术后的肿瘤切除程度进行Simpson分级：Ⅰ～Ⅱ级切除16例，Ⅲ级切除4例，Ⅳ级切除10例。手术并发症：昏迷3例，眼球运动障碍14例，面神经功能低于Ⅲ级9例，肢体肌力下降4例，颅内感染3例，听力障碍3例。术后出现昏迷的3例患者中，有1例终因合并严重的肺部感染及多器官功能衰竭而死亡，其余2例经积极治疗后，意识逐渐恢复。Ⅲ、Ⅳ级患者术后均辅以γ刀放射治疗。20例患者术后随访8～25个月，术后并发症及脑膜瘤症状均有不同程度改善，随访期内7例肿瘤复发需再次手术，另13例无明显复发及残余肿瘤发展。

3　讨 论

脑膜瘤一直以来困扰着神经外科界，主要原因在于肿瘤累及中后颅底，跨越上下幕，而该区域富含大量重要的神经组织和颅内血管，又与脑干、海绵窦、鞍区等重要器官毗邻，甚至肿瘤可扩展至桥小脑角和颈静脉孔区。患者确诊时往往肿瘤已经成型，体积较大，手术难以将其完全切除，尤其对于岩斜区特大型脑膜瘤，全切成功率极低。目前治疗岩斜区脑膜瘤的术式较多，主要有颞下乙状窦前入路、枕下乙状窦后入路、颞枕经岩嵴入路、上下幕联合入路等［3］。乙状窦前入路及其改进术式一直以来是较为推崇的手术方式，引起对颞叶和小脑的牵拉较轻，缩短创口与肿瘤之间的距离，快速断绝肿瘤的血液供应，并可直视肿瘤与脑干的外前侧部。该术式经过不断改进，衍生出了诸如全岩骨切除术、部分迷路切除术入路、乳突部分切除乙状窦前入路等，但这些入路的操作较为复杂，开颅时间长，手术创伤大，术后并发症较多，患者术后的生存质量较差，近年来已逐步淘汰。而以颞枕经小脑幕-岩嵴入路为首的新兴术式逐步发展起来。该类术式具有创伤较小，肿瘤暴露充分，对岩骨破坏小等优势，一般不容易对耳蜗和半规管造成损伤，也不会对面神经管和面神经进行移位操作。患者术后出现的面瘫症状多是由于脑池段和内听道段在肿瘤剥离时受到牵拉，神经功能恢复的可能性较大。即使发生永久性的面瘫，也是由于迷路动脉的损伤［4］。

随着颞枕经小脑幕-岩嵴入路切除岩斜区脑膜瘤的技术不断改善，再辅以幕下乙状窦后入路，在多数情况下，能够取代传统的乙状窦前入路。笔者结合多年临床实践，总结如下可以优先选择颞枕经小脑幕-岩嵴入路的情况：①主要临床症状为Ⅲ或Ⅳ级颅内神经功能损害；②肿瘤位于上斜坡，并累及天幕游离缘，有向中颅窝扩展的趋势，有/未侵入海绵窦；③术前评估认为，磨除部分岩骨能扩大手术视野，暴露幕下部分的肿瘤。若出现有以下情况，则考虑合并幕下乙状窦后入路：①肿瘤蔓延至中下斜坡，术前评估认为，即使磨除部分岩骨，仍不能重复暴露幕下较低位置的肿瘤；②血管造影发现，肿瘤的血液供应主要来源于自后循环系统；③患者合并有后组颅功能障碍、面听神经神经功能障碍及小脑共济失调等症状。

目前对于特大型岩斜区脑膜瘤的全切率仍然不算很高，主要原因在于肿瘤体积大、血流丰富，与脑干粘连过紧，并与其表面的软脑膜相互浸润侵袭。本组30例患者中，血管型达19例，占63.3%。肿瘤的质地通常较软、伸展性强，可嵌入脚间窝和脑干，部分肿瘤伸展通过Meckel’s腔蛛网膜间隙，从海绵窦后侧突入海绵窦，从而使此处的肿瘤切除极为困难［5］。本组患者中，Simpson Ⅰ、Ⅱ级切除肿瘤与脑干等组织的粘连部紧，能够从蛛网膜间隙中分离，故而得以完全切除。而Simpson Ⅲ、Ⅳ级切除肿瘤的患者优于未能切除完全，需在术后行γ刀治疗。随访的12例患者中，有7例因复发明显再次手术，说明γ刀对于肿瘤复发仍有具有一定的抑制作用。

综上所述，岩斜区脑膜瘤颞全切，以及降低术后并发症一直都是医疗工作者努力的方向，但全切有时并非必须的，重要的是达到缓解脑干和神经压力的目的。枕经小脑幕-岩嵴入路是目前治疗岩斜区脑膜瘤的重要手术方式，具有手术创口小，肿瘤暴露充分的优势。若联合幕下乙状窦后入路，还能进一步扩大暴露面积。对无法全切的Simpson Ⅲ级以上肿瘤，可在术后辅以γ刀抑制残余肿瘤发展，预防复发。

参考文献

［1］ 张晓路，张正平，许常林，等.颞枕经小脑幕-经岩嵴入路显微切除蝶-岩斜区肿瘤［J］.中国综合临床，2013，29（10）: 1068-1070.

［2］ 张涛，唐晓平，彭华，等.颞下经小脑幕岩骨嵴入路切除岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗［J］.川北医学院学报，2014，29（4）:367-370.

［3］ 吴震，李达，郝淑煜，等.岩斜区脑膜瘤分型及手术入路选择研究［J］.中华神经外科杂志，2012，28（8）:783-787.

［4］ 周庆九，成晓江，党木仁加甫更，等.神经内镜辅助颞下经小脑幕岩嵴人路切除岩斜区脑膜瘤［J］.中华神经外科杂志，2013，29（6）: 608-611.

［5］ 周庆九，付强，杜郭佳，等.大型，巨大型岩斜区脑膜瘤的手术策略［J］.中国医学创新，2013，10（16）: 109-110.

中图分类号：R739.45

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）08-0145-02