CT淋巴显像在乳腺癌前哨淋巴结定位中的应用

王秋虎程 超左长京



CT淋巴显像在乳腺癌前哨淋巴结定位中的应用

王秋虎1,2程 超2左长京2

【摘要】前哨淋巴结定位和活检术能够对患者腋窝区域淋巴结进行准确分期，已成为评估早期乳腺癌患者腋淋巴结状态的主要方法。传统的核素法与染料法在前哨淋巴结定位中还存在诸如假阴性率高、准确性存在争议等问题。CT淋巴显像由于能够提供乳腺淋巴结及其引流淋巴管之间详细的解剖信息，并准确定位前哨淋巴结，现已逐渐被临床医生所接受。本文对近年来CT淋巴显像技术在乳腺癌前哨淋巴结定位中的研究现状进行综述。

【关键词】乳腺癌；前哨淋巴结；X线计算机，体层摄影术；淋巴管显像

乳腺癌作为现阶段女性发病率最高的恶性肿瘤，严重威胁女性的生命健康。准确获知腋淋巴结状态不仅是评价乳腺癌预后的重要因素，也是正确分期、制定合理治疗方案的关键。腋淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）由于能够准确地评估腋淋巴结状态，而在临床中占有重要的地位。但研究表明，对腋淋巴结阴性的早期乳腺癌患者行ALND并不能提高其总生存率和延长无病生存期［1］；并且ALND所带来的一系列并发症如淋巴水肿、上肢麻木、感觉障碍等，还会严重影响患者的生存质量。对此，有学者就提出以前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）来代替ALND，作为评估早期乳腺癌患者腋淋巴结状态的一项常规手段。

前哨淋巴结活检

前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是指原发肿瘤淋巴引流过程中最先遇到的淋巴结，可以是一个，也可以是多个。而SLNB的目的就是以SLN的性质来评估腋窝区域其他淋巴结的状态，即当SLN存在转移时，腋窝区域其他淋巴结发生转移的可能性就大大增加，则有必要对患者行ALND；相反，对于SLN阴性的患者，其腋窝区域其他淋巴结发生转移的可能性就比较小，有学者就建议不必对这些患者行ALND。研究表明，对于接受了SLNB并证实SLN为阴性的早期乳腺癌患者，即使不接受ALND，其总生存率以及无病生存期与接受了ALND的患者相比并无明显差异［2］。并且，不仅使这些患者避免了ALND所可能带来的一系列并发症，还进一步降低了手术费用，减轻了患者的负担。因此，对于经临床触诊腋淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，完全可以以SLNB来代替ALND来评估腋淋巴结状态。

前哨淋巴结定位

SLNB成功的关键在于对SLN进行准确的定位，因为只有尽可能明确SLN的位置，才能提高其检出率，从而更加准确地评估腋淋巴结的状态。目前，临床上常用的术前定位SLN的方法主要为核素法、染料法或二者联合法。

1.核素法

核素法是SLNB比较常见的显像方式。常用的放射性核素示踪剂为99mTc标记的胶体，包括99mTc-硫胶体、99mTc-葡聚糖胶体、99mTc-硫化锑胶体、99mTc-白蛋白胶体等。皮下注射放射性示踪剂后，通过巨噬细胞的吞噬作用，示踪剂进入淋巴引流通路并流进SLN，此时利用闪烁显像寻找相应热点，并于体表进行标记。术中沿体表标记作活检切口，并行γ探测，将放射性计数高于本底10倍的淋巴结视为SLN，取出后送检。由于术中γ探测仪探测到的只是放射性浓聚，并不能显示SLN的形态或数目，故利用核素法定位SLN有着较高的假阳性率；而且，核素法所需的设备一般都较为昂贵，且操作复杂，故难以普遍开展。此外，当SLN离注射点较近时，注射点处较强的放射性可能会干扰放射性较弱的SLN的识别，导致漏检［3］。

