江苏省常州市医疗联合体模式的构建与思考

王莉　汪晓东　岳健　程逸文　奚淑英



江苏省常州市医疗联合体模式的构建与思考

王莉汪晓东岳健程逸文奚淑英

【摘要】医疗联合体是公立医院改革的一项有效途径。介绍了常州市通过医疗机构管理模式、医疗保险支付模式和市民就医模式的综合改革，探索构建医疗联合体，并就其运行机制、发展目标、建设中出现的问题和原因进行了分析，提出了医疗联合体建设要加强统筹和监管、注重顶层设计、相关部门要联动并予以配套政策支持、要有高效和完善的管理机制及医疗联合体内要建立质量管理和控制体系的建议。

【关键词】医疗联合体；分级诊疗；双向转诊

作者单位: 213022 常州市卫生和计划生育委员会

2013年1月7日，时任国家卫生部部长陈竺［1］在全国卫生工作会议上强调，要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体机制。医疗联合体作为公立医院改革的有效途径之一，在促进优质医疗卫生资源下沉、建立分工协作机制、推进分级诊疗制度、实现双向转诊等方面被寄予厚望［2］。国内医疗联合体发展经历了3个阶段。第1阶段在20世纪80年代～90年代，出现兼并、集团化和托管等医疗资源整合模式；第2阶段为20世纪90年代至21世纪初，在连锁经营和集团化的理念下，许多大医院开始组建医疗集团和医院联合体；第3阶段自21世纪初至今，随着2009年医药卫生体制改革方案中“通过重组和联合等方式促进医疗资源的合理利用”等意见的提出，医疗联合体逐渐有了新的发展。常州市于2013年启动医疗联合体建设，从总体设计、运行模式、配套措施和政策等多方面进行了探索实践，取得了医院和基层医疗机构双满意、患者受益的良好效果。

1　区域基本情况

常州市位居长江之南、太湖之滨，处于长江三角洲中心地带，辖1个县级市和6个行政区，面积4300多平方公里，常住人口约470万。根据全市卫生综合统计年报［3］数据显示，到2014年底，现有各级各类卫生机构总数约1200个，拥有床位总数约23 000张，卫技人员达27 000余人，基本形成了较完善的医疗服务体系。

2　医疗联合体模式的构建与实践效果

2.1通过顶层设计建立医疗联合体协作平台

2.1.1明确指导思想

我市医疗联合体建设的指导思想是：通过医疗机构管理模式、医疗保险支付模式和市民就医模式的综合改革，探索构建医疗联合体，以提高大型医院和基层医疗机构的医疗资源利用效率，提升基层医疗机构服务能力和发挥协同服务功能，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉、连续的基本医疗服务。

2.1.2确定基本原则

我市医疗联合体建设以“主动自愿、互惠互利、循序渐进”为基本原则，充分发挥医院和基层医疗机构的积极性，以缓解医院就诊压力，更好地发挥在疑难危重症诊治方面的作用；提升基层医疗机构服务能力，促进一般康复和护理支持回基层，从而更好地利用闲置医疗资源；以管理为纽带，以合作为手段，以恢复期（康复期）患者下转为切入点，通过医院和基层医疗机构之间的技术、人员、流程、信息等方面业务整合，先易后难，由浅入深，平稳启动，逐步向更加紧密的医疗联合体运作模式推进。

2.1.3建立医疗联合体协作平台

我市成立了医疗联合体工作组，成员包括市卫生计生委、发展改革委员会、财政、人力资源与社会保障、物价、药品监管等部门的相关负责人。工作组定期召开会议、协调政策，及时研究解决医疗联合体试点工作过程中的问题。以一所三级或二级医院联合若干所社区卫生服务中心或乡镇卫生院，组成非独立法人的医疗联合体组织，通过签定协议，成立医疗联合体管理委员会和医疗联合体管理办公室作为日常运营管理机构，畅通医疗联合体内人员流动，有针对性地开展康复、老年护理、特色专科医疗业务，逐步构建分层级、分阶段和功能完善的医疗服务体系。

