顾宁教授治疗慢性心衰合并高尿酸血症的经验*

刘风琴　指导　顾　宁（.南京中医药大学，江苏 南京 20029；2.南京中医药大学第三附属医院，江苏 南京2000）



·薪火传承·

顾宁教授治疗慢性心衰合并高尿酸血症的经验*

刘风琴1指导顾宁2△
（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第三附属医院，江苏 南京210001）

慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏病的终末期阶段。CHF时通过多种机制出现尿酸合成增多及排出减少致血尿酸增高，同时利尿剂是急慢性心衰治疗的基础，长期应用也是引起CHF患者血尿酸升高的原因之一。高尿酸血症（HUA）作为心血管疾病独立的危险因素，应积极干预。顾宁教授认为，在治疗CHF合并HUA时应病证兼顾，针对HUA的中医病机“湿浊内蕴”，采用自拟“化湿降浊方”降尿酸治疗，在临证运用中疗效确切。

顾宁慢性心力衰竭高尿酸血症中医药

顾宁教授为南京中医药大学第三附属医院心血管科主任医师，教授、博士生导师，南京市名中医，从医三十载，师从国医大师周仲瑛教授，临床诊治心血管疾病经验丰富。在多年临证实践中，顾宁教授针对慢性心衰合并高尿酸血症以湿浊内蕴为重要病机，采用经验方“化湿降浊方”降尿酸治疗，临床疗效显著，现将顾宁教授经验叙述如下。

1　心力衰竭与高尿酸血症的关系

高尿酸血症（HUA）指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男>420 μmol/L（7 mg/dL），女>357 μmol/L（6 mg/dL），没有发作痛风的HUA患者。HUA与代谢综合症、2型糖尿病、心血管疾病等多种疾病密切相关。研究证实，HUA可作为急慢性心力衰竭患者死亡的独立预测指标，当血UA>565.3 μmol/L （9.5 mg/dL）是CHF患者预后不良的独立指标［1］。心力衰竭时伴随血尿酸水平升高的机制：心衰时交感神经兴奋，儿茶酚胺，心排血量减少及肾脏灌注不足均影响血UA水平［2-3］；心衰时存在摄氧障碍，引起黄嘌呤氧化酶（XOD）活性增强［4］，除了产生过多的尿酸外，大量氧自由基的产生可破坏内皮系统，使一氧化氮水平下降，血管舒张作用受损，从而加重心衰［5］。加之长期使用利尿剂，亦是血尿酸升高的原因之一。

目前对无症状性HUA合并心血管疾病的患者是否给予降尿酸治疗并无统一意见，而对这部分人群给予降尿酸治疗能证实改善预后也仅限于小规模的临床研究［1］。目前降尿酸西药主要有：1）抑制尿酸生成：代表药物是别嘌醇和非布司他。别嘌醇抑制尿酸生成有良好的效果，但其严重的不良反应如：剥脱性皮炎，肝功能损害。研究表明我国汉族人群HLA-B*5801等位基因频率比白人的比例高，它与别嘌醇的超敏反应密切相关［6］，使我国汉族人群接受别嘌醇治疗时更容易发生不良反应。而非布索坦并不推荐用于无临床症状的HUA。2）促进尿酸排泄的药物：代表药物为苯溴马隆。苯溴马隆降低血尿酸的速度快，长期使用对肾脏没有显著影响，但目前临床研究认为运用苯溴马隆对改善预后并无一致的结果。3）其他药物：如非诺贝特、氯沙坦钾等一定程度可促进尿酸排泄。

2　顾宁教授对CHF合并HUA的认识

2.1病因病机认识顾宁教授指出HUA虽然是现代医学的病名，但根据血尿酸过多在体内属于代谢废物且是形成“痛风”的基础，从中医历代医籍的“痹证”“历节”“湿毒”等章节中能寻找到相关的叙述。《素问·痹论》中记载“风寒湿三气杂至合而为痹”，指出风寒湿3种邪气混杂侵犯人体导致痹证发生。汉代张仲景于《金匮要略·中风历节病脉证并治》中提出了“历节”之病名，指出“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致……诸肢节疼痛，身体旭羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，指出了发病之病因病机、临床表现及相应诊治方法。明张景岳在《景岳全书·风痹》中指出“风痹一证，即今人所谓痛风也，盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也”，从而得出气血运行不畅是风痹的发病原因。