2.染料法

与核素法相比，染料法无需特殊设备，且操作简便，适合于在各级医院开展。染料法具体操作过程为：在肿瘤周围皮下注射一定剂量的染料，按摩1min，以利于淋巴管和淋巴结染色；随后做切口，沿染色淋巴管向腋窝方向探寻，最先遇到的蓝染淋巴结即为SLN。染料法定位SLN的准确性依赖于手术者的临床经验，如果手术者技术娴熟、经验丰富，则能够准确地定位SLN。

3.联合法

染料法联合核素法是目前诸多学者所推荐的定位SLN的方法。田春祥等［4］对201位乳腺癌病人均采用亚甲蓝染料、99mTc-硫胶体及两者联合应用进行SLNB。结果显示，染料法、核素法及联合法定位SLN的准确率分别为95.3%、94.5%和98.0%；且相对于联合法，染料法和核素法分别漏检了12例与7 例SLN存在转移的患者。可见，将核素法与染料法联合使用对SLN的定位有更高的准确性。

鉴于核素法及染料法在临床实践过程中存在的诸多不足，临床迫切需要一种既准确又简便可行的定位SLN的方法。近年来，随着影像学的迅猛发展，越来越多的影像技术被运用到SLN定位当中。其中，CT淋巴显像（computed-tomography lymphgraphy，CT-LG）技术在SLN定位中展现出了良好的应用前景。

CT-LG

日本学者Suga等［5］于2003年最先开展利用CT-LG技术对乳腺SLN进行定位的研究。他们对健康雌性犬及健康成年女性志愿者行CT-LG，成功获得乳腺SLN及其引流淋巴管的增强图像，从而为临床医生提供了一种新的定位SLN的方法。

1. CT-LG原理

CT-LG的原理主要是：在受检者的乳腺肿瘤周围或乳晕皮下注射一定剂量的对比剂，按摩后对乳腺至腋窝区域行CT连续薄层扫描，并进行容积重建，根据所获的断层以及3D图像来显示SLN及其引流淋巴管，从而准确地定位SLN。

2.CT-LG对SLN的识别

目前，在CT-LG图像上识别SLN主要就是通过观察各淋巴结和（或）淋巴管的增强效应以及两者之间的位置关系。增强效应明显强于其他淋巴结，或是增强的淋巴引流通路上最先遇到的淋巴结即为SLN。但在增强图像上，有些SLN及其引流淋巴管的增强效应并不怎么明显，与其他淋巴结在视觉上较难区别，这时就需要其他的方法来帮助识别。

Suga通过研究发现，增强显像后SLN的CT值要显著高于其他淋巴结［5］。这一结果提示，CT值的测定可能会为SLN的识别提供重要的信息。Minato等对15位早期乳腺癌患者行CT-LG，其中12位患者通过显著增强的淋巴结或淋巴管识别出SLN，另有一位患者则是通过测淋巴结的CT值而成功定位了SLN［6］。该研究还发现，SLN的CT值-时间关系曲线与其他淋巴结明显不同：皮下注射对比剂后1min，SLN的CT值即达峰值，而其他淋巴结达到峰值的时间要晚于1min，峰值大小也要显著低于SLN。因此，在淋巴结和（或）淋巴管增强效应不明显，SLN难以识别的情况下，通过测定CT值，能够对SLN的识别起到一定的帮助。

有研究报道，CT-LG对SLN的识别率与肿瘤的大小、部位、病理类型以及手术方式等因素无关，但与患者的年龄，腋窝是否进行过活检手术以及操作者的熟练程度有一定的关联［7］。年龄大于50岁或腋窝曾行手术活检的病人，其SLN识别率会明显减低；而如果操作者对CT-LG技术不够熟练，同样也会降低SLN的识别率。此外，国内有学者报道，BMI ≥25的肥胖病人CT-LG的显像效果不佳，并且SLN的检出率也不够理想［8］。这可能与患者腋窝及皮下含有大量脂肪，淋巴管引流缓慢，或者淋巴管被脂肪堵塞有关。但日本学者Masako的研究却显示［9］，在行CT-LG或CT-LG联合染料法后，BMI ≥25的肥胖病人其SLN检出率与单用染料法相比明显得到提高，这就与国内的报道相矛盾。因此，对于肥胖因素究竟是否会影响CT-LG对SLN的识别还有待进一步的研究。

