球囊扩张咽鼓管成形术治疗顽固性分泌性中耳炎的疗效分析*

段清川 朱 丽 杜雅丽 马芙蓉

(北京大学第三医院耳鼻喉科，北京 100083)



·临床研究·

球囊扩张咽鼓管成形术治疗顽固性分泌性中耳炎的疗效分析*

段清川 朱 丽 杜雅丽 马芙蓉**

(北京大学第三医院耳鼻喉科，北京 100083)

目的 探讨球囊扩张咽鼓管成形术治疗顽固性分泌性中耳炎的疗效。 方法 对2013年10月～2016年3月因顽固性分泌性中耳炎入院进行球囊扩张咽鼓管成形术治疗的25例35耳进行回顾性分析。观察术后纯音听阈均值(pure tone average,PTA)、气骨导间距(air-bone gap，ABG)、咽鼓管测压(tubomanometry，TMM)、咽鼓管功能评分(eustachian tube score,ETS)的变化，以及患者主观满意度(视觉模拟评分法)。 结果 25例随访3～20个月，(9.3±4.5)月。患耳PTA由术前的(35.19±10.73)dB降低到(23.75±11.33)dB(t=8.770，P=0.000)，ABG从术前的(19.27±6.68)dB降至(8.95±7.44)dB(t=7.289，P=0.000)。TMM的R值出现比例较术前明显提高，50 mbar R值的引出率由术前的31.4%(11/35)提高至91.4%(32/35)(χ2=26.589，P=0.000)。ETS评分由术前的(0.91±1.44)分提高到(5.49±3.23)分(t=8.495，P=0.000)。术后19耳鼓室积液消失随访3个月以上未见复发，2耳积液复发再次鼓膜穿刺后积液消失；剩余14耳中，6耳鼓室积液持续存在，8耳积液复发，均需要持续鼓膜置管。患者对治疗效果的满意度评分(6.83±2.48)分。 结论 球囊扩张咽鼓管成形术对于顽固性分泌性中耳炎的治疗有效。

球囊扩张咽鼓管成形术； 分泌性中耳炎； 咽鼓管测压； 咽鼓管评分

分泌性中耳炎是耳鼻喉科常见疾病，成人及儿童均可发病，患病率为0.55%～1%[1]，约40%的儿童曾出现过分泌性中耳炎[2]。分泌性中耳炎具有一定的自愈性，但部分患者通过规律的药物治疗以及反复鼓膜切开置管后仍无法治愈，导致病程迁延，严重影响患者听力及生活质量。国内将鼓膜切开置管3次及以上、病程迁延2年以上的分泌性中耳炎归为难治性分泌性中耳炎[3]，国外许多学者将病程超过3个月的分泌性中耳炎称为慢性或持续性分泌性中耳炎[4,5]，其诊疗仍是临床难点之一。在分泌性中耳炎众多致病因素中，咽鼓管功能障碍被认为是最为重要因素之一[6]，数个世纪以来，国内外学者试图通过各种手术方法解决咽鼓管功能障碍，但达不到预期的效果，这可能与咽鼓管解剖位置深在、隐匿，对咽鼓管的解剖结构及生理功能仍缺乏深入了解有关。Ockermann等[7,8]2010年首先将球囊扩张这一技术应用于咽鼓管，在尸头模型及临床研究上均取得良好的效果，其后国内外学者亦做了大量研究[9,10]，肯定了球囊扩张咽鼓管成形术(balloon eustachian tuboplasty，BET)在咽鼓管功能障碍治疗中的良好作用。现回顾性总结2013年10月～2016年3月我科应用BET治疗顽固性分泌性中耳炎25例(35耳)的效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组25例(35耳)，男14例，女11例。左侧4例，右侧11例，双侧10例。年龄6～75岁，中位年龄34岁，其中<12岁2例(4耳)，12～18岁4例(5耳)，>18岁19例(26耳)。病史4～480个月，平均86.7月。均表现为反复听力下降及持续耳闷堵感，其中2例合并过敏性哮喘，1例因鼻咽癌进行放疗。显微镜检查可见明确鼓室积液。18岁以上19例既往行鼓膜穿刺及置管术4～24(13.1±6.8)次，18岁以下6例行鼓膜置管1～5(2.7±1.4)次。术前听力学检查均提示不同程度的传导性听力下降，500、1000、2000、4000 Hz气骨导间距(air-bone gap，ABG)6.25～37.5(19.27±6.8)dB；声导抗检查示20耳导抗B型图，15耳导抗C型图；术前咽鼓管评分(eustachian tube score，ETS)0～4分。术前均通过鼻咽镜检查排除鼻咽部肿瘤及咽鼓管咽口闭锁，颞骨高分辨CT除外化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤、颈内动脉或咽鼓管畸形、鼻咽部占位。

纳入标准：单侧或双侧分泌性中耳炎，经鼻喷激素、口服抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂治疗3个月及以上，成人鼓膜切开置管3次及以上，儿童鼓膜切开置管1次及以上仍无效者。

