中医正骨配合经皮钢针内固定治疗儿童肱骨远端全骨骺分离的临床观察

谢攀攀张景义张　濛（.河南中医药大学，河南 郑州 450008；.河南省郑州市骨科医院，河南 郑州 45005；.河南省郑州市第一人民医院，河南 郑州 450004）



中医正骨配合经皮钢针内固定治疗儿童肱骨远端全骨骺分离的临床观察

谢攀攀1张景义2张濛3
（1.河南中医药大学，河南 郑州 450008；2.河南省郑州市骨科医院，河南 郑州 450052；3.河南省郑州市第一人民医院，河南 郑州 450004）

目的 观察中医正骨配合钢针内固定术治疗儿童肱骨远端全骨骺分离的临床疗效。方法 回顾性分析13例患儿资料，所有患儿均给予闭合复位钢针内固定术，术后肘关节支具旋后位固定，2周后即逐步开始肘关节功能锻炼，3～4周左右后拔出钢针，继续行肘关节功能锻炼。结果 本组13例，11例得以随访，随访6个月至2年，平均13个月，无肘关节活动明显受限，外形正常，无针道感染，无骨骺早闭或发育迟缓，无发生肘内翻发生。按Flynn标准［3］对肘关节功能予以评价：优9例，良1例，可1例，优良率为90.91%。结论 中医正骨配合钢针内固定治疗儿童肱骨远端全骨骺分离，手术方法简单，能够减少对骨骺生长发育的影响，患儿承受痛苦小，同时可以获得很好的临床疗效。

骨骺分离闭合复位中医钢针儿童

儿童肱骨远端全骨骺分离是儿童肱骨远端骺软骨损伤，在儿童肘关节损伤中并不常见，是一种特殊类型的肱骨髁上骨折，表现为骺软骨从干骺端分离、移位。由于骺软骨尚未骨化，X线显影欠佳，早期容易误诊，漏诊。骨骺损伤有畸形发育的风险，手法复位石膏外固定，骨折端不稳定，易发生再移位，加上儿童依从性差，大大增加了骨折端再移位的风险；该损伤是关节内损伤，临床上有采用切开手术治疗此类损伤，但切开手术创伤大，加重骨骺损伤，疗效并不满意［1］。为提高诊治水平，笔者采用中医正骨手法复位配合经皮钢针内固定治疗肱骨远端全骨骺分离13例，疗效满意。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择就诊时7例肘关节明显肿胀，关节活动受限，环肘关节明显压痛；4例畸形明显；2例肘部未见明显肿胀。X线表现肱骨远端与上尺桡关节分离移位，上尺桡关节向后内侧移位，肱骨干纵轴与尺桡骨纵轴失去对应关系，上尺桡关节对应关系正常，桡骨头纵轴延伸线通过肱骨小头骨化中心。治疗前确诊11例，门急诊1例误诊为肘关节脱位，1例误诊为肱骨外髁骨折，经收住入院，详细体格检查，加拍健侧肘关节正侧位片，纠正诊断为肱骨远端全骨骺分离。

1.2临床资料选取笔者所在医院收治患儿13例，男性8例，女性5例；年龄13个月至4岁7个月，平均2岁4个月；9例为摔伤，4例为高处跌落伤；受伤至就诊时间12 h以内5例，24 h之内3例，24～72 h 5例；按Delee［2］分型，A型2例，肱骨小头骨化中心尚未出现，无干骺端碎片，属Salter HarrisⅠ型；B型5例，肱骨小头骨化中心已经出现，无或有较小的干骺端骨折片，属Salter HarrisⅡ型；C型6例，肱骨小头发育正常，带有较大的干骺端骨折块，属Salter HarrisⅢ型。