综合各家学说，结合临床实践，顾宁教授认为，HUA的发病与“湿浊内蕴”密切相关，患者常有长期饮食失节史，或饮酒过度，或嗜食膏粱厚味，或一些西药（如利尿剂、阿司匹林等）的不当使用，均可认为损伤脾胃，健运失司，湿浊内生。内蕴日久，湿性趋下，积于关节，可发为“痹证（痛风性关节炎）”；湿浊侵及他脏，则犯肺、攻心、伤肾、滞肝、脾怠，乃出现众多病理演变。

慢性心力衰竭（CHF）目前多归属于中医学“心衰病”“喘证”“水肿”等范畴。顾宁教授教导，CHF病位在心，与肝肾肺脾密切相关，病性本虚标实，本虚包括气虚、阳虚、阴虚，而标实瘀血、水饮、湿浊贯穿CHF病程的不同阶段。大多数CHF患者早期或经治得当心功能改善后（稳定期）多表现为以“气虚”为主的病机特点，症见倦怠乏力，动则气短自汗，不耐劳累，易感外邪，舌淡苔薄白。CHF患者若长期使用利尿剂，易渐有伤阴之象，可出现心悸气短、心烦口干、舌红质干少苔等。气虚鼓动血液无力，也可形成气虚血瘀证。气虚或气阴两虚日久或可寒化，也可逐渐进展为心阳虚衰证，此时多为CHF中晚期，因阳虚气化无权，水饮停滞，出现阳虚水肿，重则阳虚水泛，水饮凌心射肺，症见咳逆倚息，喘促不得卧，卧或动则气短自汗，神疲，心悸，下肢甚则全身水肿，尿少，舌淡苔白脉沉细；亦有气促咳唾，胸胁胀满，肋间饱满而成悬饮者。阳虚气弱，血失布散，血脉瘀阻，症见口唇紫绀，气促咳唾，心悸或胸中隐痛，典型者颈部舌下青筋暴露，胁下痞块，爪甲紫暗，舌淡暗，脉沉细涩。因“血不利则为水”此时患者每每血瘀与水饮（包括湿浊）并见。

2.2治则治法认识顾宁教授在治疗CHF时，提倡补虚重在补益心气并注意养阴，泻实在于祛瘀、利水、化浊。当邪实为重时当“急则治标”，待邪实去后方图补虚。然而CHF患者合并HUA并不少见，临证时如何兼顾两者进而遣方用药显得尤为重要。《素问·至真要大论》云“病有缓急，方有大小，知所先后，则近道已”。顾师启示，对于病重、病急者应抓主要矛盾，针对主要病机，用方宜“大、重、效”；而对于相对病轻、病缓者，应顾及病程漫长、迁延缠绵的特点，采取缓治之策为宜。CHF是重要的基础疾病，久病难愈，若合并血尿酸升高，必会加重心衰病情、影响治疗方案、变生它证、乃至影响疾病预后。CHF患者多为中西医结合治疗，顾教授认为，若合并HUA，中医治疗可将尽快降低血尿酸作为当务之急，从中医角度应认识到“湿浊内蕴”的病机重点，故主张病证结合，暂以“化湿降浊”作为主要治法，以冀祛邪湿浊、血尿酸降低。

2.3治疗经验顾宁教授基于中医药理论及长期临床实践，针对血尿酸升高主张采用化湿降浊作为重要治法，筛选有效方药，自拟“化湿降浊方”干预CHF合并HUA，临证每每获效。方药主要组成：重用泽泻、土茯苓利水渗湿为君；制黄柏味苦燥湿为臣；制苍术、猪苓燥湿健脾为佐；木瓜、川牛膝引药下行为使。《药性赋》中描述泽泻“利水通淋而补阴不足”，《药性论》“主肾虚精自出，治五淋，利膀胱热，宣通水”。《本草正义》中“土茯苓，利湿去热，能入络，收剔湿热之蕴毒”。苍术《本草正》明言苍术“其性温散，能发汗宽中，调胃进食……消痰癖气块，水肿胀满。其性燥湿，故治冷痢冷泄滑泻、肠风、寒湿诸疮。与黄蘖同煎，最逐下焦湿热痿痹”。现代药理研究表明，多种中药可通过不同途径发挥降尿酸作用，如黄柏与苍术提取物［7］能显著地降低血尿酸水平，土茯苓［8］的黄体酮类成分、泽泻［9］提取物是体外抑制XOD活性的物质基础，此外复方研究表明二妙丸、加味五苓散具有良好的降低血尿酸水平的作用［10-11］。在此方基础上强调配合饮食调摄，关注相关中西药物的联合应用，以冀提升疗效［12］。