1.2 治疗方法

BET：使用咽鼓管球囊扩张配套器械(德国Spiggle & Theiss)进行手术。全身麻醉，1‰肾上腺素收缩鼻腔5 min。仰卧后成人经患侧鼻腔置入0°或30°鼻内镜及球囊引导导管；儿童经口置入70°鼻内镜，经患侧鼻腔置入球囊引导导管。将咽鼓管球囊经咽鼓管咽口推送入咽鼓管达咽鼓管峡部，过程需无阻力，旋转压力水泵给予球囊充盈压力10 bar(1 bar=100 kPa)，并持续2 min，扩张狭窄或阻塞的咽鼓管。释放球囊压力，缓慢撤出球囊，吸除咽鼓管咽口分泌物。若球囊打折，重新扩张。

鼓膜切开置管术：于鼓膜前下象限切开，吸除鼓室内分泌物，置入外径2 mm内径1.5 mm的硅胶通气管。待其自然脱出，超过3个月未脱管者人工取管。

药物治疗：术后给予鼻喷糖皮质激素、口服黏液促排剂、抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂至少1个月。

咽鼓管吹张治疗：术后坚持行主动或被动Valsalva动作，每天3～5次，持续3个月。

1.3 观察指标

术前和术后3、6、12、18个月测量以下指标，以最后一次随访结果作为术后分析。

纯音听阈均值(pure tone average，PTA)：纯音测听患耳在500、1000、2000、4000 Hz的平均值。

ABG：为纯音测听患耳气导和骨导在500、1000、2000、4000 Hz的平均值的差值。

咽鼓管测压(tubomanometry，TMM)：通过检测咽鼓管主动开放时从鼻咽部进入鼓室内的气体变化，评估咽鼓管功能，目前用于临床上诊断慢性咽鼓管功能障碍。在受试者吞咽时通过前鼻孔探头向鼻咽部施加一定压力(30、40、50 mbar)，鼻咽部及外耳道内的压力感受器分别记录压力随时间变化的情况，得到咽鼓管开放延迟指数R(opening latency index)，R=(P1-C1)/(C2-C1)，其中P1为外耳道压力开始变化的时间，C1为鼻咽部压力开始上升的时间，C2为鼻咽部压力达到峰值的时间。当咽鼓管功能正常时，吞咽引起的咽鼓管开放应在C1和C2之间，R应在0～1之间。R≤0往往提示咽鼓管开放提前；R>1则表明咽鼓管开放延迟；若外耳道未探测到明显的压力变化，R值无法计算，表明咽鼓管不能主动开放。

ETS[8]：为客观的TMM咽鼓管开放延迟指数R加上主观Valsalva及吞咽时的喀拉声评分，总分为10分，得分≤5分提示咽鼓管功能障碍，见表1。

表1 咽鼓管评分(ETS)

术后每月复查，显微镜检查有无鼓室积液复发。

末次随访时采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估治疗效果患者主观满意度，0分为不满意，10分为非常满意。

1.4 统计学方法

2 结果

25例随访3～20个月，(9.3±4.5)月。与术前相比，术后PTA明显降低，ABG明显缩小，TMM各压力点R值出现率明显升高，ETS明显升高，见表2。术后19耳鼓室积液消失，随访3个月未见复发，2耳分别于术后6周和8周鼓膜置管脱出后再次出现积液，再次给予鼓膜穿刺后积液消失。剩余14耳中，6耳鼓室积液持续存在，需持续鼓膜置管改善症状，8耳术后1～3周鼓室无积液，后再次出现积液，且持续存在，给予持续鼓膜置管。末次随访时患者治疗主观满意度VAS评分2～10分，(6.83±2.48)分。

表2 术前、术后末次随访时PTA、ABG、TMM及ETS的比较(n=35)

3 讨论

咽鼓管位于颅底，是连接鼓室与鼻咽的管道，由骨部、软骨部和接合部构成，骨部处于被动开放状态[11]。静息状态下咽鼓管软骨部关闭，做吞咽或打哈欠等动作时腭帆张肌收缩，牵拉咽鼓管软骨部，使咽鼓管主动开放，从而调节中耳压力使之与外界压力相平衡。咽鼓管功能障碍在分泌性中耳炎的发病中起着重要的作用，多数学者认为咽鼓管阻塞的主要部位为近峡部的软骨部，BET是近年来治疗咽鼓管功能障碍(eustachian tube dysfunction，ETD)的新技术，自2010年首次应用于临床[8]，目前在全世界范围内得到广泛的推广应用，取得了良好的疗效。Poe等[12]认为BET的作用机制为其可致咽鼓管黏膜下层组织出现小的撕裂伤，使黏膜下层变薄而致管腔扩大，并可导致软骨部形成微骨折，从而松解软骨的张力，减少对腭帆张肌的拮抗作用，利于咽鼓管开放。