1.3治疗方法采用中医正骨闭合复位钢针内固定术，麻醉满意后，患肢置于侧台上，常规消毒铺巾，助手手握上臂，固定前臂于旋后位，术者触摸肱骨内外上髁，手摸心会，摇摆触碰骨折端，适度拔伸牵引同时推挤骨折端，纠正前后移位，然后反方向推挤纠正侧方移位，维持屈肘90°前臂旋后位，由肱骨远端向近端打入钢针，透视见位置满意，由肱骨外髁斜向内髁打入交叉钢针，活动患肢见骨折端稳定，再次透视骨折端见位置满意，处理针尾埋于皮下，屈肘90°旋后位支具固定患肢。术后第2日即开始手指伸屈及肩部活动锻炼，每周拍片复查，2周后开始逐渐肘关节屈伸锻炼，3～4周左右视骨折愈合情况拆除钢针。

2　结　果

纳入研究13例患者，11例得以随访，随访6个月至2年，平均13个月，无肘关节活动明显受限，外形正常，无针道感染，无骨骺早闭或发育迟缓，无发生肘内翻发生。按Flynn标准［3］对肘关节功能予以评价：优9例，良1例，可1例，优良率为90.91%。

3　讨　论

儿童肱骨远端全骨骺分离是一种特殊类型肱骨髁上骨折，X线表现为肱骨远端骨骺连同尺桡骨一并向后内侧移位，分离的骨骺包括肱骨小头、肱骨滑车及外上髁，而内上髁则因发生于另一骨化中心，位于关节囊之外，故常不被累及。骨骺软骨在X射线片上不显影，易与肘关节脱位，肱骨外髁骨折相混淆［4］，应引起重视。儿童类骨折不同于成人，骨折愈合快，塑性能力强，治疗目的在于恢复肘关节功能活动，防止肘内翻发生，因此笔者结合儿童创伤的特点，充分发挥中医正骨手法优势，配合现代骨科内固定理论，治疗肱骨远端全骨骺分离取得令人满意的治疗效果。本病治疗关键是早诊断，避免误诊，漏诊。

3.1误诊分析本病存在误诊、漏诊主要原因在于对儿童肱骨远端骨骺解剖要点认识不清，因此熟悉儿童肘关节骨骺解剖要点显得尤为重要。儿童肘关节骨化中心较复杂，了解生长中心开始骨化和融合的时间有助于评估肘关节损伤。骺软骨在X线上不显影，随着年龄的增长，各骨骺的骨化中心相继出现，儿童肱骨远端有4个骨化中心，其顺序为：肱骨小头1～2岁；内上髁7～8岁；滑车9～11岁；外上髁11～13岁，闭合年龄在16～18岁。肱骨小头与滑车连成一块，与肱骨纵轴成约25°的前倾角，滑车略低于小头，肘关节伸直时呈5～7°的携带角［5］。由于该病临床表现无明显的特异性，患儿损伤后不能很好的配合检查，即使有经验的小儿骨科医生，有时仍不能准确诊断，因此需要在细致体格检查基础上配合患肢影像学检查，必要时与健侧对比，目前X线检查仍是儿童创伤检查的主要方式［6］，CT、MRI或超声［7］越来越多应用于儿童创伤检查能够进一步明确骨折，防止误诊、漏诊，必要时给予这些检查，鉴别要点在于了解损伤机制，患儿年龄，肘关节骨骺解剖特点，儿童肘关节X线特点。

