28例食管癌根治、胃代食管术围手术期的护理体会

欧丽华

（云南省楚雄州人民医院胸心外科，云南 楚雄 675000）

28例食管癌根治、胃代食管术围手术期的护理体会

欧丽华

（云南省楚雄州人民医院胸心外科，云南 楚雄 675000）

目的 总结了2012年4月至2016年2月28例食管癌根治，胃代食管癌护理。结果 本组28例患者均顺利完成手术，7例发生并发症，发生比例25%，死亡0例。结论 术前营养支持、呼吸道准备、肠道准备，术后病情观察、并发症防范是患者康复的关键。

食管癌根治；胃代食管；护理

食管癌在普胸属于比较复杂的手术，由于患者自我保健意识差，以及检查手段等限制。多数患者就诊时已有明显吞咽困难，营养状况差。我科自2012年4月以来，共收治食管癌患者28例，全部患者均行食管癌根治，胃代食管术，术后患者恢复良好，现将护理体会报道如下。

1　临床资料

本组病例均为男性，年龄45～75岁，所有患者均以进食后哽噎感为主要症状，无呕吐、声嘶、咯血、黑便等症状，9例患者体质量下降明显。

2　术前护理

2.1术前常规准备：完善相关检查，协助患者完成常规心电图、胸片、肺功能、血气分析、肝肾功、血生化、凝血。

2.2评估患者，改善营养状况：对尚能进食患者鼓励进食营养丰富易消化食物如瘦肉粥、鸡蛋羹、肉汤、牛奶、肠内营养液等，改善体质。6例患者入院后已有明显吞咽困难，流质均难以下咽。我们采用导引钢丝帮助，留置10-12号小儿胃管，分次灌注肠内营养液1500～2000 mL，对就诊时间较晚，营养状况较差的患者，还可输注蛋白或血浆，提高手术耐受力。

2.3呼吸道管理：①注意防寒保暖，勿进辛辣、刺激性食物，防止上呼吸道感染。②至少戒烟2周，指导患者进行呼吸功能训练及有效咳痰训练。③有呼吸道感染患者行雾化吸入，必要时使用敏感抗生素。

2.4术前肠道准备：①术前3 d口服甲硝唑溶液，每日100 mL，分次口服。②进清淡，不易产气食物，防止术后腹胀。③术前晚十时后禁饮禁食。④术前留置胃管及十二指肠营养管。⑤留置胃管及十二指肠营养管注意事项。选择带金属头胃管，便于术后怀疑管道位置异常时定位。将带导引钢丝的十二指肠空肠营养管前端插入胃管前端侧孔内，用石蜡油充分润滑（对狭窄严重患者采用利多卡因胶浆润滑，有表面麻醉作用，减少患者痛苦）嘱患者做吞咽动作，缓缓插入，证实胃管在胃内后妥善固定；若插入过程中阻力明显，一般为肿瘤生长至食管狭窄，切莫强行插入，以免引起大出血，应暂时固定，报告医师，由医师在术中调整位置。

2.5心理护理：①讲解疾病相关知识，介绍以往成功案例，消除患者及家属顾虑，取得配合及理解。②做好术前准备工作，提高手术耐受力，减轻患者经济负担。

3　术后护理

3.1病情观察：术后6 h每15～30 min巡视病房一次，监测血压、心率、心律、呼吸、体温、尿量、四肢温度、血氧饱和度、尿量、胸腔闭式引流量及性状，做好记录。病情稳定后可改为1～2 h一次。

3.2管道护理

3.2.1患者取半做卧位，术后每15～30 min挤压胸腔闭式引流管一次，观察引流液量及性状，术后1 h引流超过200 mL，持续4～6 h以上，考虑有活动性出血，立即通知医师。胸腔闭式引流管一般以术后第2天或引流管内水柱波动消失，排液很少时拔除。

3.2.2胃管持续胃肠减压：定时挤压、冲洗胃管，保持通畅，避免胃液气体潴留和过度膨胀，保障胃和吻合口有良好的血液供应［1］观察记录引流液的量及性状。一般术后6～12 h从胃管可引流出少量血性液或咖啡色液，以后逐渐变浅，3～4 d胃肠功能恢复后即可拔除。如果胃管阻塞，可用少量生理盐水冲洗，及时回抽。

3.2.3十二指肠空肠营养管在术中由医师送入十二指肠空肠内，接手术护士必须测量管道长度，做好标识，使用蝶型胶布固定，做好交接班，防止脱出。术后7～9 d，患者进食无异常后拔除十二指肠空肠营养管。