准确客观地评估咽鼓管的通气功能，是评价咽鼓管疾病治疗效果的前提。经典的Valsalva法、Politzer法、吞咽法及Toynbee法操作简便，但其结果往往受到检查者及患者主观因素的影响。

客观评价分泌性中耳炎治疗效果最重要的指标为是否再次形成积液，本组60%，低于国内外研究高达90%的有效率[8～10]，这可能与本研究入选患者病情较重(术前ETS评分为0.91±1.44)、病史较长(平均86.7月)有关。钟贞等[13]认为ETS评分较低的分泌性中耳炎应在3个月以内积极治疗，避免延误。Maier等[14]也倡导BET作为分泌性中耳炎的一线治疗方法，即在疾病发现之初就应积极手术治疗，但基于国内经济水平，BET难以早期施行，故难以取得相关研究数据。

TMM是评估咽鼓管通气功能的客观检查法，若咽鼓管具有正常的通气功能，在吞咽时咽鼓管主动开放，鼻咽部的压力可经开放的咽鼓管传递至中耳，引起中耳(鼓膜完整时)或外耳道-中耳系统(鼓膜穿孔或鼓膜通气管通畅时)压力变化，计算得到咽鼓管开放延迟指数R。本研究结果显示BET术后各压力点R值出现率明显提升，说明BET可以有效改善咽鼓管的通气功能。

若能将咽鼓管测压这一客观指标与患者的症状、体征等主观指标相结合，其临床意义将进一步提高。2010年Ockermann等[8]首次提出ETS，将吞咽和Valsalva动作时喀拉声及30、40和50 mbar压力下的咽鼓管测压R值计分相加，得到一个总分10分的量表，对BET手术前后患者的咽鼓管功能进行主客观综合评价。本研究结果显示术后ETS评分较术前明显提高，说明手术有效改善了咽鼓管的功能。

BET对于顽固性分泌性中耳炎的治疗有效，在改善咽鼓管通气功能的同时提高术后听力，并能有效减轻患者的痛苦，提高生活质量。

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12 Poe DS,Hanna BM.Balloon dilation of the cartilaginous portion of the eustachian tube:initial safety and feasibility analysis in a cadaver model.Am J Otolaryngol,2011,32(2):115-123.

13 钟 贞,刘玉和,肖水芳,等.咽鼓管测压在判断急性分泌性中耳炎预后中的作用.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29(5):429-432.

14 Maier S,Tisch M,Maier H.Balloon dilation of the Eustachian tube in pediatric chronic obstructive Eustachian tube dysfunction patients.HNO,2015,63(10):686-688,690-694,696-697.

(修回日期：2016-08-07)

(责任编辑：王惠群)

Treatment Outcomes of Balloon Eustachian Tuboplasty for Intractable Otitis Media with Effusion

DuanQingchuan,ZhuLi,DuYali,etal.

DepartmentofOtolaryngology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

MaFurong,E-mail:furongma@126.com

Objective To study the therapeutic effect of balloon eustachian tuboplasty (BET) for intractable otitis media with effusion (OME). Methods A retrospective analysis was carried out on 25 patients (35 ears) with intractable OME who underwent BET in our department from October 2013 to March 2016. The pure tone average (PTA), air-bone gap (ABG), tubomanometry examination (TMM) and eustachian tube score (ETS) before and after the surgery were compared. The patients’ subjective satisfaction scores (visual analogue scale method) were recorded. Results All the 25 patients were followed up for 3-20 months (mean, 9.3±4.5 months). The PTA was improved significantly from (35.19±10.73) dB to (23.75±11.33) dB (t=8.770,P=0.000), while the ABG was decreased from (19.27±6.68) dB to (8.95±7.44) dB (t=7.289,P=0.000) after the surgery. The R value occurred more frequently in TMM test. When testing under 50 mbar, 91.4% (32/35) ears showed a clear R value post-operatively, in comparison with only 31.4% (11/35) ears did before surgery (χ2=26.59,P=0.000). The ETS score was increased significantly from (0.91±1.44) points to (5.49±3.23) points after the surgery (t=8.495,P=0.000). After the operation, 19 ears got complete disappearance of middle ear effusion, without recurrence for more than 3 months. Two ears got recurrence of middle ear effusion, and recovered by tympanic membrane puncture again. For the remaining 14 ears, 6 of which had persistent middle ear effusion, and the other 8 had recurrent middle ear effusion. All the 14 ears needed continuous tympanostomy tube insertion. The patients’ satisfaction score for treatment effect was (6.83±2.48) points. Conclusion BET is effective for treating intractable OME.

Balloon eustachian tuboplasty; Otitis media with effusion; Tubomanometry; Eustachian tube score

北京大学第三医院种子基金(86463)；首都卫生发展基金(2011-4023- 03)

A

1009-6604(2016)12-1092-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.008

2016-07-20)

**通讯作者，E-mail：furongma@126.com