3.CT-LG的适用人群

CT-LG的适用对象主要为经临床触诊腋淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，但当这些患者存在以下情况时，不宜行CT-LG：①腋窝有手术史；②妊娠哺乳期患者；③对CT扫描有禁忌；④对碘对比剂过敏的患者［10］。

至于CT-LG是否适用于接受新辅助化疗的病人现在还存在争议。Kang等［11］研究发现，存在肿瘤转移的淋巴结在化疗后其内部会有瘢痕形成、坏死等变化，改变了原有的淋巴引流途径。这一结论表明，SLN存在转移的病人在接受新辅助化疗后如果再行CT-LG，其SLN对对比剂的吸收可能会受到影响，从而影响SLN的检出率。但Hironobu等［12］提出，化疗能够改善因受肿瘤侵犯而造成的SLN及其引流通路阻塞的状况，使示踪剂能够进入淋巴结，原本无法显像的SLN也能得以显像。他们对53位乳腺癌患者在化疗前后分别行CT-LG，并对比前后所获图像中SLN数目及淋巴引流通路的变化。结果显示，化疗前，CT-LG对SLN的检出率为79.5%，而化疗后检出率达到90.5%，化疗后SLN的检出率高于化疗前，故认为接受过新辅助化疗的病人可以进行CT-LG。

4.CT-LG的注射技术

4.1 CT-LG的对比剂：CT-LG所使用的对比剂主要为碘对比剂，其作为一种水溶性非离子型对比剂在临床使用过程中已被证实对病人具有一定的安全性及耐受性。目前，对于碘对比剂皮下注射显像SLN及其引流淋巴管的机制不是十分明确，可能与其他小分子量水溶性试剂一样，通过渗透作用进入淋巴管。在皮下注射一定剂量的碘对比剂后观察一段时间，受检者没有出现皮肤过敏等不良反应，表明采用碘剂作为对比剂行CT-LG具有一定的安全性［13］。由于碘对比剂是小分子量对比剂，能够在淋巴通路中快速通过而不停留，因此注射后如果不能及时显像，对比剂就有可能流入次级淋巴结而造成非前哨淋巴结（non-sentinel lymph node，n-SLN）显像。目前，使用碘对比剂行CT-LG的最佳时间点为皮下注射后1min［6］。Lim等［14］采用纳米碘油乳剂作为对比剂对实验犬行CT-LG，所获结果显示，随着扫描时间点的延后，检出的SLN数目也在增加，并且SLN 的CT值在210min时才达到峰值，表明以纳米碘油乳剂作为对比剂能够实现CT-LG的长时间显像。

4.2 CT-LG对比剂的注射剂量和部位：Suga尝试在实验犬皮下注射不同剂量（0.5ml和1ml）的对比剂后行CT-LG，但结果显示对比剂量的多少除了影响SLN的CT值外，对其检出并没有明显影响［5］。而在随后的一系列临床研究中，无论注射对比剂的剂量是多还是少，SLN的检出率并没有出现明显的差别。因此，对于CT-LG来说，对比剂量的多少可能对SLN的检出没有太大的影响。但由于注射时局部疼痛随注射显像剂体积以及张力增大而增强，故在不影响显像效果的前提下，还是以小剂量注射为宜。

一般认为，肿瘤周围注射是显像SLN时对比剂最好的注射方法。因为如果注射在肿瘤周围，对比剂就容易进入肿瘤的淋巴引流通路，从而更好地反映肿瘤的淋巴引流情况，提高SLN定位的准确性。但也有研究者认为，乳腺皮内和皮下的淋巴管网和乳腺实质淋巴管网在乳晕区有丰富的吻合，因此应将显像剂注射于乳晕皮下。实际上，引流自肿瘤周围和乳晕皮下的淋巴管是共用一套淋巴引流系统，因此无论是将对比剂注射在肿瘤周围还是乳晕皮下，其都会进入同一淋巴引流通路并向腋窝方向流入SLN。

