一体式支架在腹主动脉病变腔内治疗中的应用*

谷涌泉 刘一人

(首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所 首都医科大学血管外科学系，北京 100053)



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一体式支架在腹主动脉病变腔内治疗中的应用*

谷涌泉**刘一人

(首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所 首都医科大学血管外科学系，北京 100053)

腹主动脉病变的治疗以往以开放手术为主，随着腔内器械的发展以及技术的进步，逐步转变为以腔内治疗为主。在支架选择上有分体式支架和一体式支架，一体式支架在腹主动脉病变的腔内治疗中有其自身的特点，本文对一体式支架在腹主动脉病变中的应用进行文献总结。

腹主动脉病变； 一体式支架； 腔内治疗

腹主动脉病变腔内治疗最早应用于腹主动脉瘤，1991年被首次报道后在全世界得到广泛应用，与传统手术相比，可减小手术创伤，降低手术风险，使体弱多病的腹主动脉瘤患者得到治疗，并取得较好的疗效[1～4]。多数腹主动脉病变患者应用分叉的支架型人工血管，但分体式支架容易发生连接部位的内漏及支架的移位，为解决分体式支架的缺点，一体式分叉支架成为研究的热点，现对其基本特点做文献总结。

1 一体式支架产生的背景

1.1 解决Ⅲ型内漏

近年来，随着腔内技术的不断提高，腔内治疗的器械的不断完善，腔内修复腹主动脉病成为主要治疗手段之一。分体式支架已经成为腔内治疗腹主动脉病变的主流。然而，随着治疗例数不断增多，经验不断积累，仍有一些问题需要解决，比如Ⅲ型内漏以及术中进行髂分支植入问题，一体式支架正是在这种情况下被推出。

1.2 解决支架移位

术后分体式支架有一定的移位。大多数产品通过延长近端锚定区及近端增加倒钩以克服移位，尽管如此，支架远端移位的并发症尚无法根除。分体式支架术后容易发生移位是因为：①主体较短，分支较长，分叉位置距主、髂分叉点较高，释放后其分叉部位受到持续血流的冲击，可产生巨大的向下的冲击力，分叉部位设计得越高，冲击力量越大；②动脉瘤颈扩大，使移植物锚定不牢靠而发生移位。因此，一个较低的分叉和不完全依靠动脉瘤颈固定的移植物是预防移位的重要因素，分叉型一体式覆膜支架应运而生。

2 一体式支架的适应证

一体式支架适用于绝大多数腹主动脉病变，尤其适合于主动脉分叉部位有狭窄或粥样硬化斑块的病变，腹主动脉存在局部狭窄以及单纯的髂动脉瘤；对于瘤颈扭曲(角度>60°)或瘤颈较短(<15 mm)的病例，可采用一体式支架配合腹主动脉近端延伸支架进行治疗；高龄或有其他合并症的患者不能难受长时间手术，一体式支架由于手术时间短，适用于此类患者。

3 一体式支架的操作方法

一体式分叉支架型人工血管放置方法与传统分体式支架型人工血管不同，方法如下：①麻醉后，选择一侧腹股沟切开，显露股动脉，穿刺该侧股动脉，将超硬导丝引入降主动脉。②通过超硬导丝引入一可撕裂的双腔导管，再将支架型人工血管导送装置上的对侧导丝从双腔导管的另一孔送入。③穿刺对侧股动脉，引入一抓捕器，将对侧导丝抓出股动脉。④固定超硬导丝和对侧导丝，将可撕裂的双腔导管撕裂、撤出。⑤支架导送装置借助超硬导丝将支架型人工血管送至腹主动脉分叉以上，对侧助手应随导送装置随时调整对侧导丝。⑥固定导送装置，撤外鞘，使支架型人工血管的两分支在腹主动脉内分开，再将外鞘上送，抵住支架型人工血管的分叉部，后撤整个导送装置和对侧导丝，使两分支分别进入双侧髂动脉内。⑦拉导送装置的主导丝，释放主体(最新产品改为向上推送内芯管释放主体)，然后拉对侧导丝释放对侧分支，撤导送装置内芯，使同侧的分支释放在外鞘中，最后一起后撤导送装置，同侧分支即张开释放在该侧髂动脉内。⑧完全撤出导送装置，引入猪尾导管，造影观察支架型人工血管隔绝动脉瘤情况。

