喉显微手术与传统术式治疗声带任克水肿的对照研究

黄建强 洪育明 石小伟

(福建医科大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科，泉州 362000)



·临床研究·

喉显微手术与传统术式治疗声带任克水肿的对照研究

黄建强 洪育明*石小伟

(福建医科大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科，泉州 362000)

目的 探讨支撑喉镜喉显微外科手术治疗声带任克水肿的临床疗效。 方法 2004年1月～2009年12月24例声带任克水肿行支撑喉镜下声带黏膜剥脱术(传统组)；2010年1月～2015年12月32例声带任克水肿行支撑喉镜显微镜下声带外侧黏膜下切开微瓣术(喉显微组)。2组均于术前及术后1周、3周、8周行电子喉镜检查及嗓音主观评估GRBAS(1979年日本言语语音学会制定，G为总嘶哑度Grade，R为粗糙程度Roughness，B为气息声Breathness，A为无力程度Asthenia，S为紧张程度Strain)，回顾性比较2组术后声带创面愈合、声嘶改善时间和嗓音改善程度。 结果 与传统组相比，喉显微组治疗后声嘶改善早，声带黏膜上皮恢复早[声嘶改善时间(7.3±1.9)d vs. (11.3±2.7) d，t=-6.481，P=0.000；声带上皮恢复时间(12.2±3.1)d vs. (20.1±3.4) d，t=-9.062，P=0.000]；2组术前嗓音评估G、R、B均无显著性差异，术后1周、3周、8周喉显微组G、R、B均明显低于传统组(术后8周，G：1.0±0.8 vs. 1.6±0.2，t=-3.584，P=0.000；R：1.0±0.9 vs. 1.5±0.4，t=-2.536，P=0.014；B：1.0±0.6 vs. 1.4±0.5，t=-2.647，P=0.011)。喉显微组治愈24例，有效5例，无效3例，传统组分别为11、7、6例，差异有显著性(Z=-2.239，P=0.025)，但2组有效率差异无显著性[90.6%(29/32) vs. 75.0%(18/24),χ2=1.459,P=0.227]。 结论 支撑喉镜喉显微手术治疗声带任克水肿在术后嗓音恢复时间及声带黏膜上皮创面愈合等方面比传统手术更佳，发音质量明显提高。

任克水肿； 声带； 喉显微手术； 声带黏膜剥脱术； 嗓音外科

声带任克水肿是导致嗓音障碍的声带良性增生性疾病，为声带任克间隙内的慢性进行性水肿及息肉样病变，极度影响发音功能。有效、精确的手术治疗及术后嗓音训练、康复是恢复发音质量的重要方法。2009年12月以前我院均采用支撑喉镜行声带黏膜剥脱术，2010年1月起使用光学放大设备及显微外科器械行支撑喉镜显微镜下声带外侧黏膜下切开微瓣术，现回顾性比较2组的术后疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2004年1月～2015年12月手术治疗声带任克水肿56例，临床表现为声嘶症状严重影响工作或日常交流，说话费力，呼吸不畅。均有吸烟史，烟龄3～42年，中位数22年。行电子喉镜检查，按照Yonekawa分类法[1]：Ⅰ度，吸气时双侧声带前1/3接触；Ⅱ度，吸气时双侧声带前2/3接触；Ⅲ度，吸气时双侧声带全长接触。56例均为Ⅲ度，排除Ⅰ度、Ⅱ度及声带小结、息肉、囊肿等。术前进行嗓音主观评估GRBAS[2](1979年日本言语语音学会制定，G：总嘶哑度Grade；R：粗糙程度Roughness；B：气息声Breathness；A：无力程度Asthenia；S：紧张程度Strain)。2004年1月～2009年12月24例为传统组，2010年1月～2015年12月32例为喉显微组，2组性别、年龄、病程以及GRBAS中的G、R、B三个参数嗓音评估差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