5.CT-LG的特点

相对于传统的核素法和染料法，CT-LG的最大优势在于其图像能够提供乳腺淋巴系统较为详细的解剖位置信息。由于核素法及染料法无法准确地显示乳腺各淋巴结相互之间的位置关系，故当放射性颗粒或染料流入n-SLN而使其显像时，难以准确地区别SLN与n-SLN，而可能导致误将n-SLN当做SLN。与核素法和染料法相比，CT图像能清晰地显示各淋巴结及其引流淋巴管之间相互的位置关系，从而能够准确地区分SLN和n-SLN；同时，CT图像还能够准确地将SLN与周围组织结构如肌肉、血管等区别开来，避免了周围组织对SLN定位的干扰，提高了SLN的检出率［10］。此外，对于同时存在多个SLN的患者，若单独使用染料法，其SLN检出情况往往不够理想，但如果将CT-LG和染料法联合使用，则能够有效避免SLN漏检情况的发生［9］。

6.CT-LG对SLN性质的评估

SLN是否存在转移是影响预后的一个很重要的因素，如果对SLN性质的评估出现错误，就可能会导致肿瘤分期出现错误，并对临床治疗方案的制定产生不利影响。CT图像分辨率高，能够清楚地显示淋巴结与淋巴管的形态特征。凭借这一特性，CT-LG能够为SLN性质的评估提供重要的信息。谭红娜等［8］通过分析CT图像发现，转移性SLN的形状多为圆形，而阴性SLN则多为椭圆形，差异有统计学意义；并且，阴性SLN短径为2.3～7.3mm（平均4.6mm），转移性SLN短径则为3.1～12.6mm（平均6.3mm），阳性SLN短径偏大，提示SLN尺寸的大小也能对评估SLN是否存在转移有所帮助。Minohata等［7］将SLN按强化程度分为“全部增强”和“部分增强”后发现，部分增强的SLN发生转移的概率要显著高于全部增强的SLN。

当SLN及其引流淋巴管受肿瘤侵犯时，由于肿瘤堵塞，对比剂无法流入或仅部分充盈淋巴结及其淋巴引流通路，而使其呈现特殊形态。据此，Nakagawa提出评估SLN转移与否的CT诊断标准：①SLN呈充盈缺损样改变；②SLN引流淋巴管虫蚀样改变；③SLN引流淋巴管直径增粗；④SLN引流淋巴管改道［13］。而以此标准来评估SLN是否有转移的准确率为89.0%，灵敏度为92.6%，特异性则为88.6%。但术后病理活检结果显示，CT-LG漏检了两例SLN存在转移的患者。可见，利用CT-LG评估SLN性质还存在一定的假阴性。对此，我们在通过CT-LG评估SLN性质时，一方面对图像的观察要尤为仔细；另一方面，也可以将CT-LG技术与MRI等影像学技术结合，以提高诊断SLN是否存在转移的准确性［15］。

展 望

微创化是外科手术的趋势。CT-LG能够对SLN进行准确的术前定位，确保腋窝活检切口能够尽可能的小，从而实现了手术的微创化，符合外科治疗的发展方向。另一方面，CT-LG对于SLN性质的评估价值要优于目前其他的显像方法。因此，CT-LG在乳腺癌SLN定位中的应用前景值得期待。

参 考 文 献

［1］Umberto V， Giuseppe V， Giovanni P， et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer： Ten-year results of a randomized controlled study. Annals of surgery， 2010， 251： 595-600

［2］Li C Z， Zhang P， Li R W， et al. Axillary lymph node dissection versus sentinel lymph node biopsy alone for early breast cancer with sentinel node metastasis： A meta-analysis. European journal of surgical oncology： the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology， 2015， 41： 958-966

［3］Cousins A， Thompson S K， Wedding A B， et al. Clinical relevance of novel imaging technologies for sentinel lymph node identifcation and staging. Biotechnology Advances， 2014， 32： 269-279

［4］田春祥， 陈 洁， 魏 兵， 等. 核素染料联合法在早期乳腺癌前哨淋巴结活检手术中的临床应用. 中国普外基础与临床杂志，2012， 19： 934-938

［5］Suga K， Ogasawara N， Yuan Y， et al. Visualization of breast lymphatic pathways with an indirect Computed Tomography lymphography using a nonionic monometric contrast medium iopamidol. Investigative Radiology， 2003， 38： 73-84

