基于消化道“置管”的位置来选择不同的用药途径及其护理对策

段云姗 史晓光* 陈晓珩 高 翔 李乃卿

（北京中医药大学东直门医院外科，北京 100700 ）

基于消化道“置管”的位置来选择不同的用药途径及其护理对策

段云姗 史晓光* 陈晓珩 高 翔 李乃卿

（北京中医药大学东直门医院外科，北京 100700 ）

消化道；置入管；用药途径；护理对策

胃肠疾病患者手术后其胃肠功能从抑制到完全恢复需要一定的时间，期间我们称谓“功能麻痹期”，可引起术后腹胀、恶心、呕吐、肠梗阻等并发症，这不仅影响患者的生活质量，增加护理的工作量，甚至导致手术的失败。所以选择有效的用药途径和药物的不同制剂，受到医务人员的高度重视。近年来随着快速康复理念的不断深入开展，一些具有肠道通下功能的药物广泛的应用于临床，但也出现一些乱用、误用现象，甚至危及患者的生命，下面就通下药物的合理应用、用药途径的选择以及护理对策进行评价，希望为患者术后胃肠道功能的恢复提供一些参考意见。

1 胃肠药物的常用途径

消化道通下药物具有调节肠道运动功能的作用，用药途径一般有两种，即上消化道用药和下消化道用药，前者是经上消化道途径给药，如口服用药为最常见，后者是经下消化道途径给药，如肛肠滴注药物为常用。普通外科的疾病，两条途径的使用率都很高，手术后的患者由于肠功能处于麻痹状态，所以经肛肠滴注用药的使用率可能更高。

1.1 上消化道途径用药：①口服用药：这是最合理、最安全、最常用的用药方法，如同每日三餐进食方便而实用，但如果患者是频繁的呕吐者，昏迷不能口服用药者，需要长期肠内营养者，上消化道癌性梗阻者，高位肠瘘的患者，不能实施口服用药时，可改为鼻饲给药。②鼻饲给药：鼻饲管主要应用于长期昏迷需要肠内营养给药者。任何经过鼻腔、食管及幽门的鼻饲管道，根据其未端所处的位置而命名，如果末端在胃，就叫鼻胃管，末端在+二指肠就叫鼻十二指肠管[1]，末端在空肠就叫鼻肠管。鼻饲管给药增加了大量的护理负担，也有较多的并发症，需要不同的护理对策来处理。

1.2 下消化道途径给药：①肛内用药：肛管通过肛门括约肌后将药物注入直肠内，如开塞露药液挤入肛门内协助排便，肛泰栓置入肛管内治疗内外痔，小儿退热药也可肛内应用。②肛肠内滴注用药：输液管经过肛门抵达高位直肠或乙状结肠内，在胃肠输液泵的控速下缓慢滴注通下中药，这是治疗肠梗阻很有效的用药途径。

2 通下中药的应用选择

2.1 应用于肠梗阻的患者：肠梗阻是外科急腹症的常见病和多发病，痛、吐、胀、闭是其临床的主要特点，由于发病急、变化快，对患者的生命危协极大。治疗的大法是攻里攻下、降逆理气，经肛肠内滴注通下中药是理想的用药途径，该途径的优点，一是不增加肠梗阻近端的腹腔压力，二是药液缓慢的滴入肠内不会即时排出肛外，能充分发挥中药的药效作用，三是避免药物有效成分首过肝的减效效应。

腹腔较大手术后，早期经肛肠滴注通下中药，可提前恢复胃肠道的功能，避免术后粘连性肠梗阻的发生。

2.2 应用于危重病营养不良的患者：危重病患者由于全身炎性反应，导致近50%的患者存在胃排空障碍[2]，通过鼻肠管注入通下中药可以增强胃的蠕动力，缓解胃的排空障碍；还可以通过鼻肠管输入肠内营养液，改善患者的营养状态，提高机体的免疫功能，蒋贤高等[3]研究显示，各主要营养素的摄取量鼻肠管显箸高于其他用药途径。

