先天性巨结肠回流式清洁灌肠的护理体会

巩艳霞　刘 玲　王 雪　景登攀*

（开封市儿童医院外科，河南 开封 475000）

先天性巨结肠回流式清洁灌肠的护理体会

巩艳霞刘 玲王 雪景登攀*

（开封市儿童医院外科，河南 开封 475000）

目的 观察回流式清洁灌肠方法治疗先天性巨结肠引起的腹胀中的作用，方法282例给予清洁回流灌肠，年龄在4 d～2岁，灌肠时间3 d～3周。结果210例腹胀缓解，对其中120例分别行经肛门巨结肠根治术或经腹会阴肛门成形术。50例腹胀缓解不满意，改为2次/天清洁灌肠，25例行巨结肠根治术，22例巨结肠腹胀无缓解，且有腹膜炎情况，行肠造瘘术。术后并发症包括小肠结肠炎、腹胀、污粪、腹泻等，给予对症处理，术中操作，均发现结肠清洁，无大量大便残留情况，术后恢复好，无再次手术、巨结肠复发、吻合口瘘、肠穿孔等严重并发症。结论回流式清洁灌肠是治疗先天性巨结肠的有效手段。无论是保守治疗还是术前准备，回流式清洁灌肠在先天性巨结肠治疗中起着至关重要的作用。

清洁灌肠；护理；先天性巨结肠

先天性巨结肠（congenital megacolon）又称先天性无神经节细胞症（aganglionosis）或赫什朋病（Hirschsprung disease，HD），是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤滞在近端结肠而使该段肠管肥厚、扩张。本病是较常见的先天性肠道发育畸形，发病率为1/2000～1/5000，男女比为（3～4）∶1，有遗传倾向［1］。回流式清洁灌肠是先天性巨结肠首要的治疗措施［2］。回流式清洁灌肠是保守治疗中解除患儿排便困难、减轻腹胀的主要手段；也是术前准备的重要环节，直接关系到手术的成败；回流式清洁灌肠在先天性巨结肠治疗中起着至关重要的作用。正确的护理措施可以保证治疗的安全性和有效性，并能减轻患儿痛苦和降低并发症的发生。

1　临床资料

我院2012年2月至2014年2月共收治先天性巨结肠患者520例，其中282例给予清洁回流灌肠，年龄在4 d～2岁。其中男216例，女66例。灌肠时间3 d～3周。临床症状有出生后排便延迟，腹胀，呕吐，便秘。肛门指诊有爆破性排气排便，肛门裹手等症状，腹部立卧位片可见气液平面，钡灌肠提示巨结肠改变，直肠黏膜活检神经节细胞缺如。对于其中282例采用清洁回流灌肠的先天性巨结肠。

210例腹胀缓解，对其中120例分别行经肛门巨结肠根治术或经腹会阴肛门成形术。50例腹胀缓解不满意，改为2次/天清洁灌肠，25例行巨结肠根治术，22例巨结肠腹胀无缓解，且有腹膜炎情况，行肠造瘘术。术后并发症包括小肠结肠炎、腹胀、污粪、腹泻等，给予对症处理，术中操作，均发现结肠清洁，无大量大便残留情况，术后恢复好，无再次手术、巨结肠复发、吻合口瘘、肠穿孔等严重并发症。