2.2以多种模式推进医疗联合体快速发展

2013年，原市卫生局联合发改委等五部门印发了《常州市医疗联合体试点工作实施方案》，确定了2013年度的实施步骤，分筹备、实施和总结3个阶段。市卫生局通过定期组织召开座谈会和现场会，帮助解决工作中的实际困难和问题，督促试点联合体积极推进工作。联合体牵头医院成立了工作组织，明确任务分工，结合实际，研究、制定切实可行的具体实施方案。2014年和2015年，市卫生局和市人力资源与社会保障局出台了常州市年度医疗联合体工作要点，对年度工作目标、工作重点、工作进度要求作了细化和明确，针对问题落实各项具体工作措施。2013年形成了“常州市一院”等5个医疗联合体建设单位，有3种运行模式，即特色专科共建模式、区域资源共享模式、对口支援帮扶模式。2014年底，有8所二级以上医院和27个基层医疗机构组成8个医疗联合体，共建呼吸内科、神经内科、老年康复科、妇产科、普外科等21个专科和380张床位的医疗联合体，取得了初步效果。

2.3建立并落实各项制度以保障医疗联合体有效运行

2.3.1建立一套运行有效的工作制度

为确保医疗联合体有效运行和良性发展，我市陆续建立了一套工作制度，特别是在医保支付、信息化建设、药品供应、绩效分配等方面制定了细化的政策，为医疗联合体开展保驾护航。市卫生局制订了《常州市医疗联合体药品调拨管理规定（试行）》，联合人力资源与社会保障部门对医疗联合体内医院共建专科门诊首诊患者下转基层一级医疗机构住院的患者明确降低住院医保起付标准，规定基层医疗机构的特色专科基本医疗保险住院费用结算纳入单独核算，标准明确高于基层医疗机构一般住院标准。优化绩效分配方案，医疗联合体内基层医疗机构特色专科医疗业务收支结余部分的60%以上可用于再次分配，调动和提高参与医务人员的积极性。通过加快市级信息化平台建设，实现了医疗联合体内三级医院与基层医疗机构预约诊疗和双向转诊的信息化管理。医疗联合体内医院制定了医疗联合体工作流程、入出院及转诊标准、下转指征、医师下社区门诊和查房制度、双向转诊制度、业务培训制度、会诊制度、出院患者信息随访制度等相关制度。创新医保支付模式，引导社区首诊，实现分级诊疗，医疗联合体内基层医疗机构首诊患者上转医院的，鼓励医院免收挂号费，住院起付标准也不同程度降低，自实施医疗联合体工作以来，医疗联合体内单位共对基层医疗机构帮扶药品、器械、经费等共计31万余元，接收进修生226名，开展适宜技术16项，开展手术1 042例。

2.3.2落实多项工作措施

根据功能定位和群众需求，通过医院一对一帮扶，在基层医疗机构中创建了一批特色专科，主要有呼吸内科、神经内科、老年康复科、风湿免疫科、肿瘤科、骨科（康复科）、烧伤科、创伤外科、普通外科、妇产科等；加大医院在机构管理及医疗技术指导等方面对帮扶单位的支援力度，三级医院医师到医疗联合体单位查房、带教、会诊、进行技术指导和业务培训。医院下派卫生技术专业人员到基层，使得基层医疗机构的工作机制和医务人员学习培训机制得到固化，初步建立了医疗联合体内合理、畅通、方便的双向转诊绿色通道。推进一批医疗联合体内（区域化）的影像诊断、病理诊断、临床检验、消毒供应等服务中心的建设，医疗联合体内的机构医疗、科研仪器设备实行专管共用，减少重复投入。

2.4医疗联合体建设促进了医疗服务水平的提升

2.4.1完善质量管理体系以促进服务能力提升

医疗联合体医院通过派出管理人员进行挂职实践锻炼；中青年业务骨干担任基层医疗机构业务管理人员；驻点医务人员在基层医疗机构进行管理传帮带，帮助完善基层的管理制度和质量管理体系等，提升了基层管理能力和水平。2014年，医疗联合体医院派出管理（兼技术）人员达200多人次。