G：总嘶哑度；R：粗糙程度；B：气息声

1.2 手术方法

2组均行气管内插管全身麻醉，平卧垫肩头后仰位。

传统组经口腔导入支撑喉镜(杭州，桐庐)，充分暴露喉腔病变部位，在肉眼直视下以息肉钳咬除声带边缘水肿黏膜及任克间隙水肿组织，直至声带边缘尽量平整，1‰肾上腺素棉球收敛止血。

喉显微组经口腔于支撑喉镜(德国，Karl Storz)暴露喉腔后，接手术显微镜(德国，Leica F40)及电视视频(德国，Storz)，使用物距350 mm镜头，调整焦距至清晰暴露喉部病变，以喉显微器械于声带水肿黏膜表面外侧纵行切开至浅固有层，吸除任克间隙内水肿物质，剪除或咬除内侧端多余黏膜，1‰肾上腺素棉球止血，复位声带表面黏膜，尽量保持声带外形。

1.3 术后处理

术后第1、2天予预防感染、激素、抑酸、局部超声雾化等治疗，间歇禁声2周以上，并进行发音训练，纠正不良发音习惯。术后1周、3周及8周行电子喉镜检查及GRBAS嗓音评估。因我院无嗓音客观评估设备，无法进行嗓音声学分析等。

1.4 观察指标

1.4.1 声嘶改善时间 声嘶改善时间由手术医师根据患者术后发音的音质、响度恢复时间进行评判。

1.4.2 黏膜上皮恢复时间 术后1周、3周及8周行电子喉镜检查，了解声带创面上皮恢复情况。声带创面上皮恢复指声带无水肿充血，伤口黏膜基本上皮化。

1.4.3 疗效评定标准 主要参照文献[3]标准。①治愈：声嘶、憋气消失，音质恢复正常，声带边缘整齐光滑，发音基本正常；②有效：声嘶减轻，声带水肿明显减轻，发音无费力；③无效：声嘶无缓解，发音仍费力，音质差，声带水肿无改善。总有效率=[(治愈+有效)/总例数]×100%。

1.4.4 GRBAS嗓音评估 术后1周、3周及8周采用GRBAS中的G、R、B三个参数评估嗓音情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 手术结果

2组手术均顺利完成。喉显微组8例并发症，包括口咽黏膜裂伤、淤血5例，为术中支撑喉镜撑开口咽腔时损伤舌腭弓所致，10天内恢复；舌体麻木感3例，为支撑喉镜压迫舌体时舌下神经受压所致，使用神经营养药，2周内基本正常。传统组2例并发症，包括口咽黏膜裂伤、淤血1例，10天内恢复；术后清醒时视物模糊1例，仅1天即恢复，考虑术前或术中使用阿托品所致。2组均无咽喉迷走反射、环杓关节脱位及牙齿松动、脱落等。2组并发症发生率差异无显著性，见表2。

2.2 手术效果比较

2组均完成1周、3周及8周随访，结果见表2。与传统组相比，喉显微组治疗后声嘶改善早，声带黏膜上皮恢复早。2组疗效评价有显著性差异，喉显微组治愈率更高，但2组有效率差异无显著性。术后1周、3周、8周行GRBAS评估结果显示喉显微组G、R、B均明显优于传统组，有统计学差异。术后1周、3周及8周电子喉镜显示喉显微组在声带创面上皮化恢复及声带外形总体上比传统组更佳(图1、图2)。

表2 2组观察指标比较

图1 传统组手术前后电子喉镜检查：A.术前任克水肿波及双侧声带全长，为Yonekawa分类Ⅲ度；B.术后1周，右侧声带边缘仍水肿(箭头所示)；C.术后3周，创面愈合尚可，但声带仍轻度水肿(箭头所示)；D.术后8周，声带创面全部上皮化，声带光滑，但边缘稍不整齐(箭头所示) 图2 喉显微组手术前后电子喉镜检查：A.术前任克水肿波及双侧声带全长，为Yonekawa分类Ⅲ度；B.术后1周，双侧声带仍轻度水肿(箭头所示)，但创面部分上皮化；C.术后3周，声带创面基本上皮化，创面无水肿，边缘尚整齐、光滑；D.术后8周，声带创面全部上皮化，边缘整齐、光滑，外形良好