2　操作方法

备齐用物，核对患儿的姓名、年龄、床号，操作前与主管医师进行沟通，充分了解患儿病情，认真阅读患儿的钡剂灌肠造影X线片，明确狭窄段位置及长度，掌握病变近侧肠管扩张程度。采取2人配合操作效果最佳，1人负责按揉患儿腹部并固定患儿体位，另1人负责灌洗。向患儿及家长解释，耐心说服取得合作，并嘱其排尿后带至灌肠室。如果是冬天，先调好室温，为患儿穿上棉脚套。铺中单，患儿取适合体位。操作者戴手套，目测患儿肛门情况，进行肛门指检。促进患儿排气排便，深入了解患儿肛门直肠情况，选择合适型号的肛管。肛管的头端用液体石蜡润滑后，轻轻插入肛管，切忌使用暴力，遇插管困难时可回抽肛管或变换插管方向再插入，顺骶骨弧度约偏左轻柔插入，缓慢通过狭窄段，在到达扩张段之前有轻微的阻力感，此时稍加推移轻轻插入，如果有突然松弛的落空感，同时有恶臭气体或潴留粪便从肛管排出，表示肛管插入扩张段。插管过程中避免过快过猛，以免损伤肠壁黏膜。根据X线评估狭窄段位置，当无菌硅胶肛管经过狭窄段时会感到阻力，可旋转硅胶肛管，缓慢试插，以便顺利通过。用一次性灌肠器抽吸开塞露10～20 mL注入肠内，再抽吸温生理盐水（39～41 ℃）30～50 mL，通过硅胶肛管快速注入肠内，分离灌肠器，将硅胶肛管外端置于标记刻度的水盆内，使粪便排出。若粪便排出不畅，可连续注入温生理盐水80～100 mL，冲击粪石，软化粪便，利于粪便排出。由结肠至直肠、肛门分段进行灌洗。同时，用手以顺时针方向按摩患儿腹部，以减轻患儿的不适，促进粪便排出。灌洗过程中，要求动作轻柔，密切观察患儿腹胀情况，避免损伤出血。记录出入灌洗液量，灌出量≥灌入量。如患儿合并小肠结肠炎，遵医嘱给与0.2%甲硝唑保留灌肠。术晨最后一次灌肠，要求灌出液为清水，扩张段完全干净为止。整理灌肠室，开窗通风。记录结果。

3　常见的问题及护理对策

3.1灌肠管插入困难的处理：当灌肠管插入到结肠狭窄段时会有阻力。这时要仔细查阅X线片，了解病变类型和肠管弯曲实际情况以及狭窄段的位置，旋转改变插管的方向，动作要轻柔，边插管边注入灌洗液。如果婴幼儿肠管狭窄明显、插管困难时，应选择较细的灌肠管。部分患儿合并乙状结肠冗长，干粪块多，肠管弯度大，插管困难，第一次观察可灌入软皂水和开塞露，再用温盐水稀释，干大便排出后，灌肠插管情况会有所改善。一旦灌肠管通过狭窄段，进入扩张肠管，就会有排气排便，灌肠后腹胀就会很快缓解。

3.2灌肠时液体无法进入肠道：液体从肛门口喷出，液体无法进入结肠。首先检查是否灌肠管在肠道内反折，没有通过狭窄段，应拔出给予石蜡油充分润滑后重新插入。灌肠管注射液体检查灌肠管是否有大便堵塞。报告医师，检查是否存在肠梗阻，排除机械性梗阻。

3.3灌肠后液体不能流出：灌肠管外口无液体吸出或流出，可能是灌肠管内口被粪块堵塞，应拔出灌肠管，清除粪块，再重新插入。可来回抽动、旋转灌肠管，同时用手轻柔按摩患儿腹部，促进粪便及液体的排出。

3.4灌出液中带有血丝：如果灌肠后带少量血丝，首先考虑肠黏膜局部轻度擦伤所致，应减少灌肠管抽动次数和幅度，手法要轻柔。合并小肠结肠炎时，肠管黏膜水肿重，肠管感染，易损伤出血，有时本身就存在潜血阳性，灌肠同时，应结合抗感染，止血药物应用。如果出现大量出血，首先考虑肠黏膜损伤较重，可暂停灌肠。如果插管困难，且腹胀剧烈，应该考虑到是否存在巨结肠合并严重小肠结肠炎，此时，小肠结肠存在严重坏死情况，灌肠可能诱发结肠穿孔，应提醒医师，及时拍片或手术治疗。

3.5灌肠后腹胀改善不明显：部分患儿清洁灌肠腹胀仍不能缓解，多数情况是因为灌肠管未通过狭窄段进入扩张肥厚肠管，可反复插管，注水注气，保持引流通畅，也可以用虹吸法以促进灌入液的排出。若反复插管仍灌肠不满意，可停止灌肠，休息半天后再次清洁灌肠。如果腹胀仍不能缓解，腹胀剧烈，腹壁有发红，要考虑是否有肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎，重度小肠结肠炎，报告主管医师进行X线检查，确定有无肠梗阻及肠穿孔，及时行肠造瘘术。