4 一体式支架的优点

4.1 创伤更小

常用的分体式覆膜支架行腹主动脉病变腔内隔绝术时，须经双侧腹股沟切口进行，而一体式一般经一侧切口、另一侧穿刺便可完成，减少了创伤，更利于术后的恢复。

4.2 操作更简单

分体式覆膜支架有时在接对侧支时较为困难，且双侧均需导送器通过，对双侧血管条件要求均较高,如果髂外动脉狭窄时则需先扩张髂外动脉才能将其送上去。而一体式支架型人工血管在该侧支架尚未张开前顺导丝向下拉则更为容易，从而成功率更高,对对侧远端髂、股动脉狭窄、扭曲程度的要求并不很高，更无须考虑分支的对接情况，明显简化手术步骤，更利于掌握及操作。

4.3 稳定性更高

腔内隔绝术后支架移位可导致腹主动脉瘤的复发，分体式覆膜支架主要靠支架主体上端与瘤颈的支撑力固定，主体较短，两分支在瘤腔内随动脉搏动冲击而“摆动”，影响其稳定性。一体式支架的主体则较长，其下端分叉处坐于髂总动脉分叉处，与上端瘤颈处共同形成“两点”解剖固定，因此，具有更好的稳定性，移位的发生率必然降低。Jordan等[5]和Harlin等[6]对一体化支架移植物的患者进行随访，均未发现移植物移位的发生。可见，一体化支架移植物可以防止支架移植物的远端移位，符合人体血流动力学特点，没有改变腹主动脉血流分流的位置，更符合解剖和生理特点。

4.4 安全性更高

漏是动脉瘤腔内治疗主要的并发症，严重时可致手术失败，甚至瘤体破裂危及生命。术后发生破裂的比率Ⅰ、Ⅲ型内漏较Ⅱ型内漏高6～7倍，Ⅱ型内漏则仅略高于无内漏者。故需要处理的主要是Ⅰ、Ⅲ型内漏，而一体化覆膜支架一般无须对接，基本避免Ⅲ型内漏的可能，仅需要集中精力处理Ⅰ型内漏即可。

4.5 适应证更广

对于困难瘤颈，与其改进移植物使其适应解剖，不如利用移植物“重塑瘤颈”。研究显示一体式覆膜支架、长Cuff技术是目前可有效处理困难瘤颈腹主动脉瘤的方法[7，8]。一体式支架骑跨在主、髂动脉分叉，近端在肾动脉以下，对于较小的腹主动脉瘤，单个一体式支架可完全修复。动脉瘤较大时，则使用长Cuff沿一体式覆膜支架顺势向上延伸至肾动脉，以达到动脉瘤完全修复的目的。对于困难瘤颈，为使瘤颈得到塑形矫正，可以使用2个Cuff进行修复，加大移植物支撑力。

4.6 腹主动脉假性动脉瘤伴下腔静脉瘘的腔内治疗应首选一体式支架

腹主动脉下腔静脉瘘是指腹主动脉与下腔静脉之间的异常形成的瘘。80%动静脉瘘是由于主髂动脉瘤腐蚀动静脉壁后动脉血液直接进入静脉系统，其他少部分原因是医源性或创伤性造成。Cooley[9]1955年首先采用开腹修复动静脉瘘取得成功，然而这种方法创伤太大，手术出血多，死亡率较高。Siepe等[10]尝试采用杂交技术，即用覆膜支架腔内修复下腔静脉，然后再开腹行破裂腹主动脉瘤切除人工血管置换。近些年来，随着血管腔内技术的发展，腔内修复成为首选[11～13]。谷涌泉等[14]采用一体式支架成功修复特大腹主动脉下腔静脉瘘，认为术前覆膜支架的选择重点在于要正确评估腹主动脉和双髂动脉的直径，正确测量腹主动脉瘤的瘤颈长度。

4.7 对腹主动脉附壁血栓有独特优势

腹主动脉及髂动脉附壁血栓形成主要是由于动脉硬化斑块破裂出现溃疡，或动脉瘤样扩张。目前，覆膜支架主要用于腹主动脉瘤、腹主动脉夹层动脉瘤的腔内修复[15～17]，这样做的目的主要是预防动脉瘤或透壁性溃疡破裂出血。最近几年也有文献[18～20]报道用于主、髂动脉完全闭塞病变，主要考虑采用此技术可能会预防单纯裸支架后再狭窄导致的复发。采用一体式覆膜支架修复主、髂动脉附壁血栓，不需要术中接髂动脉分支，不会导致术中髂分支放置困难、闭塞，减少在血栓区域的操作，减少血栓的脱落导致远端栓塞。谷涌泉等[21]采用一体式覆膜支架腔内治疗技术成功治疗1例主髂动脉附壁血栓，取得良好效果，他们认为以下情况可选择一体式覆膜支架腔内修复：①患者年龄较大，开腹创伤大；②患者一般条件差；③出现急性左下肢动脉栓塞，说明附壁血栓容易脱落，保守治疗效果不佳；④有腹主动脉溃疡形成，进一步发展有可能出现溃疡穿透动脉壁导致出血。