3.2.4深静脉管：我科常用为颈外或锁骨下静脉置管，使用时严格无菌操作。深度一般为10～15 cm，滴注液体时抽回血，证实管道未脱出方可滴入液体。保持敷料干燥，每1～2 d更换敷料一次。液体输注完要用肝素稀释液（250 mL生理盐水加12500单位肝素钠注射液半支）封管，不少于4 mL。使用正压封管，边推边退针。

3.2.5尿管护理：尿管妥善固定，不能高过患者耻骨联合，每日更换集尿袋一次，每日擦洗尿道口一次，病情稳定后尽早拔除。

3.3呼吸道管理：食管癌手术损坏了患者胸廓的完整性，损害了患者的肋间肌，特别是损害了膈肌的完整性，这就使得患者的肺通气泵受到严重的损伤，在这种情形下患者就很易出现呼吸道感染。

3.3.1患者清晰醒后取半坐卧位，以利于呼吸、气体交换及引流。

3.3.2给雾化吸入，每日2～3次，痰多可增加至4～6次。拍背，每2小时/次，保持肺部听诊呼吸音清晰。必要时吸痰。

3.3.3充分止痛：给多头带固定胸廓，使用镇痛泵或芬太尼稀释液（0.5 g的枸橼酸钠芬太尼注射液3支加生理盐水30 mL微量泵泵入，每小时1～2 mL）。镇痛药物常会引起眩晕、出汗、恶心、呕吐、呼吸抑制、心跳过缓、心跳骤停等不良反应，要注意观察。

3.3.4监测体温，痰多者行痰培养配合医师使用敏感抗生素。28例患者中，5例患者术后第3天高热，体温39 ℃，胸片发现肺部片状阴影。立即血培养，更换敏感抗生素，加强拍背，排痰，3 d后体温恢复正常。

3.4营养支持

3.4.1术后根据患者的液体排出量（胃管、胸腔引流、尿量和估计出汗及呼吸道消失水分）给静脉营养滴注。根据血压、心率、尿量、中心静脉压调整输液滴速，一般为20～30滴/分匀速滴入，24 h滴完，最好使用输液泵。我科有2例患者因为心肺功能较差，输液速度过快引起肺水肿。护士一定要做好病情观察，适时调整输液速度。出现肺水肿立即配合医师强心、利尿。配制好的营养液暂时不用要放入4 ℃冰箱内。钙剂、磷酸盐、抗生素单独使用一个通道，避免和营养液同一通道输入，防止沉淀及降解。

3.4.2术后24 h后可由营养管内缓慢（20滴/分）滴入温生理盐水或糖盐水（38 ℃）。48 h后由营养管滴入肠内营养液，一般由第1天500 mL，第2天1000 mL，以后根据患者体质量增加至1500 mL或2000 mL。不足热量由静脉滴入营养液补充。

肠内营养液滴入注意事项：温度为38 ℃，滴速30～40滴/分，滴注过程中观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻及胸腔闭式引流管内有无异常液体引流出。滴完后给温水冲管，防止营养管堵塞。

3.5皮肤护理：由于食管癌术后患者取半卧位，骶尾部皮肤受压过大；不能进食，营养低于机体需要；疼痛，不敢翻身，发生皮肤破损概率较大，加强皮肤护理。①给气圈或水袋保护骶尾部。②每2 h翻身一次。③保持床铺清洁、干燥、平整。④营养支持。⑤做好交接班。3.6 术后饮食指导：术后8～9 d，由口进食，循序渐进，术后5～6 d胃肠蠕动恢复，肛门排气可少量饮水，每次50 mL；饮水1～2 d无不适进流质，2 d后改为半流质；2周后进普食，但要少食多餐，避免生、冷、硬食物及碳酸饮料，以免增加食管压力，至吻合口瘘；术后1个月鼓励患者进粗纤维食物，扩张狭窄食管，防止吻合口瘢痕生长。食管癌术后，易发生胃液反流，患者可能出现反酸、呕吐等不适，饭后2 h不要平卧。

4　总 结

食管癌手术创伤大，术后留置管道较多，并发症多，由于对常见的肺部并发症和吻合口瘘［2］足够重视，28例患者无一例出现吻合口瘘，5例患者出现肺部感染，发生率17%。2例患者因胃肠内营养滴入及胃肠外营养输注过快出现肺水肿，发生比例为7%。对以后的患者不论肠内或肠外营养均24 h连续，均匀滴入，并且严密观察中心静脉压及尿量，未有患者发生肺水肿。28例患者术后恢复良好。

参考资料

［1］ 韩志红，王迎新，刘辉，等.食道喷门癌术后吻合口瘘的诊断和治疗［J］.现代中西医结合杂志，2009，18（12）：1398-1399

［2］ 李搏，章文成，赵路军，等.食管癌根治术后复发的治疗策略［J］.中国肿瘤临床，2013，40（24）：155.

R473.73

B

1671-8194（2016）28-0265-02