2.4.2加快人才培养以提高医疗服务水平

2014年，医疗联合体医院对口培训基层医疗、护理、医技人员达3 300多人次，下派医生门诊诊疗患者达5 300例次，共建专科收治患者达5 000多例次，指导基层医疗机构开展新技术、新项目达60多项，基层医疗机构参与科研项目数量逐年增加，发表学术论文同比增加10%。20多项国家级、省级或市级继续教育项目送至医疗联合体内举办，基层医疗机构的医务人员技术和服务能力得到明显提升，越来越多的患者愿意首诊在基层，社区首诊的理念逐渐被群众认识、理解和接受。

2.4.3保障医疗质量及医疗安全

通过医疗联合体内资源共享机制，建立了医疗联合体（区域化）的影像诊断、心电诊断、临床检验、病理诊断、消毒供应共享体系。2014年，医疗联合体医院为基层提供影像、心电、检验、病理集中诊断约15 700例次，真正让患者在基层医疗机构中就医，却能享受三级医院的检查和诊断服务，并确保了医疗质量和安全。

2.4.4密切协作配合并实行全程跟踪服务

医疗联合体建设既要发挥大医院的主导作用，同时也要与基层医疗机构密切配合。2014年，医疗联合体医院下转基层康复和随访2 300余例次，医院通过信息系统将下转患者基本信息交换给患者所在地区的基层医疗机构，由基层医疗机构做好后续治疗、护理和门诊随访工作，并将患者信息及时反馈给患者就诊住院的医院，达到全程动态跟踪服务，赢得了患者的好评。常州市第一人民医院作为国家卫生计生委脑卒中筛查与防治首批基地医院，通过医疗联合体建立了脑卒中筛查与防治协作服务网，协同基层医疗机构普及健康科普知识、组织专业培训、提供技术指导，共同做好慢病防治研究，每年完成6 000多例脑卒中高危人群筛查工作。

2.4.5提高医疗资源利用效率及应急能力

通过医疗联合体建设，市内三级综合医院平均住院日在9.5天左右，三级专科医院平均住院日逐年下降，优质医疗资源得到充分利用。基层医疗机构的医疗资源利用效率也在逐年提高，医疗联合体内基层医疗机构患者门诊就诊例次、住院例次、手术量分别同比增长25%、16%、10%。在2014年苏州昆山“8•2”爆炸事故发生后，常州市第一人民医院迅速启动医疗联合体机制，将原有烧伤病房患者在1日内全部转到医疗联合体单位，腾出床位集中收治事故伤员，显示出医疗联合体在突发公共事件中发挥了重要作用，提高了突发公共事件应急救援能力。

3　讨论

3.1医疗联合体建设中出现的问题及原因

随着现代化进程的不断推进，钢铁积累不断增加，废钢重铸将逐渐增多，特别是表面镀锌等金属回炉重铸，高炉粉尘及灰渣中会含有锌元素。因此，在高炉粉尘和灰渣中富集、提取氧化锌逐渐成为关键固废资源回收的热点问题。我国锌资源储备丰富，分布广泛，品位主要集中在1%～7.5%之间，品位大于等于6%以上的已探明锌矿资源量仅全国总量33.3%[2]。高炉粉尘中回收锌元素对低品位锌矿的利用也有着重要的借鉴作用。

