婴幼儿神经发育评估方式的研究进展

张腾伟，董海鹏，周卓妍，宋燕燕

(1.广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623；2.暨南大学医学院生理学教研室，广东 广州 510632)



【儿童健康研究】

婴幼儿神经发育评估方式的研究进展

张腾伟1，董海鹏1，周卓妍2，宋燕燕1

(1.广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623；2.暨南大学医学院生理学教研室，广东 广州 510632)

近年来早产儿存活率逐渐升高，但神经发育可能伴随不良风险。早产儿因过早离开子宫内生长环境，其神经发育结局不但受到母亲围产期因素的影响，而且出生后也受到医疗、家庭、社会环境、经济等错综复杂因素的干扰，这些因素将直接影响患儿在婴幼儿时期的神经发育结局。因此，对早产儿神经发育进行早期评估并干预显得尤为重要。神经功能学评估方法具有易操作、经济等优点，已在临床或随访过程中扮演不可或缺的重要角色。该文将对目前用于婴幼儿神经功能学的一些评估方法进行综述。

婴幼儿；评估；干预；随访

近年来随着医学的发展，早产儿的存活率逐渐提高[1]，但其神经发育的结局并未因此得到改善[2]，许多并发症和后遗症将伴随其一生。据统计，2010年全球约有1 400万名早产儿(出生胎龄<37周)，约占全年出生新生儿的90%[3]。同时，极早产儿(<28周胎龄)和超低出生体重儿(出生体重<1 000g)在死亡和残疾方面仍保持较高的水平(30%～50%)[4]。早产儿的胎龄、出生体重、性别、多胎生产、产前类固醇激素的运用、感染、坏死性小肠结肠炎(NEC)、支气管肺发育不良(BPD)，以及诸如脑室周围白质软化(PVL)和脑室出血(IVH)等脑损伤，都将影响其在婴幼儿时期的神经发育结局[5]。由于早产儿过早地离开子宫内生长环境的因素，其更易受到不良因素的影响，从而导致神经发育不同程度的延迟甚至中断，以致呈现出复杂多变的状态。因此，早期持续评估早产儿的生长发育，并实施相应的干预将有助于改善其不良结局。

对早产儿神经发育的评估目的有：①评估不同胎龄阶段的新生儿发育状态；②评估干预的效果；③监测和评估脑瘫早产儿的神经发育情况[6]。目前，对早产儿神经发育评估的工具较多，现对Einstein新生儿神经行为评估量表(einstein neonatal neurobehavioral assessment scale，ENNAS)、早产儿行为评估(assessment of preterm infant behavior，APIB)、20项神经行为测定、贝利婴幼儿发展评估量表(bayley scales)、阿尔伯塔婴儿运动量表(alberta infant motor scale，AIMS)和全身运动质量评估(general movements，GMs)进行综述。

1神经行为发育评估方法

神经行为的定义包括注意力(视觉/听觉反应)、自主神经功能(面色，生命体征)以及状态(过敏性，可安抚性)等社会心理学和生理学内容。神经行为发育评估主要用于评估新生儿中枢神经系统，筛查发育残疾的风险，用于描述评估新生儿的自发行为和可观察到的对环境刺激的反应。自20世纪初期，多种神经发育评估方式逐渐发展起来，以评估复杂多变、难以观察的新生儿神经行为发育状态。

1.1 Einstein新生儿神经行为评估量表

1979年Kurtzberg等制定出ENNAS，同时适用于早产儿和足月儿，一般在足月儿生后年龄/早产儿校正年龄37～42周时使用，测试时长约20～30分钟。该方法用于评估临床上可显著观察到的神经病学和行为学，包括主动和被动行为、肌张力、原始反射、视觉和听觉的刺激。该评估方法灵活多变，在患儿最优状态时进行评估。若患儿精神紧张或高度警惕，可优先评估听觉和视觉的反应；若患儿呈睡眠状态，可优先评估被动行为等项目，以帮助唤醒患儿。该方法需要评估人员掌握有关高危新生儿神经发育的专业领域知识。2005年，Majnemer等研究报道称ENNAS可有效预测早产儿在学龄期(5～6岁，8～9岁)的神经发育不良结局。虽然ENNAS具有同时效度、区分效度和预测效度的良好特性，但可能是专业人员数量较少的原因，目前有关ENNAS的文献报道并不多见。

1.2早产儿行为评估

APIB[6]是一种广泛使用的综合性评估方法，1982年由Als根据新生儿行为评估量表(neonatal behavioral assessment scale，NBAS)改编创作，主要针对早产儿校正1月龄的风险程度进行评估。APIB可在家访或喂养前1小时进行评估，整个评估时长约45分钟。在婴儿睡眠时评估为宜，通过生理、运动、意识状态、注意力、自我调控等方面进行评估，项目的评分范围从1到9，评分越高代表更好的行为能力，得分越低则表明患儿的行为能力需要良好有序的调整。2011年Ferber等[7]研究表明，早产儿APIB得分较足月儿低。2012年Noble等[8]研究指出，APIB和贝利婴幼儿发展评估量表的得分结果存在较好地一致性，同时可信度、结构效度、同时效度的可靠性较高。此外，APIB和核磁共振检查(nuclear magnetic resonance imaging，MRI)、脑电图具有同样的有效性，其在研究设计方面更具实用性。