3 讨论

随着社会的进步和人们语言交流的增多，嗓音疾病越来越受到医生和患者的重视。嗓音疾病可影响人们言语沟通和情感交流，严重者可导致某些职业生涯终结。声带任克水肿是引起嗓音障碍的一个重要因素，其所致的嗓音障碍症状亦较严重。本研究中6例为教师，因嗓音疾病影响教学而转变工作岗位。

声带的解剖由浅入深分为五层超微结构，其中第二层为任克层。发生于声带任克间隙的水肿即声带任克水肿，可单侧或双侧发生。病理特征为：声带基底部广泛性苍白水肿，任克间隙内充填黏稠性液体，发声时水肿黏膜随声带振动而飘动，明显增加声带质量和体积。临床症状主要为声嘶、说话费力，严重者可致声门阻塞，出现咳嗽，不同程度的呼吸不畅，甚至呼吸困难。间接喉镜或电子喉镜等检查可见双声带鱼腹状肿胀并松弛下垂，肿胀体半透明，表面光滑，范围较广泛，前至前联合下方，后可达声带突，但大多数双侧不对称。有研究[4～6]证实真正能产生优美音调的解剖部位在声带的被覆层，即任克层。本研究中所有病例均为Yonekawa分类Ⅲ度，声带任克层全长病变，声嘶症状严重影响工作或日常交流。

任克水肿的病因多种多样，目前大多数学者认同首要因素是长期吸烟，其次为用嗓过度、疲劳或用声不当及饮酒、喉咽反流、甲状腺功能减退等[7]。Roy等[8]的一项大宗嗓音疾病样本的流行病学调查显示，长期吸烟是引起声带任克水肿的最主要原因，因为烟草是一种强氧化剂，于吸烟时作用于声带组织，使声带成纤维细胞外氧自由基水平增加，导致声带成纤维细胞增殖减少[9，10]。本研究中不管是男性或女性患者，均有长期吸烟史，且大部分为商人、教师或工作环境嘈杂须大声说话者，与流行病学调查基本相似。

声带任克水肿在病理上属于良性增生性病变，罕见有声带任克水肿引起癌变的报道[11]。Lim等[12]报道3902例喉部活检病理检查，确诊声带任克水肿189例，其中仅2例为中度不典型增生，1例重度异型增生，没有发现恶性肿瘤。但由于嗓音障碍严重影响人们的日常各个方面交流及引起临床症状，故大多数患者能积极配合治疗。目前声带任克水肿的治疗主要包括保守治疗和外科手术。保守治疗以去除病因、嗓音训练、药物及物理治疗为主，但效果往往达不到患者预期。外科手术治疗+病因治疗+嗓音训练等综合治疗效果最为确切。嗓音外科手术治疗的方法多种多样[13～15]。本研究均行手术治疗+病因治疗+嗓音训练，2009年12月以前行支撑喉镜下声带黏膜剥脱术，2010年1月以后行支撑喉显微镜下声带外侧黏膜下切开微瓣术，对比2组术后疗效，传统的支撑喉镜下声带黏膜剥脱术因未使用显微镜及显微器械，仅用肉眼观察切除声带任克水肿组织，手术比较简单、粗糙，较难处理任克被覆层，且若切除范围掌握不好，易致水肿组织残留或切除过多伤及固有层，影响声带创面愈合，甚至影响声带运动及发音质量恢复正常。传统组中2例黏膜切除过多，导致术后发音质量无改善，基本与术前相差无几。随着喉显微镜应用于嗓音疾病的治疗，特别是对于声带任克水肿的处理，效果明显优于传统的支撑喉镜。这是由于显微系统的光学放大作用及使用精细的显微外科器械，可在显微镜下清楚暴露病变范围，不仅能精确地将病变切除局限于声带被覆层，保证被覆层的完整性，尤其是上皮保留，同时能准确判断并切除多余黏膜，避免过多切除声带正常组织，术后声带创面上皮化时间缩短，声嘶恢复时间短，达到尽快而高质量恢复发音功能的目的。所有病例术后1周、3周、8周均行GRBAS嗓音评估及电子喉镜检查，以判断术后声带的恢复情况及嗓音改善程度，喉显微镜手术组GRBAS评估1周后就有明显改善，术后1个月主观评估指标基本稳定，电子喉镜显示喉显微手术组声带创面上皮化恢复时间亦较短。

