覆膜食管支架在食管穿孔40例的应用分析*

蔡艺玲，刘妍，苏军凯，刘将，张帅，张鸣青

（解放军第一七五医院 消化内科，福建 漳州 363000）

临床研究

覆膜食管支架在食管穿孔40例的应用分析*

蔡艺玲，刘妍，苏军凯，刘将，张帅，张鸣青

（解放军第一七五医院 消化内科，福建 漳州 363000）

目的 探讨全覆膜食管支架治疗食管穿孔的效果和安全性。方法 采用全覆膜金属支架治疗医源性、肿瘤及异物所致食管穿孔40例，观察对其的治疗效果及并发症。结果 所有的食管穿孔患者一次性成功置入食管支架，术后均能顺利恢复进食；食管异物临时支架植入术后4天～1个月取出支架，复查胃镜及食管造影均明确穿孔愈合；3例食管癌并穿孔患者术后吞咽梗阻感明显缓解。主要并发症为术后胸痛及支架移位，6例（15%）出现支架移位，2例（5%）食管癌患者出现食物梗阻并支架移位。结论 全覆膜金属支架治疗食管穿孔，具有疗效确切，并发症少，安全有效等优点。

食管穿孔；覆膜支架；疗效

食管穿孔是胃肠道急症之一，其病死率为10%～46%，根据原因食管穿孔可分为外伤性、医源性、肿瘤及异物所致穿孔及自发性食管破裂［1］。以往，除内科保守治疗，外科手术是治疗食管穿孔的金标准，包括修补、引流及食管切除术，但近40%患者需要多次处理，显著增加了住院时间和死亡率［2］。

自膨式食管金属支架（self-expandable metal stents，SEMSs）是近年来内镜下治疗中使用较多的食管支架类型，最初用于食管恶性狭窄的术前维持治疗或晚期食管癌的估息治疗［3］。由于SEMSs在治疗中具有微创、快速和简便等优点，近年来逐渐运用于其他食管病变（如食管瘘、穿孔和良性狭窄等）内镜下治疗。本文将总结分析40例食管穿孔行食管支架治疗，明确其疗效及安全性，为临床治疗提供依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者40例，男29例，女11例，年龄25～92岁，平均（60.3±13.3）岁。其中1例为外科术后并发食管穿孔，2例为食管黏膜下肿瘤内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）术中穿孔，34例为食管异物所致食管穿孔，3例为食管癌扩张后并发穿孔。根据穿孔部位，25例位于食管上段，14例位于中段，1例位于下段。就诊时，根据病史及胃镜确诊的，穿孔时间1 h～1周。

1.2 设备和器械

日本Olympus 260型电子胃镜、光滑导丝、南京微创公司全覆膜金属支架、异物钳和支架定位器；支架回收取出钩。

1.3 支架置放方法

患者常规禁食8 h，静脉注射杜冷丁100 mg镇痛及安定10 mg镇静，行常规电子胃镜检查，用异物钳取出异物，同时应准确测量穿孔上下缘距门齿的距离，并对食管内径进行初步评测。支架放置方法：胃镜再次明确狭窄部位及长度，选择合适直径及长度的支架。置入引导钢丝至胃内，退出胃镜，在引导钢丝引导下，置入食管支架，使用支架定位器定位并释放支架，支架头尾两端均超出病灶2.0～3.0 cm。支架置入须保证支架上缘与梨状隐窝下缘的距离大于2.0 cm，避免支架位置较高压迫气管、刺激咽喉部，引起严重的呼吸困难导致患者死亡［4］。明确及复查：术后再进胃镜观察支架位置是否准确，若位置有偏差，可使用支架回收取出钩调整位置或者取出重置。术后行胸部X线检查明确食管支架所在位置。支架放置期间，给予禁食2 d，静脉抑酸、营养和抗感染等综合治疗措施［5］。

2 结果

2.1 疗效

所有的食管穿孔患者置入全覆膜可取出金属支架后，2 d内均能顺利恢复进食，食管异物临时支架植入术后4天～1个月取出支架，复查胃镜，内镜下观察穿孔部位已闭合，行食管泛影葡胺造影证实穿孔，未见造影剂溢出。外科术后穿孔患者，给予支架置入术，并于质酸、静脉营养、抗感染治疗25 d后，顺利取出支架，复查胃镜见吻合口狭窄，患者可进食半流质，未再行支架置入术。3例食管癌并穿孔患者给予行支架置入术后，吞咽梗阻感明显缓解，于定期复查胃镜及胸部X片明确支架在位情况。

2.2 并发症

并发症主要有咽喉部不适，胸骨后疼痛，胃食管反流，术后72 h内症状最明显，给予止痛，服用抑酸药及胃动力药，少量多餐等处理后，症状可减轻，仅1例患者因不能耐受疼痛，提前取出支架，继续内科保守治疗。6例（15%）出现支架移位，予复查胃镜，并用活检钳提拉支架上端回收线重新调整支架位置。2例（5%）食管癌患者出现食物梗阻并支架移位，予内镜下异物取出术及支架调整。所有患者中均无大出血、继发性穿孔和溃疡等并严重发症。

