《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》——更新要点解读

袁晋青，宋莹



述评

《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》
——更新要点解读

袁晋青，宋莹

摘要《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》的公布，规范、更新及优化了急性ST段抬高型心肌梗死的诊疗流程。本文针对指南更新要点进行解读。

关键词心肌梗死；指南；更新要点

自2013年之后，美国及欧洲相继对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗指南进行了修订[1-4]，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组，在美国及欧洲指南的基础上，结合国内外多项诊疗研究进展，以及第三版“心肌梗死全球定义”，于2015年发布了中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（以下简称新指南）[5]。 本文将针对2015年指南的更新要点进行解读。

1 心肌梗死分型的更新

2015年新指南推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”，将心肌梗死分为5型[1]。较2010年更详细阐述了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死和外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死的定义及诊断标准。（1）1型为自发性心肌梗死：由于动脉粥样斑块破裂导致的单支或多支冠状动脉血栓形成而引发的心肌坏死。多数有严重的冠状动脉病变，少数轻度狭窄甚至正常；（2）2型为继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死：除冠状动脉病变外其他引起心肌氧供需失衡导致的心肌坏死。如冠状动脉痉挛、贫血等；（3）3型指心脏性猝死：心脏性死亡伴随心肌缺血症状或新的缺血心电图改变或左束支传导阻滞，但无心肌损伤标志检测结果；（4）4a型指PCI相关心肌梗死：基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常者在PCI术后升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高者术后升高≥20%，然后稳定下降。同时发生：①心肌缺血症状；②心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；③造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞； ④新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。4b型指支架血栓形成引起的心肌梗死：冠状动脉造影或尸检发现支架置入处血栓性阻塞，同时存在心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限；（5）5型为CABG相关心肌梗死：基线cTn正常者术后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生： ①病理性Q波或左束支阻滞；②血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；③新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。

新指南仍重点阐述1型心肌梗死（自发性急性STEMI）的诊断及治疗。

2 首次医疗接触（FMC） 概念的引入

早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键[3， 4， 6]。新指南引入FMC的概念，指出FMC是医护人员初次接触患者的时间，包括急救系统或初次就诊医院、诊所、卫生院等医疗系统的接触。以FMC为中点，指南强调缩短发病至FMC时间、缩短FMC至开通梗死相关动脉时间，可显著改善STEMI的预后[7]。新指南指出：FMC后优先将发病12 h的患者送至可直接行PCI的医院（尤其是FMC后90 min内能实施直接PCI者）。同时更进一步提出，尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房等直接将患者送入心导管室行直接PCI。对于到达无PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI[2]。也可请有资质的医生至有PCI设备但不能独立进行PCI的医院行直接PCI[8]。2010年指南提出血运重建的目标时间为门-球囊时间＜90 min，而FMC的引入，让患者、急救系统、医疗单元、社会支持形成一个联动体系，对STEMI患者治疗的时间效率提出了更高要求。

3 再灌注治疗策略的优化

3.1 溶栓治疗的更新：溶栓治疗快速、简便，尤其对发病3 h以内的STEMI患者，其溶栓即刻疗效与直接PCI相似[9]。基于FMC等概念的提出，新指南更新了溶栓适应证，包括：（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证；（2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，或血流动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的；（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗；（4）ST段压低患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗；（5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗。

上述更新的溶栓适应证明确显示：新指南仅推荐对于无PCI条件或PCI治疗可能导致梗死相关血管开通延迟时，选择溶栓治疗。同样，针对溶栓后处理，新指南也提出无论梗死相关动脉是否再通，均应早期（3～24 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影。无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运至有PCI条件的医院。然而，新指南提出溶栓后介入治疗的最佳时机仍有待进一步研究[10]。

3.2 介入治疗策略的简化及规范 2015年新指南仍将首诊至直接PCI时间≤90 min作为血运重建时间目标，开展直接PCI的医院全天候诊。（1）直接PCI：新指南推荐的直接PCI策略，较2010年指南更加简洁易行。主要的更新要点如下：①PCI治疗的时机：发病12 h内或伴有新发左束支传导阻滞者（I，A），发病时间超过12 h并伴有心原性休克或心力衰竭者（不论年龄是否大于75岁）（I，B）、发病12～24 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据者应考虑行直接PCI（Ⅱa，B）。而发病超过24 h并无缺血、血流动力学障碍和心电稳定者，不宜行直接PCI（Ⅲ，C）；②是否干预非梗死相关动脉：除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉进行直接PCI（Ⅱa，B），无血流动力学障碍患者不应行非梗死相关血管急诊PCI（Ⅲ，C）;③是否进行血栓抽吸：血栓负荷大时建议行导管血栓抽吸（Ⅱa，B）；④支架置入：对于急诊PCI常规置入支架（I，A），建议首选药物洗脱支架（Ⅱa，A）;⑤穿刺路径：首选桡动脉入路（I，B），重症可考虑股动脉入路；⑥辅助装置：不推荐常规使用主动脉球囊反搏（Ⅲ，A）及血管远端保护装置（Ⅲ，C）。（2）溶栓后PCI：新指南建议无论溶栓是否成功，尽早转运患者至有PCI条件的医院。溶栓成功者3～24 h行冠状动脉造影及血运重建治疗（Ⅱa，B）。溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（Ⅱa，B）。

3.3 CABG治疗策略的完善：2010年指南对STEMI患者行外科CABG未明确推荐。而2015年新指南首次纳入外科CABG治疗策略，推荐对于STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖不适宜行PCI或伴发机械并发症需外科手术修复时建议选择急诊CABG。