3　验案举例

患者邱某，男性，78岁，因“反复胸闷气喘10余年，加重10 d”入院，此次因劳累及受凉后出现胸闷气喘，心慌，咯吐白黏痰，夜间不能平卧，双下肢浮肿，纳差，小便少，舌质淡，苔薄腻，脉结代。既往有瓣膜退行性改变、二尖瓣脱垂病史。入院查体：BP 130/76 mmhg，双侧颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，双肺闻及湿啰音，心浊音界向两侧扩大，心率91次/min，心音低钝，房颤律，各瓣膜听诊区均可闻及不同程度的吹风样杂音，3/6～4/6级，肝大，肝肋下触及8 cm，肝区叩痛（-），脾肋下未触及，腰骶部及双下肢凹陷性水肿。辅助检查：心脏彩超示：LA 69 mm，LVDD 56 mm，EF 43%，左房右房显著增大，二尖瓣前叶脱垂，重度三尖瓣关闭不全，重度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全。入院诊断为：1）瓣膜退行性病变：重度三尖瓣关闭不全，重度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全；心房纤颤；心功能Ⅲ级。2）慢性阻塞性肺疾病急性发作。生化（空腹）：血尿酸：720 μmol/L，肝肾功能未见异常。西医治疗以培哚普利2 mg，螺内酯20 mg，利尿合剂、地高辛0.125 g，及抗感染、化痰、吸氧等对症处理。同时予“化湿降浊方”：泽泻20 g，土茯苓25 g，黄柏20 g，苍术20 g，猪苓15 g，木瓜10 g，川牛膝25 g。每日1剂，浓煎100 mL，两次分服。治疗5 d后复查血尿酸（空腹）：456 μmol/L，7 d后血尿酸（空腹）：384 μmol/L。

4　笔者体会

HUA是心血管疾病、高血压、2型糖尿病等疾病独立的危险因素，血尿酸水平对预测心衰预后有重要意义。顾宁教授认为当患者出现HUA合并症时，在积极治疗CHF同时，需高度关注HUA，根据“急则治其标，缓则治其本”的指导原则，辨治常从湿浊内蕴着眼，采用自拟“化湿降浊方”以降低患者血尿酸水平。

顾宁教授提出，CHF病情缠绵、反复迁延，患者往往存在气阴亏虚的“本虚”病机，临证应正确处理标本、虚实关系。化湿降浊主要针对血尿酸升高，属治“标”之法，但降低血尿酸又能明显改善预后，则又寓于“标本兼顾”之意。但应注意，CHF患者常常长期、叠加应用中西利尿之剂，加之化湿降浊方中多有利湿通淋之品，久用有易于伤阴之虞，故顾师告诫，本方当短期应用为宜，待血尿酸检测指标下降后，中病即止，强调辨证施治，当注意益气养阴、顾护阴液。

本案例患者CHF急性加重期需综合治疗，中西医并举，对于合并HUA，虑及老龄患者服用降尿酸西药的诸多副作用［13-15］，故而中医药治疗手段显得更为重要。采用顾宁教授经验方“化湿降浊方”治疗，患者血尿酸水平显著下降。顾宁教授学术思想、临证经验、方药的作用与疗效机制等，值得吾辈未来进一步探研。

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R249.8文献标志码：A

1004-745X（2016）06-1025-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.023

江苏省中医药局科技项目（YB2015058）；南京市中医院院级课题（YJ201402）

△（电子邮箱：jsguning@163.com）

（2015-02-02）