3 讨论

食管穿孔临床上发生率低，却是消化道最严重的急症之一。食管穿孔的内科保守治疗包括禁食、抑酸、胃肠减压、控制感染和营养治疗。食管穿孔并发症包括不可控制的纵膈感染，进而引发胸腔及全身感染，严重时导致中毒性休克、死亡［6］。因此，及时有效的治疗食管穿孔是治疗的关键。内镜治疗尚不成熟前，外科手术是治疗食管穿孔的金标准，但总体的死亡率高达30%［7］。

随着内镜下治疗的发展，食管穿孔的内镜治疗方法逐渐增多，包括：钛夹、食管支架及组织胶封闭，但是各有优缺点，微小的穿孔可使用组织胶封闭［8］。

钛夹在食管的穿孔中能有一定的效果，但是一般仅限于直径小于1.5 cm的较小穿孔［9］。SEMSs是近来来内镜下治疗使用较多的食管支架类型，最初用于食管恶性狭窄的术前维持治疗或晚期食管癌的估息治疗。自从1991年韩国的SONG等［10］将覆膜金属支架治疗应用于食管瘘封堵治疗以来，发现食管支架在治疗中具有微创、快速和简便等优点，近年来逐渐运用于其他食管病变（如食管瘘、穿孔和良性狭窄等）内镜下治疗。随着食管放置术的日趋成熟，以及新型食管支架的研发，内镜下食管支架治疗食管穿孔，已成为除外科手术外常用的治疗方案。

目前，国内外应用于食管穿孔治疗的食管支架为全覆膜支架。覆膜支架由于有生物膜覆盖，可起到封堵及防止新生物长入的作用，但其贴合性不如无覆膜支架，易出现支架移位、脱落现象。尽管型号、功能略有不同，但易出现同样的不良反应，即支架移位或脱落。除手术修补术外，无论是肠外营养保守治疗，还是内镜下支架置入术，均为隔病灶与食物接触，并依靠机体自行愈合，治疗时间相对较长。而支架治疗中，如出现支架移位或脱落，将影响治疗效果。支架移位的发生率与病灶性质、支架部位、操作者经验以及术后护理等诸多因素相关［11］，但总结国内外相关文献报道，根据相关Meta分析表明覆膜支架在应用中出现移位的发生率约为32%［12］，甚至有些报道，支架移位率可达24%～37%［13-15］。本文回顾性分析40例行支架放置术后，支架移位率为15%，低于国内外报道，可能与支架放置时间较短，以及做好术后健康教育及护理密切相关。但支架移位并发症的出现，仍对临床治疗带来不良影响，主要表现为增加出血风险，延长住院时间及增加治疗费用。因此，解决支架移位及脱落等问题，是提高支架在食管穿孔治疗效果及防治并发症的关键。

双层金属支架（Taewoong Medical Co.，Ltd，韩国）［16］是近来来问世的新型支架，其支架两端与普通覆膜支架相同，中段分为两层：外层为无覆膜的镍-钛合金网，内层为全覆膜的支架。该支架融合无覆膜及覆膜两种支架的特点。目前，双层支架已小范围应用，国内尚无相关报道。国外相关研究表明，该支架在食管恶性狭窄的治疗效果及安全性方面与传统的覆膜金属支架相似，但不良反应（特别是支架移位、脱落）的发生率明显降低［17］。但至今仍无双层支架治疗食管穿孔的相关报道，但根据该支架的特点以及现有的研究结果，有理由相信该支架适用于食管穿孔的治疗，并能降低移位、脱落等不良反应发生率。

综上所述，国内外相关报道数据表明，食管金属支架在食管穿孔治疗中安全有效，但治疗过程中，仍有一些不可避免的并发症，这些不良反应可影响治疗效果，也可能产生严重后果。因此，仍需要努力探索新方案，尽量减少或避免不良反应发生率，以提高治疗效果。

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（曾文军 编辑）

Application of covered esophageal stent applied in esophageal perforation （40 cases）*

Yi-ling Cai， Yan Liu， Jun-kai Su， Jiang Liu， Shuai Zhang， Ming-qing Zhang
（Department of Gastroenterology， the 175th Hospital of PLA， Zhangzhou， Fujian 363000， China）

Objective To investigate the efficacy and safety of covered stent in treatment of esophageal perforation. Methods Observe and analyzed the effect and complications of covered metallic stent in esophageal perforation. In all of 40 cases， the most common causes were iatrogenic， esophageal cancer， and foreign body. Results All patients with esophageal perforation got successful esophageal stent placement. All of them recovered smoothly in eating. The stents were removed 4 days to 1 month later. Gastroscopy and angiography confirmed esophageal perforation has healed. 3 cases of esophageal cancer patients with dysphagia obviously relieved after stent placement. The main complications in stent and stent migration for chest pain after operation. 6 cases （15 %） of patients with stent displacement， while 2 cases （5 %） of esophageal cancer patients with food obstruction and stent displacement. Conclusion Treatment of esophageal perforation with covered metal stents endoscopically is effective and safe.

esophagus perforation； covered stent； curative effect

R655.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.021

1007-1989（2016）09-0092-03

2016-02-25

解放军第一七五医院基金资助项目（No：13Y003）

张鸣青，E-mail：zmqing8084@sina.com；Tel：0596-2975936