4 抗栓治疗的新进展

4.1 抗血小板治疗的更新：（1）新型P2Y12受体阻滞剂：替格瑞洛是血小板P2Y12受体可逆性抑制剂，不需经过肝脏代谢，不受基因多态性影响，快速起效。新指南推荐对于直接PCI的STEMI患者，替格瑞洛180 mg负荷剂量，以后90 mg/次，每日两次，至少12个月（I，B）作为初始抗血小板治疗推荐。但对于静脉溶栓的患者，仍推荐使用氯吡格雷300 mg负荷（Ⅰ，A）。对于需长期口服抗凝的患者仍推荐氯吡格雷。（2）氯吡格雷负荷剂量调整：新指南推荐直接PCI患者给予600 mg负荷剂量，维持剂量仍为75 mg每日1次（Ⅰ，A）。需长期口服抗凝治疗的患者不需调整剂量（Ⅱa，B）。（3）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：新指南仍不推荐造影前常规使用（Ⅱb，B）。但对于高危或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂者可考虑静脉使用（Ⅱa，B）。

4.2 抗凝治疗：（1）比伐卢定推荐级别的调整：对于直接行PCI的患者，新指南将比伐卢定推荐级别从I，B类调整为Ⅱa，A类，同时建议延长使用足量比伐卢定至术后3～4 h，以降低急性支架内血栓形成风险[0.75 mg/kg首剂，1.75 mg/（kg·h）静滴[11， 12]，至PCI术后3～4 h[13]]。对于出血高风险者，比伐卢定单独使用优于普通肝素联合GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂[11]（Ⅱa，B）;（2）溶栓后PCI抗凝策略的提出：总体建议避免交叉使用不同种类的肝素。可继续静脉应用普通肝素，根据ACT及是否合用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂调整肝素用量（Ⅰ，C）；已使用适当剂量的依诺肝素，最后一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，最后一次皮下注射在8～12 h之间，应静脉注射依诺肝素0.3 mg/kg（Ⅰ，B）。

5 并发症及处理的思考

密切监测并及时发现处理STEMI患者的并发症，是降低STEMI死亡率的重要手段。新指南对于STEMI并发症的处理及治疗方面仍沿用经典推荐。对于IABP的应用建议认为血运重建治疗前置入IABP有助于稳定血流动力学状态，但对于远期死亡率的作用尚有争议[14]。经皮左心辅助装置可部分或完全替代心脏泵血功能，减轻左心负担，保证组织脏器灌注，但其有效性、安全性及是否可以普遍推广等研究证据仍较少[15]。

综上所述，2015年新指南在2010年指南基础上，结合国外最新指南及国内外新研究进展加入新的概念及内容。全球心肌梗死定义的引入、FMC概念的建立，将STEMI患者救治的时间-效益比最大程度优化，对医、患及社会联动系统提出了更高的要求；血运重建策略的优化、抗血小板及抗凝药物的更新，对STEMI患者血运重建、远期预后及个体化治疗提供了更优的选择。然而仍然存在一些争议或尚不明确的问题，比如溶栓后PCI治疗的最佳时机、PCI术后的抗凝策略、静脉抗血小板药物的疗效及风险等，尚有待更多的临床研究进一步探讨。

参考文献

[1] Jaffe AS. Third universal definition of myocardial infarction. Clinical Biochemistry, 2013, 46: 1-4.

[2] Task Force on the management of STseamiotESoC, Steg PG, James SK, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J, 2012, 33: 2569-2619.

[3] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2013, 127: e362-425.

[4] Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. EuroIntervention, 2015, 10: 1024-1094.

[5] 中华医学会心血管病学分会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2015, 43: 380-393.

[6] 中华医学会心血管病学分会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2010, 38: 675-690.

[7] Hutchings CB, Mann NC, Daya M, et al. Patients with chest pain calling 9-1-1 or self-transporting to reach definitive care: which mode is quicker? Am Heart J, 2004, 147: 35-41.

[8] Zhang Q, Zhang RY, Qiu JP, et al. One-year clinical outcome of interventionalist- versus patient-transfer strategies for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: results from the REVERSE-STEMI study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2011, 4: 355-362.

[9] Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, et al. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation, 2003, 108: 2851-2856.

[10] Shen LH, Wan F, Shen L, et al. Pharmacoinvasive therapy for ST elevation myocardial infarction in China: a pilot study. J Thromb Thrombolysis, 2012, 33: 101-108.

[11] Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, et al. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med, 2008, 358: 2218-2230.

[12] Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, et al. Heparin plus a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): final 3-year results from a multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 2011, 377: 2193-2204.

[13] Han Y, Guo J, Zheng Y, et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trial. JAMA, 2015, 313: 1336-1346.

[14] Bahekar A, Singh M, Singh S, et al. Cardiovascular outcomes using intra-aortic balloon pump in high-risk acute myocardial infarction with or without cardiogenic shock: a meta-analysis. J Cardiovasc Pharmacol Ther, 2012, 17: 44-56.

[15] Goldberg RJ, Spencer FA, Gore JM, et al. Thirty-year trends (1975 to 2005) in the magnitude of, management of, and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction: a population-based perspective. Circulation, 2009, 119: 1211-1219.

(编辑：汪碧蓉)

作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊治中心

作者简介：袁晋青 教授 博士 主要从事冠心病介入治疗研究 Email: jqyuan29007@sina.com 通讯作者:袁晋青

中图分类号：R541

文献标识码：C

文章编号：1000-3614（2016）04-0318-03

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.002

(收稿日期：2016-02-03)