纤维化性心房心肌病的研究进展

李凤丽、王世富综述，任法新审校



纤维化性心房心肌病的研究进展

李凤丽、王世富综述，任法新审校

摘要纤维化性心房心肌病(FACM)是一种以心房肌组织不明原因纤维化为病理特征，常表现为因纤维化并发的房性快速性心律失常（如心房颤动）和(或)缓慢性心律失常的综合征。目前，国内外关于FACM的报道较少，为加强对FACM的认识，本文就FACM的病理、病因、临床表现及诊断和治疗等方面加以综述。

关键词综述；心肌病；心房纤维化

一些无基础心脏疾病且临床特征相似的心房颤动患者，有些患者可以数十年甚至终身为阵发性心房颤动，而另一些患者则在几周或几月内由阵发性心房颤动进展为持续性心房颤动，其心房电解剖标测亦存在显著差异，可能与不同心房颤动患者具有不同心房基质的病理生理改变有关。冠心病、瓣膜性心脏病、心肌炎及高血压、心脏外科手术等原因均可导致心房肌坏死和纤维化，引起心房组织兴奋性、自律性、传导性等方面发生改变，出现缓慢性心律失常和（或）房性快速性心律失常。但是有些心房肌纤维化无明确病因，心房肌组织不明原因的纤维化以及因纤维化并发的房性快速性心律失常（如心房颤动）和（或）缓慢性心律失常称为纤维化性心房心肌病（FACM）。

1 病理

越来越多的证据证实所谓的“孤立性”心房颤动是FACM的一个心律失常表现[1, 2]。Stiles等[3]收集25例（53±8）岁“孤立性”心房颤动患者进行电生理研究，发现与对照组相比，“孤立性”心房颤动患者心脏传导速度减慢，有效不应期延长，并且心房电压显著下降[左心房（1.7+0.7）mV vs（3.3+0.7）mV, 右心房（1.7+0.4） mV vs（2.9+0.4） mV] ，认为 “孤立性”心房颤动患者存在双心房基质重塑。近期Mahnkopf等[4]纳入40例“孤立性”心房颤动患者，采用延迟增强磁共振评估心房纤维化情况，发现大部分“孤立性”心房颤动患者左心房存在轻至中度纤维化，符合早期FACM（FACM I、II）表现，与Stiles等[3]研究结果一致。对“孤立性”心房颤动患者的左心房肌组织的病理研究结果也证实上述研究结论[5]。

John等[6]对21例重度二尖瓣狭窄患者行二尖瓣分离术，并于二尖瓣分离术前后行双心房电压标测，研究左心房结构重塑能否逆转，结果发现介入治疗后心房电压由（1.8±0.7 ）mV升至（2.8±0.6 ） mV，表明消除心房牵张病因后心房肌重塑有逆转可能。可以推测，如果心房颤动是无结构性心脏病患者心房基质纤维化的原因，那么终止心房颤动后心房基质重塑可以逆转。Teh等[7]对11例经射频消融术治疗的“孤立性”心房颤动患者行心房电解剖标测，并随访心房颤动终止

后6个月，发现即使心房颤动终止，心房基质重塑并不能逆转。相反，成功导管射频消融术后6～14个月心房电压仍逐渐下降，传导速度进一步减慢，不应期继续延长，基质重塑不断进展。由此可见FACM并不是心房颤动引起的心肌结构重塑，而是独立的不断进展的心肌病，心肌纤维化是FACM的结果[5, 8-10]。如果FACM患者存在心房颤动，那么FACM的疾病进展机制可能是混合性的，一方面与 FACM疾病本身的不断进展有关，另一方面与心房颤动引起的心房肌结构重塑有关。

2 病因

目前FACM病因仍不清楚。流行病学研究认为随年龄增加，心房颤动发生率增加[11]。Platonov等[9]研究报道了心房、年龄和心房颤动病史之间的关系，认为年龄与心肌纤维化程度无显著相关性。一项通过电解剖标测观察年龄对双心房电压影响的研究表明入选各年龄组间心房电压无统计学差异[4]，进一步支持上述研究结果。与年龄和心房颤动的因果关系相似，心血管合并症（如高血压）也被认为是心房颤动发生的重要原因。Mahnkopf等[4]采用延迟增强磁共振技术比较“孤立性”心房颤动患者（n=40）和伴有传统合并症的心房颤动患者（n=293）左心房结构之间的差异，结果发现左心房结构重塑与传统合并症无相关关系。其他研究也得出同样结论[12]。综上，年龄和传统心血管合并症可能不是FACM相关的心房纤维化的病因。

临床研究观察发现FACM具有家族遗传性。PITX2参与心脏发育过程，是重要的心房颤动易感基因[13]，与心房颤动及心房纤维化高度相关。PITX2c缺失使胶原蛋白前体基因表达增加，心房纤维化增加，易致房性心律失常[14]。可见遗传学可能在FACM的发生中具有一定作用。但是，目前关于FACM的遗传学研究有待进一步发展。除了遗传学的影响外，其他因素也可能参与FACM的发生。Frustaci等[15]对”孤立性”心房颤动患者进行尸体解剖研究认为炎症反应在FACM的病理生理方面具有重要影响作用。研究显示“孤立性”心房颤动患者血浆高敏C反应蛋白水平较对照组（室上性心动过速患者）显著升高，持续性心房颤动患者血浆高敏C反应蛋白水平较阵发性心房颤动患者显著升高[16]，射频消融术后应用类固醇类药物可以减少心房颤动复发[17]。