5 一体式支架不足之处与处理

5.1 一体式支架对术前准备要求更高

一体式支架术前对患者腹主动脉瘤参数应严格精确地测量[22]，对主干血管的长度要求更为精确，过长则可能堵塞肾动脉开口，过短则需另加Cuff补救。术前必须根据螺旋CT立体成像的结果反复测量，为肾动脉开口尽量留下一段安全距离。术中支架主体长度最好比测量的肾动脉到腹主动脉分叉间长度小一些，以免因腹主动脉迂曲导致测量误差。

5.2 一体式支架内漏的发生及处理

腹主动脉瘤腔内修复术后内漏发生率为10%～40%[23]。史伟浩等[24]应用一体式覆膜支架治疗20例肾下型腹主动脉瘤和髂动脉瘤，近期无死亡，无缺血性并发症，6例术后发生Ⅰ型内漏，1周后内漏消失，1例术后发生急性肝肾功能不全，经内科治疗1周后恢复，平均随访15个月，所有患者未出现新的内漏和支架移位。对于一体式支架发生Ⅰ、Ⅱ型内漏，具体处理如下：①如果覆膜支架锚定区有足够距离(一般>15 mm)，内漏可能为支架植入后未完全贴壁所致，随支架的扩张，内漏可以消失，必要时可球囊扩张[8]；②如锚定区较短，为避免近端Ⅰ型内漏，有必要直接放置Cuff[25]；③下端的Ⅰ型内漏较少发生，只要支架分支的长度、直径选择合适，则可有效预防，如果发生下端Ⅰ型内漏，可予髂动脉延长段支架植入；④Ⅱ型内漏为血流自分支血管进入瘤腔，累及的髂动脉分叉处时，覆膜支架分支可能需要接腿[26]，为防止Ⅱ型内漏发生，可在大支架植入前弹簧圈栓塞该侧髂内动脉，但至少要保留一侧髂内动脉血供，以防盆腔内脏器缺血。

5.3 一体式支架的缺点

一体式支架在设计上有其自身缺陷：①导入系统管径尚有待减小；②导入系统柔韧性有待提高；③一体式支架释放步骤相对复杂，要求操作者非常熟悉支架释放系统，支架释放后撤出输送系统过程中，通过血管狭窄部位时避免拉扯支架导致移位，确保主体支架和分支支架准确进入腹主和两侧髂动脉，确保分支支架导引导丝无缠绕，定位过程中，控制分支支架的位置与形态，防止分支支架形态不佳阻挡血流，导致肢体缺血。

6 一体式支架的目前应用情况

由于一体式支架可以很好地解决Ⅲ型内漏和支架移位的问题，在临床上得到一定的应用，短期效果得到肯定，由于其术前要求精确测量，限制其广泛应用，还没用完全得到普及。Harlin等[6]对44例使用一体式支架进行平均随访24个月，均未发现支架移位；柏俊等[27]对124例植入一体式支架随访1～60个月，未发现支架移位。一体式支架修复腹主动脉病变具有一些独特的优点和不足，我们应当扬长避短，选择合适的支架对患者进行合理的治疗，这也是我们作为医生应当遵循的宗旨。总之，腹主动脉病变腔内隔绝术采用一体式分叉覆膜支架技术，虽然远期效果有待进一步验证，但对一般状态差、高危、高龄患者有相当的优势。

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(修回日期：2016-07-19)

(责任编辑：李贺琼)

Endovascular Repair of Abdominal Aortic Diseases with Unibody Bifurcated Stent-graft

GuYongquan,LiuYiren.

DepartmentofVascularSurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

GuYongquan,E-mail: 15901598209@163.com

Abdominal aortic disease; Unibody bifurcated stent-graft; Endovascular repair

北京市医院管理局“登峰”人才培养计划(项目编号：DFL20150801)；北京市医院管理局临床技术创新项目(项目编号：XMLX201610) )

A

1009-6604(2016)12-1064-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.002

2016-03-21)

**通讯作者，E-mail：15901598209@163.com)

【Summary】 Open surgery was the main treatment for abdominal aortic diseases in the past. However, with the development of endovascular instruments, endovascular repair technique has become the main option for abdominal aortic diseases. Unibody bifurcated stent-graft and modular bifurcated stent-graft are often used to treat abdominal aortic diseases. Unibody bifurcated stent-graft has its own features in endovascular repair of abdominal aortic diseases. We made a literature summary on application of unibody bifurcated stent-graft in abdominal aortic diseases.