1.3新生儿神经行为测定

20世纪80年代，儿科专家鲍秀兰教授以Brazetlton和Amiel-Tison医师提出的新生儿行为评分和检查方法为基础，结合自身及国内专家使用多年的经验，筛选出部分评估项目制定出我国的新生儿行为神经测定评分项目(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)。该项目内容包含20项，其中一般反射3项，原始反射3项，主动肌张力4项，被动肌张力4项以及行为能力6项。每个项目分为3个评分分度：0分、1分和2分 。现广泛应用于评价足月儿及早产儿脑损伤、脑发育状态。评估时主要在早产儿校正年龄/足月儿生后年龄40周，满分为40分，评分标准为≥37分为正常，反之异常。随着NBNA的推广运用，我国临床医生开展了NBNA对早产儿评估效果的研究。2014年国内穆静等研究指出，NBNA可在早期发现早产儿中枢神经系统功能异常，反映早产儿脑发育状况及发展规律，通过对评分异常的早产儿采取针对性的干预措施后，这些患儿的预后明显得到改善。值得一提的是，2016年国内邢珊等指出早产儿出生后一过性NBNA评分并不能确定脑损伤是否存在，连续评分及分数的增幅对评价脑损伤更有意义。由此可见，在我国评估早产儿神经发育的临床研究中，NBNA是不可或缺的重要组成部分，对提高我国人口质量起着重要作用。

2神经运动发育评估方法

2.1贝利婴幼儿发展评估量表

1969年，美国心理学家Bayley等借鉴了Gesell量表等其他不同领域的儿童发育评估内容，制定并发表了贝利婴幼儿发展评估量表，主要对学龄前儿童的综合发展进行评价[9]。现广泛运用于发育迟缓的早产患儿，目的在于为这些患儿进行早期干预提供指导。随着使用经验的积累，评估表逐渐更新，迄今已公开3个版本。Bayley-Ⅰ和Bayley-Ⅱ包含智力发展指数(包括：认知，记忆，解决问题能力以及早期语言能力)及心理运动发展指数(包含：精细和粗大运动)。2006年Bayley-Ⅲ面世，该版本评估领域划分更为细致，普遍适用于评估早产儿校正1月龄至42月龄阶段的发育状况，其灵敏度及特异度分别为81.8%和52.3%[10]。Bayley-Ⅲ分为三大项目，并设定了相应领域的标准评分。认知(得分范围55～155分)，包括：感觉运动、探索、记忆、概念形成等内容；语言(得分范围45～155分)，包括：沟通和表达；运动(得分范围45～155分)，包括：精细运动及大运动，子项目评分小于85分代表对应项目异常。

近年来有研究发现Bayley-Ⅲ评估方法能够预测早产儿远期(校正24月龄)神经发育结局，研究指出在参与评估的早产儿中，重度语言功能损害的患儿占5%，轻度或重度认知障碍的患儿占13%，并有10%的患儿伴有重度运动功能障碍，其有效度较Bayley-Ⅰ和Bayley-Ⅱ两个版本更为精确[11]。值得一提的是，Bayley-Ⅲ的评分比前两个版本的评分普遍更高[11]，这可能遗漏一些本需干预处理的患儿。此外，Bayley-Ⅲ对神经发育评估领域的划分倾向于“轻微损伤”或“重度损害”，因此有时很难确定真正神经发育障碍的程度。

2.2阿尔伯塔婴儿运动量表

AIMS由加拿大Alberta大学的Darrah和Piper在1994年基于神经成熟观念和动力学理论制定，是通过观察来评估0～18月龄或从出生至独立行走这段时间婴儿运动发育的工具[12]。该量表包含58个项目，分为4个亚单元(俯卧位、仰卧位、坐位和站立位)，从负重、抗重力运动和姿势三方面进行评估，评估者观察每个亚单元的运动行为以识别出婴儿运动发育的不成熟或异常。每个亚单元的子项目依据观察或未观察到进行相应评分，将评分低于同龄儿常模百分位的10%定义为异常[10]，整个评估过程需耗时15～30分钟。AIMS具有良好的灵敏度及特异度，分别为77.3%和81.7%[13]。值得一提的是，Kulkarni等[12]指出AIMS对早期干预蛋白缺乏造成的运动损害颇有帮助，该研究使用AIMS评估6～18月龄且伴随蛋白缺乏患儿的粗大运动，其中74%的患儿运动行为表现异常，19%的患儿运动行为表现可疑异常，结果可信度较高。