医疗联合体作为公立医院改革的一项新举措，在促进基层医疗机构共建专科服务能力的提高、人才队伍素质的提升、医疗质量安全的保障方面起到了非常好的效果。但在现有体制下，若要进一步实现医疗联合体的健康快速发展还有许多问题亟待解决。①受隶属关系的制约，不同管理体制和部门体制的融合比较困难［4］；②风险利益分担机制不健全，医疗联合体双方的利益分配只能通过协商来确定，利益分配机制尚需完善；③发生医疗纠纷后的医疗纠纷赔偿渠道还不完全畅通；④受基层医疗机构的绩效分配制度影响，基层医疗机构的动力尚不足，多劳多得的利益分配机制还需完善，基层医疗机构不愿承接风险大、高危专科的医疗业务；⑤受业务流程不同、信息化支持不够等因素影响，部分医疗联合体推进速度较慢；⑥受传统就医习惯、医保政策、基本药物、患者知晓度、患者信任度的影响，大多数医疗联合体内的双向转诊都是上转容易下转难，首诊引导下转基层的患者数量远低于上转数量；⑦因《医疗机构手术分级管理办法》中规定，基层医疗机构只能开展与其级别和诊疗科目相适应的手术，这一医疗技术准入制度限制了基层的业务开展；⑧三级医院业务繁忙，医疗技术人员紧张，长期派驻技术骨干在基层有困难；⑨价格收费核定无充分依据，如在医疗联合体内影像诊断利益分配上、知名专家在基层医疗机构中开设专家门诊的挂号和诊疗费测算上均无法得到物价主管部门的认定。

3.2常州市医疗联合体发展目标

3.2.1运行模式将进一步巩固

医疗联合体建设采用的特色专科共建模式、区域资源共享模式、对口支援帮扶模式将根据医院实际和区域特点得到固化和提升。在坚持公益性不变、保持机构的基本功能不变、产权隶属关系不变、基层原有的拨款渠道不变、基层原有拨款数量不减的原则下，探索打破两级卫生行政部门管理、两级财政投入的体制瓶颈，构建以资本为纽带的紧密型医疗联合体，充分发挥双方的空间资源、人力资源、区域优势，进一步优化整合，实行资源共享，发挥最大效益，不断探索医疗联合体创新管理和分配机制，以调动各方积极性。

3.2.2强化医疗联合体内涵建设

医疗联合体内医院明确向三、四级亚专科发展，主要处理疑难复杂病和急危重症，其他成员单位临床学科的设置以一、二级专科为主，主要诊治常见病和多发病；统一资源调配，医疗协作体成员医院的医疗、科研仪器设备实行专管共用；统一信息平台，实现检验结果、资料调阅互认，实现预约挂号、患者医嘱信息、诊断信息、检验检查数据及社区健康档案信息共享；统一调配床位，将有条件的基层机构床位转化为康复床位、老年护理床位，作为急性期诊疗的后续治疗通道以及应对老龄化社会的护理需求；统一技术支持，建立远程会诊系统，建立进修和培训机制，帮助成员单位提高诊疗水平。

3.2.3强化保障措施

医疗联合体建设要取得实效，需有好的机制保障，互惠互利是基础，信息化是支撑，医保是杠杆。医疗联合体内医疗机构、医务人员都要有积极性，内在的利益共赢是做好医疗联合体工作的内在动力。医疗联合体内要建立合理的考核机制和奖惩办法，需利用信息化支撑，打破医院间原本的“信息孤岛”状态，实现互连互通。市级卫生信息平台在双向转诊、远程查房、区域影像图片存档及通信系统（Picture rchiving and communication systems，PACS）建设方面优先为医疗联合体服务，为实现更多层次的医疗资源共享提供可能。通过医保政策发挥激励作用，实行差别化的报销政策、支付制度的改革，探索有序的就医秩序，为建立分级诊疗制度提供经验。

3.3完善和发展医疗联合体的建议

3.3.1医疗联合体建设要加强统筹和监管

卫生行政主管部门要加强规划和监管，政府要把医疗联合体的建设纳入深化公立医院改革的大格局、大系统中统筹考虑［5］，实现区域内的整体规划和统筹管理，对医疗联合体内部医疗行为实行全程规范化监督；要求规范执业行为，严格遵守《医疗机构管理条例》《执业医师法》《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，尊重客观实际，规范工作程序，防止出现违法违规情况。