2.3 应用于重症胰腺炎的患者：重症胰腺炎是一种发病急、变化快、病程长的急腹症，临床病死率可高达20%，病程可分为休克期和感染期两个阶段。早期由于大量脂肪酶进入腹腔，引起严重的高酶性腹膜炎，导致腹水和腹腔脂肪皂化，最终发生麻痹性肠梗阻；其二、由于胰头肿胀压迫+二指肠引起高位性肠梗阻，频繁呕吐不能进食，引起患者体液平衡失调和严重的营养不良综合征；其三、病情进一步恶化，坏死组织细菌感染后导致肠源性多器官功能衰竭。治疗原则是，早期口端放置鼻肠管和肛端置入肛肠管，二管是重要的救命措施。前者可滴注肠内营养要素和维持体液的平衡，后者可滴注通下中药，降逆排便及利水消胀，纠正麻痹性肠梗阻和消减腹腔积液。

2.4 应用于老年患者：老年人容易罹患神经系统疾病，其终末期一般会导致吞咽困难，如老年性痴呆病末期，还有常见的神经性便秘，要尽快实施置入鼻肠管进行肠内营养液的使用，同时适量的经管给予通下中药清理肠道，有学者报道，使用鼻肠管给予通下药物能降低呕吐、反流、误吸、腹胀、肺部感染的发生率[4]。

3 不同“通下管”的置管方法

3.1 盲插法：①鼻肠管盲插法：床边盲插法是最常用的简单、方便、实用的技术，但置入成功率较其他方法低。近年来国内很多单位探讨提高盲插管的成功率，如采用导丝增加软管的硬度；有学者报道先将鼻胃管置入胃内，然后使用通下药物，加快胃肠的蠕动，鼻肠管在蠕动波的推进下通过幽门，进入小肠；近年来我国自主研制成功一种“液囊空肠置管法”，即在鼻肠管前端增加一个避孕套样小囊，注入液体成为“液囊”，液囊通过胃肠蠕动带动鼻肠管进入小肠，此法使置管的成功率达到80%[5]。②灌肠管盲插法：灌肠管的置入深度根据目的要求而不同，国内有高、低两种不同的置管深度。前者管端到达乙状结肠，距肛缘20～25 cm，一般为200 mL以上大容量滴注液，如“通腑汤”200 mL浓缩液的泵入；后者管端进入直肠，距肛缘15～20 cm，一般为20 mL左右的灌入量，如开塞露的置入应用。

由于直肠及乙状结肠管腔较宽大，所以置管相对简单，成功率较高。一般应用手指导入法，即右手食指与灌肠管同时插入肛内，手指引导灌肠管不能拆曲，置管到达要求的部位后，选择好体位，外接输液装置或者胃肠输液泵。

3.2 内镜引导置管法：在内镜的引导下将鼻肠管或灌肠管放置到所需的位置[6]，基本能达到100%的成功率，但存在使用成本较高，地点受限等问题。

3.3 成像技术下置管法：包括X线透视下或B超引导下置管法，前者主要应用于儿童患者，以及内镜置入困难的患者，成功率接近100%[7]，但成本较高，且医患授受X线的时间较长。后者即将超声探头置于幽门处，在成像的基础上引导鼻肠管进入空肠内，在特殊患者中使用，置管成本较高。

3.4 术中手术置管：危重病患者或较大上消化道手术者，估计术后较长时间不能口服进食时，为了保障术后患者的营养需求，术中在距十二指肠韧带下方约20 cm处进行空肠造瘘，经肠壁置入一条鼻肠管到空肠内，近端经胃、食管由鼻腔拉出，为术后滴注肠内营养要素而备用。

4 并发症及护理对策

通下管的应用能发生多种并发症，包括机械性、胃肠道性和代谢性并发症。如管道堵塞、破损和移位，肠壁黏膜损伤出血、溃疡、穿孔，口鼻部黏膜炎症和溃疡，胃肠性腹胀、呕吐和腹泻，代谢性高血糖、电解质紊乱，肠源性全身感染及营养代谢障碍等。

4.1 管道堵塞及护理对策：①堵管的发生率：管道堵塞的发生率较小，但往往是拔管的主要原因。国内一项研究显示，鼻肠管的堵管率为8.82%[8]，堵管的原因多为管壁打折和管腔内药液和肠液堵塞。②护理对策：目前解除堵管的方法有[9]，采取酸性药物，如可乐、曼越梅汁冲管；来用胰蛋白酶溶液冲管；采用温水定时进行脉冲式冲管；使用导丝冲管（此法存在极大的风险）。预防堵管最为重要，国内教材推荐在注入药物或营养要素前后都要使用20 mL温水冲洗管腔[10]，国外有关指南要求每4 h用30 mL温水冲洗管道。