［6］Minato M， Hirose C， Sasa M， et al. 3-dimensional computed tomography lymphography-guided identification of sentinel lymph nodes in breast cancer patients using subcutaneous injection of nonionic contrast medium： a clinical trial. Journal of Computer Assisted Tomography， 2004， 28： 46-51

［7］Minohata J， Takao S， Hirokaga K. Sentinel lymph node biopsy using CT lymphography in breast cancer. Breast Cancer， 2011， 18： 129-136

［8］谭红娜， 杨犇龙， 王升平， 等. 乳腺癌前哨淋巴结CT淋巴管造影的可行性分析. 中华放射学杂志， 2010， 5： 473-478

［9］Takahashi M， Sasa M， Hirose C， et al. Clinical effcacy and problems with CT lymphography in identifying the sentinel node in breast cancer. World Journal of Surgical Oncology， 2008， 6： 717-720

［10］Motomura K， Sumino H， Noguchi A， et al. Sentinel nodes identifed by computed tomography-lymphography accurately stage the axilla in patients with breast cancer. Bmc Medical Imaging， 2013， 13： 1-6

［11］Kang S H， Kang J H， Choi E A， et al. Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy. Breast Cancer， 2004， 11： 233-241

［12］Ue H， Ogawa Y， Kariya S， et al. Sentinel lymph node detection using computed tomography lymphography is accurate after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer. Oncology Reports， 2007， 17： 1475-1480

［13］Nakagawa M， Morimoto M， Takechi H， et al. Preoperative diagnosis of sentinel lymph node （SLN） metastasis using 3D CT lymphography （CTLG）. Breast Cancer， 2015， 1-6

［14］Lim J S， Choi J， Song J， et al. Nanoscale iodized oil emulsion： a useful tracer for pretreatment sentinel node detection using CT lymphography in a normal canine gastric model. Surgical Endoscopy，2012， 26： 2267-2274

［15］谭红娜， 彭卫军， 顾雅佳， 等. 淋巴管造影评价兔乳腺前哨淋巴结的实验研究.中国医学计算机成像杂志， 2013， 19： 464-468

中国医学计算机成像杂志，2016，22：278-284

Chin Comput Med Imag，2016，22：278-284

1 Medical imaging Institute， Xuzhou Medical College

2 Department of Nuclear Medicine， Changhai hospital

Address： 168 Changhai Rd.， Shanghai 200433， P.R.C.

Address Correspondence to ZUO Chang-Jing （E-mail： changjing.zuo@ qq.com）

中图分类号：R445.3

文献标志码：B

文章编号：1006-5741（2016）-03-0278-05

收稿时间：（2015.12.04；修回时间：2015.12.21）

作者单位：1徐州医学院医学影像学院2第二军医大学附属长海医院核医学科

通信地址：上海市杨浦区长海路168号，上海 200433 Natural Science Foundation of China No. 81471714

通信作者：左长京（电子邮箱：changjing.zuo@qq.com）

基金项目：国家自然科学基金No. 81471714

The Application of Computed-Tomography Lymphography in Breast Cancer Sentinel Lymph Node Localization

WANG Qiu-Hu1，2，CHENG Chao2，ZUO Chang-Jing2

【Abstract】Sentinel lymph node biopsy （SLNB） has become the main evaluation method of the property of axillary lymph nodes， because it can accurately stage axillary lymph node by preoperative localization sentinel lymph node. However， the accuracy of locating the sentinel lymph node by lymphoscintigraphy with radiocolloid and blue dye staining still remain controversial. Computed Tomography lymphography （CT-LG）， which can be used to clearly display the relationship of the location between lymph nodes and lymphatic vessels and accurately locate sentinel lymph node， is gradually accepted by clinical physicians. In this review， the research progress of CT-LG in sentinel lymph node localization of breast cancer in recent years was summarized.

【Key words】Breast Cancer；Sentinel Lymph Node；CT；Lymphography