与其他评估方式相比，AIMS评估方法的领域划分虽然没有Bayley-Ⅲ评估方法全面细致，也不像上述行为测定评估方式那样专注于原始反射和肌张力，但其优点是更注重运动技能质量方面的评估，精确识别轻微滞后或偏离正常发育的运动，可说明部分早产儿在远期干预后无明显运动障碍，但存在轻微滞后的表现，应引起重视。此外，AIMS可观察运动技能的异常或缺失，可对干预方法的选择提供参考信息。不过由于脑瘫患儿常使用不连贯或不完全的运动来达到一定功能性的动作，因此一般不用于脑瘫患儿的随访。

2.3全身运动质量评估

全身运动是一种最常见且复杂的自发运动模式，涉及手臂、腿部、脖颈及躯干的变化序列运动。如果神经系统受损，全身运动将变得简单且单一。GMs作为一种预测婴儿大脑功能的评估预测工具，可精确有效地预测远期神经发育结果，尤其能精准预测发生脑瘫的婴儿，敏感性及特异性较高[14]，近年来其逐渐成为一种新型的神经发育评估工具，在早期预测如脑瘫的重度神经行为损伤具有重要意义[15]。有研究报道，早产儿校正1月龄不良结局可预测其校正2岁龄的神经发育不良结局，尤其是视觉和手部运动的协调能力[16]。全身运动最早可出现于妊娠期第9周的胎儿，包括：足月前全身运动阶段，指胎儿和早产儿时期；扭动运动时期，始于足月，止于6～9周龄时；不安运动时期：6～9周龄后至5～6月龄。

Olds等[17]研究发现GMs评估对脑瘫的早期预测作用极具优势，其灵敏度高达100%，而特异度也达到了98%。国内陶玲(2015年)的研究也具同等类似结果，并且认为GMs评估与出生体重和出生胎龄呈高度相关性，胎龄越小，出生体重越轻，GMs评估的敏感性越高，遂多用于对早产儿神经发育的评估。GMs往往可作为一般运动的定性评估，特别是在不安运动时期的评估,但其缺点是对轻度脑瘫等神经发育异常缺乏敏感性。临床医师只需通过视频录像对早产儿进行评估判断，这不仅减少了对患儿的干扰，还可重复多次进行评估，可行性高。临床医师可选择GMs质量评估，并结合同一时间段的MRI结果，以预测早产儿远期发育结局。

3其他评估方法

目前临床上还有使用其他方式对早产儿神经发育进行评估，侧重点不尽相同。如Dubowitz神经学评估侧重短期识别和预测；Brazelton新生儿行为评估标准(NBAS)能够帮助早产儿父母促进患儿心智和情感康复的联系；婴儿运动机能测试(TIMP)可全面识别、评估及预测儿童心理；粗大运动功能测试量表(GMFM)能客观反映脑瘫儿粗大运动功能障碍对日常生活的影响。因此，临床或研究人员可根据不同的目的选择不同的评估方式。

4小结

综上所述，临床医生或研究人员使用神经功能学评估方法前需进行专业培训，以满足要求，选择合适的评估方法。不同的婴幼儿神经发育评估方式是当前临床动态描述神经发育和性能的良好方法，其结果可作为解决有关婴儿功能发育完整性障碍风险问题的措施。考虑选择最适宜方法时，最重要的是确定评估领域和主要目标。比如APIB在研究层面更加适用；用于预测神经发育结局时，GMs可能为最佳选择。这些评估方法需要解决特定环境和个人因素的影响，才能更好地达到最佳评估效果。未来的研究应结合使用神经电生理检查和影像设备检查手段，以提高对早产儿大脑结构、功能评估的精确度，这也是未来研究的重点之一。

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[专业责任编辑：史晓薇]

Research advance in assessment methods for neurodevelopment of premature infant

ZHANG Teng-wei1, DONG Hai-peng1, ZHOU Zhuo-yan2, SONG Yan-yan1

(1.GuangzhouWomenandChildren’sMedicalCenter,GuangzhouMedicalUniversity,GuangdongGuangzhou510623,China；2.DepartmentofPhysiology,MedicalCollegeofJinanUniversity,GuangdongGuangzhou510632,China)

In recent years, the survival rate of preterm infants is gradually increasing, but neurodevelopment of them may suffer adverse risks. They leave intrauterine growth environment too early. Besides maternal perinatal factors, complex factors such as medical, family, social and economical conditions also affect the neurodevelopment of preterm infants in infant period. Therefore, to assess and intervent the neurodevelopment of infants at early stage is very important. Being economic and easy to perform, the assessment of neurological function plays an indispensable role in clinical and follow-up process. This paper reviewed some of the assessment methods for infant neurological function.

infant; assessment; intervention; follow-up

2016-05-29

广东省科技厅科技计划资助项目(2012B061700010)

张腾伟(1990-)，男，在读硕士研究生，主要从事高危儿随访保健工作。

宋燕燕，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.039

R174+.2

A

1673-5293(2016)12-1546-03