4.2 胃潴留及其护理对策：①胃潴留发生率：国外一项调查，胰头癌施行手术治疗后，胃潴留率高达17.00%[11]；另外一项危重患者的研究显示[12]，留置鼻肠管的第24 h，胃液残留量为（197±47）mL，第48 h为（517±109）mL；国内报道[13]，神经系统患者中，鼻肠管的胃潴留发生率为8.33%，危重病患者中，鼻肠管的胃潴留发生率为6.67%。②护理对策：胃肠管对胃潴留的发生率有重要影响，而管饲的注入方式对发生率也有不同的影响，注入方式包括：重力性滴注、泵滴注、针筒间断推注等，国外针对性的研究[14]，发现泵滴注较其他注入方式要好，安全性高，并发症少。如果在泵入营养要素中加入胃肠动力性药物，如吗丁啉、西沙比利或中药“通腑汤”等可明显降低胃潴留的发生率。

4.3 灌肠液溢出及其护理对策：①灌肠液溢出的发生率：由于灌肠的方法、灌肠的内容物、操作者的技术等的差异，尚未见溢出率的规范性和可信性的报道。由于肛门的排便压力阈值为50 mm H2O水柱，任何情况使直肠腔内压力超过此值时都可引起排便反应，所以灌肠液溢出率发生的可能性较高，但无受到医护的高度重视，目前仍缺少这方面文献报道的发生概率。②护理对策：国内一项肛肠用药控制条件的研究[15]，由北京中医药大学东直门医院辛明报道，采用华罗庚优选法，利用L9（34）正交表设计分析，对肛肠滴注用药影响因素较大的滴注的速度、液体的容量、液体的浓度、液体的酸碱度、插管的深度5个因素，进行了优选评估：结果显示液体的容量在400 mL以内、滴注的速度在60滴/分以下、滴入液的浓度接近0.9% NaCl的水平、液体的酸碱度在7～8 pH、插管的深度在20～25 cm，这是最佳的控制条件，即凡符合上述条件的肛肠用药者很少发生肛门溢液的情况，当然，控制条件是相对的，而绝对的是患病的危重程度和对治疗的依从性。

4.4 肠壁穿孔、出血及其护理对策：①肠壁穿孔、出血的发生率：国内文献道，肠穿孔的发生率为0.1%～0.4%，肠出血的发生率为0.5%，肠穿孔是结肠镜检查严重的并发症，其发生率报道为0.085%～0.260%，并认为高龄、结肠炎症、肠梗阻和结肠镜有创治疗为高危因素。有文献报道，灌肠后引起直肠黏膜的损伤率约为43.12%，主要表现为出血和黏膜擦伤，橡胶肛管损伤率为51.6%，硅胶肛管仅为7.6%。单纯灌肠引起的肠壁穿孔或出血，发生的概率缺少这方面文献报道。②护理对策：肠穿孔是较大的医源性事件，要紧急的施行外科肠壁修补手术，尤其腹膜返折部以上的高位直肠或乙状结肠穿孔，由于肠液容易从穿孔处溢出腹腔，引起广泛的腹腔感柒；肠穿孔伴有出血者更应紧急手术，不能等待观察。肠穿孔或出血在护理方面要做很多工作，如做好患者与家属的安慰与配合工作，患者体位的正确摆放，止血与镇静药物的合理选用，生命体征的认真观察，输液途径的及时开通等。减少肠穿孔的发生关键在于预防，首先是操作者的高度重视和技术的熟练，术前详细评估患者的肠道情况，必要时手指试探后再进行插管操作。

4.5 腹泻及其护理对策：①腹泻发生率：国外文献报道肠内营养的管饲相关性腹泻约为30%，而重症监护病房的腹泻率高达60%[16]。国内报道[17]在神经系统疾病的患者中，鼻饲管的腹泻率为3.23%在危重患者中腹泻的发生率为6.67%～28.57%。②护理对策：预防鼻肠管的腹泻，目前国内尚未见单独的研究，对肠内营养所导致的腹泻研究的较多。当前对腹泻的护理措施多倾向于集束化多方面的干预，措施包括个体化营养液的配方，严格控制输液的浓度、速度和容量，配合收敛药物，如石榴皮汤、诃子和山药等。

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R473.5

A

1671-8194（2016）34-0250-03

*通讯作者：E-mail： 13301119560@163.com