3.6严格掌握回流灌肠的禁忌证：对于临床考虑为先天性巨结肠或先天性巨结肠合并小肠结肠炎的患儿，都可以采用清洁回流灌肠。注意灌肠的禁忌证：临床诊断未明确，腹胀异常者，如新生儿坏死性小肠结肠炎等禁忌盐水清洁灌肠；一般情况特别差、严重低蛋白血症患儿及体质较差的新生儿；伴有结肠炎患儿，暂不行回流灌肠，可遵医嘱口服缓泻剂、行开塞露塞肛或肛管排气来缓解腹胀。如果必须灌肠，则灌肠前必须拍腹部平片确定有无肠梗阻及肠穿孔，行低压引流灌肠，并且有主管医师在场［3］。

4　注意事项

4.1插管过程中，动作要轻柔，切忌使用暴力。注意肠管狭窄段及结肠各段的弯曲。用力过大可导致肠壁损伤甚至肠穿孔的发生。如是新生儿，肠壁短小而菲薄，插管时更应该小心轻柔，要选择较细的灌肠管进行清洁灌肠。

4.2灌洗液的温度，最好保持在39～41 ℃，过低会引起患儿不适，过高会损伤肠黏膜。如果患儿肠管狭窄段过长，灌肠难度增加，灌洗时间过长，容易发生低体温，要保持室内温度，室内温度最好保持在22～25 ℃，注意患儿保暖。应用生理盐水，切不可使用清水或高渗盐水灌肠，防止水中毒、盐中毒发生。灌洗液总量应按每千克体质量100～200 mL计算。新生儿每次不超过500 mL。根据患儿的具体情况，可以适当进行调整。

4.3灌肠过程中，灌出量≥灌入量，做到灌洗液进出平衡，量出而入，以免灌洗液残留。

4.4灌液速度。在灌肠过程中，用灌肠器将生理盐水注入肠腔内的速度要快，形成一定的冲击力，以利于粪便与肠腔脱离。然后使灌洗液缓慢流出，排出粪液，直到排出清亮的灌洗液。

4.5灌肠拔管时如遇到较大阻力难以拔出的情况，不要暴力拔管，要考虑到灌肠管是否在肠内打结，立即报告主管医师，有时需要在麻醉下取出灌肠管或急诊手术。

4.6在灌肠的整个过程中，要密切观察患儿的情况，注意其腹部体征和反映，发现问题及时处理。对于腹胀明显，循环较差的孩子，应小心患儿是否出现呕吐，误吸等，如果患儿出现面色苍白、尖叫，警惕发生肠穿孔，应立即报告主管医师，做好抢救准备。

4.7注意灌肠过程中的心理护理，首先向家长讲解灌肠的必要性、重要性，取得家长的配合。注意灌肠过程中的保暖，尽量避免剧烈哭闹，大汗，小儿因配合能力差，需要家长帮助孩子更换不同的体位。温和的态度和语言可取得孩子较好的配合。

4.8注意灌肠后的肛周护理。有的患儿肛周出现皮肤潮红，灌肠后清洗会阴部，保持肛周清洁干燥，必要时给予复方紫草冰油涂局部。

4.9灌肠后的营养支持治疗。有的患儿腹胀明显不能进食，导致患儿营养缺乏，对患儿进行营养评估后，遵医嘱给予患儿静脉营养支持治疗。

5　结 论

回流式清洁灌肠是治疗先天性巨结肠的有效手段。无论是保守治疗还是术前准备，回流式清洁灌肠在先天性巨结肠治疗中起着至关重要的作用。尤其是合并小肠结肠炎，剧烈腹胀的患儿，有时一天需清洁灌肠2～3次，操作时要做到观察细致，组织周密，严格操作规范。灌洗液的温度要求在39～41 ℃，配制浓度0.9%的生理盐水，灌出量≥灌入量。术晨最后一次灌肠，要求灌出液为清水，腹胀完全缓解，扩张段完全干净无大便为止。做到具体情况具体分析，随时应对灌洗中出现的各种情况。年轻护士应在有经验的高年资护士带教下进行灌肠操作，加强护士专业技能培训，提高护士心理素质，熟练灌肠操作技能。加强与患儿家长的沟通，取得其配合与支持，共同努力，使患儿早日康复。

［1］崔焱.儿科护理学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2014.

［2］Kohler S，Fitze G，Hosise S.先天性巨结肠合并结肠失弛缓症［J］.世界核心医学期刊文摘：儿科学分册，2005（7）：153.

［3］莫春容，陈希容，胡丽群，等.1例先天性巨结肠回流灌肠肠穿孔的护理［J］.重庆医学，2007，36（15）：1489.

R473.72

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1671-8194（2016）24-0237-02