3 临床表现

FACM具有多种临床表现，可无明显不适，也可出现多种心律失常，心房机械功能受损和血栓栓塞事件。Kottkamp 等[2]报道一位62岁男性FACM患者，既往有阵发性心房颤动病史，行单纯肺静脉消融术治疗心房颤动后3个月出现房性心动过速，成功房性心动过速射频消融术后3个月因病态窦房结综合征而行心脏起搏器植入术。由此可见，心房颤动、房性心动过速和病态窦房结综合征均是FACM常见心律失常表现。其中，病态窦房结综合征合并阵发性心房颤动可能是FACM最常见的临床表现之一。当FACM患者出现阵发性心房颤动时，其由阵发性心房颤动进展到持续性心房颤动的速度比无FACM患者明显增快，有时从第一次阵发性心房颤动到持续性心房颤动仅需几个月时间。FACM患者心房肌纤维化和坏死使心房肌收缩功能减弱，表现为心房机械功能不全。对于FACM患者，应重视对心房机械功能的评估，甚至在患者为窦性节律时也应该评估心房的机械功能。此外，FACM患者心房肌纤维化也可能与其血栓栓塞风险有关。不久前有研究报道延迟增强磁共振检查发现的左心房纤维化与该患者卒中病史独立相关[4]，提示FACM患者发生血栓形成和栓塞的风险增加。

4 诊断

目前为止，FACM仍难以被传统检查方法发现和诊断。心房肌纤维化是FACM重要的病理改变。有研究发现胶原蛋白合成代谢产物（PICP）与左心房纤维化程度密切相关，术前测定血清PICP水平对术后心房颤动发生有一定预测作用[18, 19]，因此 PICP可能有助于出现左心房扩大和心律失常前亚临床FACM的诊断。心肌声学密度定量分析是一种以超声背向散射积分为基础，应用计算机自动分析处理系统，测定和观察心肌声学密度各参数与心肌纤维化关系的无创性诊断技术。心肌纤维化时，超声背向散射积分值较正常心肌显著升高，而心动周期中的变化幅度显著减低，可能是协助FACM诊断的一个有效途径。心电生理检查证实正常心肌与纤维化心肌间电压高低存在明显差别，后者较前者显著降低。三维立体标测系统可以轻易地获取心内电解剖图，以不同颜色表示电压高低，清晰地绘制出心肌内电压分布，反应心房肌纤维化，从而有助于FACM的诊断。但是电解剖标测是有创侵入性检查，不能进行有效的随访研究和诊断，并且至今尚无标准的低电压阈值来更好地反映心房纤维化水平。延迟增强磁共振是一项无创、方便、重复性高的检查诊断手段，能够定量检测评估心房纤维化程度[20]，并与外科手术组织学标本或者尸检标本病理学检查高度相关[21]，可能是临床诊断FACM的有效手段。另外，基因检测亦可能在FACM的诊断中发挥重要作用。

5 治疗

对于“单纯”的局灶性心房颤动，环肺静脉消融术可能是有效的治疗方案。对于FACM患者，心房颤动是心房结构性疾病的临床表现，其病因在心房肌，环肺静脉消融术可能是治疗心房颤动的有效方法，但不能根治。FACM患者射频消融术后心房重塑不断进展可能是环肺静脉射频消融术后晚期心房颤动复发和新发心律失常的原因。多中心、前瞻性研究DECAAF试验结果表明经图像分析和计算软件处理后，延迟增强心脏磁共振可以预测射频消融术后心房颤动的复发[22]。对于FACM伴心房颤动患者，延迟增强心脏磁共振指导下的射频消融治疗有望减少心房颤动复发和其他新发心律失常的出现。FACM患者心房肌纤维化并且心房机械功能已经受损，受累的心房肌已无收缩功能，有发生血栓形成的风险。预防心房颤动相关卒中的最优策略要求早期识别有发生心律失常风险的患者，提高血栓栓塞评估模型的准确性和精确度。CHADS2评分为个体脑卒中风险预测提供了一种简单的评估法，但是它只能解释部分与心房颤动相关的卒中（c=0.570）[22]。有学者提出CHADS2评分为0分的患者并不都是卒中低风险人群[23, 24]。对于CHADS2评分为0分的患者，基于CHADS2评分的抗凝决策不能有效降低其卒中和血栓栓塞风险。CHA2DS2-VASc评分较CHADS2评分具有较高的敏感性，可以避免一些卒中极低危患者口服抗凝治疗，但仍不能安全有效的指导FACM伴心房颤动患者的抗凝治疗（c=0.578）[25]。与纤维化程度相关的血清转化生长因子-β1和I型前胶原水平等定量化指标有望提高血栓栓塞风险的预测水平[22, 26]。有专家建议FACM患者即使经射频消融治疗后恢复窦性心律也需长期口服抗凝药物预防血栓栓塞并发症的发生[27]。左心耳封堵术，针对心肌纤维化的分子和基因水平的治疗亦可能有助于降低FACM患者的卒中风险，但尚需进一步研究。

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（编辑：常文静）

作者单位：255000 山东省，淄博市中心医院 重症医学科（李风丽）；山东省烟台市，烟台毓璜顶医院 心血管内科（王世富、任法新）

作者简介：李凤丽 住院医师 硕士 主要研究心肌微循环及冠心病的诊治 Email： muzilishiwo@163.com 通讯作者：任法新 Email：drren@163.com

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）04-0408-03

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.023

收稿日期：（2015-10-20）