但是喉显微组须分别显露双侧声带的病变部位，手术时间稍延长，对于声门暴露困难者引起并发症的机会亦较大。本组喉显微组并发症8例，分别是口咽黏膜裂伤、淤血5例(10天内恢复)，舌体麻木感3例(经使用神经营养药2周内基本正常)；而传统组仅1例口咽黏膜裂伤、淤血，另1例术后清醒时视物模糊，考虑为麻醉药物不良反应。因此，对于部分声门显露困难者可选择其他手术方法，减少并发症的发生[16，17]。

另外，要注意重视术后及时矫正不良发音方式，进行积极的嗓音训练和保健。Williams等[18]报道嗓音训练是与药物治疗、手术治疗同等重要且有效的治疗方法。因此，不可忽视术后定期随访及嗓音教育，特别是患者的依从性很重要。不论何种手术方法，术前、术后对所有患者进行嗓音教育及训练是非常必要的，可以提高术后嗓音恢复的疗效。

1 Yonekawa H.A clinical study of Reinke’s edema.Auris Nasus Larynx,1988,15(1):57-78.

2 日本音声言语医学会.声の查法.东京:医齿药出版株式会杜，1979.181.

3 林尚泽.耳鼻咽喉科疾病诊断疗效评定依据及有关解剖生理数据.贵阳：贵州科技出版社，2002.248.

4 Wierzbicka M，Sjogren EV，Dikkers FG.What more can be done to popularize phonosurgical ideas in everyday handling of vocal folds?Otolaryngol Pol,2015,69(6):1-6.

5 Mendelsohn AH，Zhang Z.Phonation threshold pressure and onset frequency in a two-layer physical model of the vocal folds.J Acoust Soc Am，2011，130(5):2961-2968.

6 Qin X，Wu L，Jiang H，et al.Measuring body-cover vibration of vocal folds based on high frame rate ultrasonic imaging and high-speed video.IEEE Trans Biomed Eng，2011，58(8)：133-139.

7 于金超，邹 骏.声带任克水肿研究进展.中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11(3)：187-189.

8 Roy N，Merrill RM,Thibeault S，et al.Prevalence of voice disorders in teachers and the general population.J Speech Lang Hear Res,2004,47(2):281-293.

9 Branski RC，Saltman B，Sulica L，et al.Cigarette smoke and reactive oxygen species metabolism: implications for the pathophysiology of Reinke’s edema.Laryngoscope，2009，119(10):2014-2018.

10 Zhang H，Wang Y，Bai X，et al.Cyclic tensile strain on vocal fold fibroblasts inhibits cigarette smoke-induced inflammation: implications for Reinke edema.J Voice，2015，29(1):13-21.

11 Chediak Coelho Mdo N,Guimarães Vde C,Rodrigues SO，et al.Correlation between clinical diagnosis and pathological diagnosis in laryngeal lesions.J Voice,2016,30(5):595-599.

12 Lim S，Sau P，Cooper L, et al.The incidence of premalignant and malignant disease in Reinke’s edema.Otolaryngol Head Neck Surg,2014，150(3):434-436.

13 胡建道，张建耀，江 涛，等.内镜下微创外科技术在声带疾病的临床应用.中国微创外科杂志，2010，10(8)：697-699.

14 Tan NC，Pittore B，Puxeddu R.The “M” shaped microflap for treatment of complex Reinke’s space edema of the vocal cords. Acta Otorhinolaryngol Ital,2010,30(5):259-263.