3.2鉴别诊断1）与肘关节脱位鉴别：典型的全骨骺分离X线表现为肱骨远端骨骺连同尺桡骨一并向后内侧移位，而外髁与桡骨近端始终保持良好的对应关系。对于肱骨小头骨化中心尚未出现的婴幼儿，笔者可以从以下几个方面鉴别。损伤机制：婴幼儿肘关节脱位极少见，儿童肱骨远端骨骺尚未与干骺端愈合，骺板的强度低于周围的关节囊和韧带，遂在遭受暴力时，未达到关节脱位时，就已发生骨骺损伤，肱骨远端骨骺连同近端尺桡关节向后内侧移位，肘关节脱位往往近端尺桡关节向前外侧移位［8］。肘后三角关系的触摸：虽然幼儿的骨性标志不易触摸，但仔细触摸后能够有助于做出判断，肘关节脱位肘后三角关系紊乱，全骨骺分离三角关系正常。2）与肱骨外髁鉴别：肱骨远端全骨骺分离误诊为肱骨外髁骨折发生率较高，特别是干骺端带有外侧小骨块，极易误诊为肱骨外髁骨折。两者的治疗方式不同，肱骨外髁骨折大多数需行切开手术治疗。鉴别要点：体征，肱骨外髁骨折，肘部肿痛局限于肘关节外侧，有时可触及外髁的异常活动，同时由于前臂伸肌腱的牵拉，外髁骨折块往往分离，旋转移位。肱骨远端全骨骺分离肘关节周围漫肿，严重者可出现“靴型”畸形。儿童肱骨远端全骨骺分离肱桡关节正常，桡骨纵轴线通过肱骨小头，上尺桡关节正常，而肱骨与上尺桡关节关系失常。肱骨外髁骨折时，肱骨小头与桡骨头对应关系不良，即外髁相对应桡骨头向外侧移位，翻转。对于肱骨小头已经出现的患儿，关键是了解肱桡关系是否发生改变，即桡骨干纵轴的延长线是否通过肱骨小头中心点，若不通过则认为肱桡关系发生改变（全骨骺分离肱桡关节正常），提示肘关节脱位或者肱骨外髁骨折。

3.3治疗优势传统治疗方法为手法复位夹板或石膏外固定，由于患儿自制能力差，软组织肿胀消退后未能及时调整外固定松紧度，很容易造成折端位置丢失及再移位，需再次手法复位，给患儿带来心理阴影，患儿家属也不能理解［9］。亦有主张切开复位，认为肱骨远端全骨骺分离为关节内骨折，复位不佳易导致肘内翻畸形等并发症，手术治疗可在直视下复位骨折端，达到解剖复位，但由于骨折部位为干骺端，术中暴露对周围软组织损伤较大，加重对骨骺的损伤，容易导致发育畸形，患儿常发生肘内翻畸形［10］。中医正骨手法，是中医药对于骨关节损伤的一大贡献，凭借着对于人体解剖结构的熟练掌握，以及对于患儿损伤特点的分析，在治疗儿童创伤中发挥着巨大的优势，配合现代骨科内固定理论，是未来微创骨科发展方向，受到学术界的推崇，因此中医正骨结合钢针内固定技术很好的弥补了前两种治疗方式的弊端，防止手法复位后骨折端位置丢失，减少再移位的可能，减小了切开手术带来的创伤。本组13例患者，结合肱骨髁上骨折的治疗经验，笔者给予正骨手法复位，结合钢针固定，疗效满意。

3.4技术要点1）手法整复熟悉肘关节解剖标志，手法轻柔，避免多次整复，暴力整复。2）克氏针选用1.5～2.0 mm减少对干骺端损伤。3）重视功能锻炼，主动功能锻炼时获得良好功能的重要因素，术后第1日开始抓手锻炼及肩关节主动活动，术后1周后开始在支具保护下循序渐进活动肘关节，钢针拆除后加强肘关节伸屈锻炼。4）对于漏诊，误诊导致肘内翻畸形者，手术矫正时需考虑患儿的年龄及肘关节生长潜力，内翻角度需适度的矫枉过正，减少肘内翻复发可能性［11］。目前肘内翻形成有两种学说，即骨折畸形愈合（一次形成学说）和骨折导致肱骨远端骨骺生长发育不平衡所致（二次发生学说）［12-14］。

综上所述，肱骨远端全骨骺分离早期诊断甚为重要，在早期诊断的前提下，根据骨折类型选择有效方案，可获得满意疗效［15］，治疗上根据小儿生理特点笔者主张手法复位，不推荐切开复位，中医正骨手法复位配合钢针内固定治疗肱骨远端全骨骺分离，能够减少骨折端不稳定、再次移位的可能，减轻对骨骺损伤，充分发挥了中医正骨手法优势，减轻患儿痛苦，使肘关节功能较好恢复，临床疗效肯定，患者家属易于接受，是一种值得临床推广的微创手术治疗方法。

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R274.1文献标志码：B

1004-745X（2016）06-1233-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.099

（2015-10-10）