3.3.2医疗联合体建设要注重顶层设计

要根据不同需求加以不同配套措施和政策支持，为其发展创造条件，特别强调“三医联动、信息支撑”，医保支付政策要进一步向基层倾斜，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差距。药品供应要保证基层医疗机构的需求。在医疗技术上，要在确保执业合法情况下，促进基层医疗机构应用和开展临床适宜技术［6］，主要以诊治和解决常见病和多发病为主，鼓励基层发展康复床位和老年护理床位。要充分利用信息手段，解决医疗联合体内信息交换问题。

3.3.3相关部门要联动并予以配套政策支持

因实行行政分级管理与分级财政体制，加之属地化管理的壁垒，不同级别医院之间要实现资源优化配置及人、财、物统一调配难以实现，这就需要财政、物价、人事、医保部门等多方联动。医疗联合体内各单位的责、权、利需要卫生行政主管部门加以指导和明确。

3.3.4医疗联合体要有高效和完善的管理机制

主管部门要对医疗联合体进行严格的考核，将医疗联合体工作成效纳入公立医院改革考核指标，把带动基层医院发展作为考核大医院的硬指标。要将城市医院对口支援基层医疗机构、医生晋升职称前到基层服务、医院中青年骨干到基层挂职锻炼与医疗联合体建设相结合。医疗联合体内要建立分工协作、人才培养、学科建设、双向转诊等各项管理举措并形成长效机制，逐步形成 “产权分明、权责明确、管理科学”的高效管理体制。

3.3.5医疗联合体内要建立质量管理和控制体系

医疗联合体运作以质量稳定为前提。医疗联合体内单位共同推进、提速，既要发挥大医院的主导作用，同时也需要基层医疗机构密切配合，需要“齿轮咬合”般的协作。质量管理和控制体系是关键，要严格培训医疗联合体内医务人员掌握检验、检查有关质量标准及操作规范，保证有效实施检查、检验结果互认，提高资源利用效率；严格掌握上转、下转指征和适应证，保证患者得到全程管理和质量保障，从而提升区域医疗卫生服务能力，逐步实现社区首诊、分级诊疗、上下联动、双向转诊的医疗服务工作格局。

参考文献

［1］中华人民共和国中央人民政府.卫生部关于印发2013年全国卫生工作会议文件的通知［EB/OL］. （2013-02-08） ［2015-07-28］.http://www.gov.cn/gzdt/2013-02/08/ content_2330241.htm.

［2］孙喜琢，宫芳芳，顾晓东，等.基于远程区域医疗联合体的实践与探索［J］.现代医院管理，2013， 11（3） : 8-10.

［3］常州市人民政府. 2014年常州市国民经济和社会发展统计公报［EB/OL］.［2015-03-12］. http://www.changzhou.gov. cn/ns_news/740142614002197.

［4］马长娥，彭明强. 医联体之中国式探索与发展［J］.中日友好医院学报，2015， 29（2） : 116-118.

［5］易利华，黄培，郝爱民，等.推行“医联体”模式的实践与探索［J］.现代医院管理，2015， 13（1） : 41-44.

［6］张立斌，陈力，肖明朝.重庆市首家医联体“重医一院医联体”探索和思考［J］.重庆医学，2014， 43（32） : 4394-4396.

·医药卫生体制改革·

Establishment and reflection on the medical union in Changzhou City， Jiangsu Province

Wang Li， Wang Xiaodong， Yue Jian， et al. Changzhou Municipal Commission of Health and Family Planning， Changzhou 213022，China

【Key words】Medical union； Hierarchical medical system； Dual referral

【Abstract】The medical union is an effective approach to reform of public hospitals. With a comprehensive reform of the medical institution management mode， medical insurance payment mode and citizen service mode， Changzhou City explores into building a medical union of which the practices， problems in construction and the causes are introduced and analyzed. It recommends for building the medical union that overall planning should set up； regulation should be strengthened； importance should be attached to top design； coordination of departments should be provided； and support of relative policies should be provided as well as an efficient and improved management mechanism should be set up and a quality management and control system should be build in the medical union.

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.003

通信作者:奚淑英，Email：1693827602@qq.com

Corresponding author:Xi Shuying， Email: 1693827602@qq.com

收稿日期：（2015-09-16）