15 Burduk PK,Wierzchowska M,Orzechowska M, et al.Assessment of voice quality after carbon dioxide laser and microdebrider surgery for Reinke edema.J Voice,2015,29(2):256-259.

16 赵 亮，谢 洪，周晓红，等.鼻内镜联合支撑喉镜切除声门暴露困难的声带息肉.中国微创外科杂志，2012，12(4)：354-356.

17 李丽娟，宋 昱，王 宇，等.UE可视喉镜在声带微创手术中的应用.中国微创外科杂志，2015，15(12)：1088-1090.

18 Williams NR.Occupational groups at risk of voice disorders：a review of the literature.Occup Med(Lond)，2003,53(7):456-460.

(修回日期：2016-11-02)

(责任编辑：王惠群)

A Comparative Study Between Laryngeal Microsurgery and Traditional Operation in the Treatment of Reinke’s Edema of Vocal Cords

HuangJianqiang,HongYuming,ShiXiaowei.

DepartmentofOtorhinolaryngology,HeadandNeckSurgery,AffiliatedSecondHospitalofFujianMedicalUniversity,Quanzhou362000,China

HongYuming,E-mail:hongym666@sina.com

Objective To investigate the clinical efficacy of the self-retaining laryngeal microsurgical operation in the treatment of Reinke’s edema of vocal cords. Methods There were 24 cases of Reinke’s edema who were treated with self-retaining laryngoscope mucosal stripping surgery of vocal cords from January 2004 to December 2009 (traditional group), while another group of 32 cases of Reinke’s edema were treated with self-retaining laryngoscopic microsurgery lateral submucosal incision micro-flap operation of vocal cords from January 2010 to December 2015 (laryngeal microsurgery group). The two groups were executed with electronic laryngoscopy and subjective voice evaluation GRBAS (The Speech and Language Institute of Japanese in 1979, G: Grade, R: Roughness, B: Breathness, A: Asthenia, S: Strain) in pre-operation and post-operation (1 week, 3 weeks, 8 weeks). The wound healing time of vocal cords, hoarseness improved time and voice improvement were retrospectively compared between the two groups. Results The patients in laryngeal microsurgery group had earlier voice hoarse improvement and more rapid mucosal epithelial of vocal cords recovery time in post-operation as compared with the patients in the traditional group [voice improving time, (7.3±1.9) d vs. (11.3±2.7) d,t=-6.481,P=0.000; mucosal epithelial of vocal cords recovery time, (12.2±3.1) d vs. (20.1±3.4) d,t=-9.062,P=0.000]. The results of pre-operative voice evaluation with GRBAS showed no significant differences between the two groups, but the results of post-operative evaluation of each session (1 week, 3 weeks, 8 weeks) showed that the main data were statistically different. The GRBAS score of laryngeal microsurgery group was lower than that of traditional group in post-operation, especially after 8 weeks (8 weeks after post-operation, G: 1.0±0.8 vs. 1.6±0.2,t=-3.584,P=0.000; R: 1.0±0.9 vs. 1.5±0.4,t=-2.536,P=0.014; B: 1.0±0.6 vs. 1.4±0.5,t=-2.647,P=0.011). In laryngeal microsurgery group, 24 cases were cured, 5 cases were effective and 3 cases were invalid, contrasting in the traditional group with 11 cases of cured, 7 cases of effective and 6 cases of invalid respectively, with a significant difference (Z=-2.239,P=0.025). No significant difference in effective rate between the two groups [90.6% (29/32) vs. 75.0% (18/24),χ2=1.459,P=0.227]. Conclusion The clinical efficacy of self-retaining laryngoscope microsurgery in the treatment of Reinke’s edema of vocal cords is faster and better comparing traditional operation, with a more significant pronunciation quality improvement.

Reinke’s edema; Vocal cords; Laryngeal microsurgery; Mucosal stripping surgery of vocal cords; Phonosurgery

A

1009-6604(2016)12-1096-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.009

2016-08-03)

*通讯作者，E-mail：hongym666@sina.com