江苏省启东市推行分级诊疗制度的实践探索

沈俊涛



江苏省启东市推行分级诊疗制度的实践探索

沈俊涛

【摘要】江苏省启东市以“一提升、双引导、双规范”为核心，以实现“引导考核制度化、就医秩序规范化、双向转诊普及化、资源利用最大化”为目标，推进分级诊疗工作，规范医疗服务秩序，构建科学合理的就医格局。分级诊疗制度的推行，使得城乡医疗卫生资源得到了合理利用，成功构建了合理有序的就医新格局，基本形成了基层医院“三力”并存局面。

【关键词】分级诊疗；就医格局；诊疗制度改革

作者单位: 226200 启东市卫生和计划生育委员会

当前，随着社会经济的发展及医疗保障水平的提高，人民群众的医疗卫生需求也在不断增长和释放，自由就诊、无序就医问题日趋加重［1］，一方面导致了大医院人满为患，一床难求，医护人员长期超负荷运转的局面；另一方面造成了基层医院床位使用率较低、业务萎缩和资源浪费［2-3］。同时，由于就医流向的不合理，导致医保基金支出过快，保障效应被削弱［4］。分级诊疗工作是促进医疗资源合理利用、确保医保基金安全运行、发挥政府投入最大效应的必由之路，也是解决人民群众“看病难、看病贵”的治本之策［5-7］。作为全省深化医药卫生体制改革先行先试县市，启东市将规范医疗服务秩序、构建科学合理的分级诊疗制度作为深化医药卫生体制改革的重点内容之一，积极探索、大胆尝试，努力实现“引导考核制度化、就医秩序规范化、双向转诊普及化、资源利用最大化”的医政目标。

1　主要做法

2015年1月1日起，启东市全面启动以“一提升、双引导、双规范”为核心的分级诊疗工作，从而进一步规范就医秩序，有效避免医疗资源浪费，切实降低医保基金风险，努力缓解群众“看病难、看病贵”问题。

1.1“一提升”即提升基层医疗机构服务能力

提升基层医疗机构服务能力，是分级诊疗工作顺利推进的前提和基础。为筑牢医疗服务网底，确保基层医疗机构能切实为群众提供安全有效的基本医疗服务，启东市全面推进基层医疗机构服务能力提升工程。

1.1.1改善基层医疗机构服务环境

在加快市级医院建设的同时，启东市财政进一步加大对基层医疗机构改造建设的投入力度，积极推进乡镇卫生院、村卫生室示范化达标创建，使得基层医疗机构硬件设施得到明显改善。目前，全市67%的乡镇卫生院建成省示范乡镇卫生院，所有村卫生室完成省标准化改造，其中20%的村完成示范化创建。此外，还在此基础上推进医疗生态环境改善工程，通过优化服务流程、改善服务态度、畅通绿色通道等，切实改善基层医疗机构服务环境。

1.1.2加大基层医疗机构设施设备投入

启东市自2011年推进基层医药卫生体制改革以来，不断加大对基层医疗机构设施设备投入，市财政部门每年安排专项资金用于购置医疗设备。目前，全市所有乡镇卫生院均配有血球计数仪、全自动生化分析仪、彩色B超和DR等医疗设备，能基本满足基层医院常规医疗服务需求。

1.1.3加快基层人才引进培养

基层人才紧缺问题一直是制约基层医院发展的瓶颈，为此，启东市进一步加大基层人才引进培养力度。通过委托培养、定向培养医学生和对招聘到基层医院工作的本科医学生实行奖励等办法，吸引更多的专业人才到基层医疗机构工作。近3年，每年委托南通市高等卫生专业技术学校定向培养大专生30 名，第一批次将于2016年7月份毕业进入基层工作；本科生进入基层医院工作每年奖励1万元；加大现有人才培养力度，通过送出去、请进来等办法让现有人才有更多学习、进修的机会和空间。

1.1.4充分发挥集团化管理优势

启东市通过组建以市人民医院和市中医院为龙头的两大医疗管理集团，在集团内部建立对口支援、结对帮扶、技术共享、同质管理等制度，切实提高了基层医疗服务水平。

1.1.5全面提升医疗卫生信息化管理水平

加快推进卫生信息化建设，在医疗管理集团内部以龙头医院为技术支撑，以卫生信息化为依托，组建远程会诊中心、远程教育中心、远程影像中心、远程临检中心、远程心电中心，实现集团内部技术资源的共享互助和检查检验结果互认，以促进城乡医疗水平的均衡发展。

1.2“双引导”即强化医保政策引导和强化舆论宣传引导

1.2.1强化医保政策的刚性引导

强化医保（职工、居民、新农合）政策导向，科学引导基层首诊双向转诊。进一步完善医保政策，调整市级医院和基层医院的起付线及报销比例，拉开基层医院、市级医院（市人民医院、中医院）、市外医院诊疗报销差距。新农合对象在基层医院住院治疗的报销起付段减半，除急危重症外，未经按级转诊的报销起付段加倍；在基层医院住院治疗的补偿比例比市级医院提高15%；除急危重症外，未经按级转诊的补偿比例降低20%；患按病种结算的疾病在基层医院住院治疗的补偿比例提高至80%，市级医院住院治疗的新农合补偿比例为50%；从市级医院下转基层医院继续治疗的在基层医院发生的住院医药费补偿取消起付段，补偿比例提高5%。参加职工医保与居民医保者住院医药费补偿起付线为：基层医院从500元降至300元，市级医院从600元提高至750元，转市外医院从600元提高至1000元。

1.2.2强化对分级诊疗宣传的柔性引导

加强舆论媒体对分级诊疗工作的宣传引导。宣传部门、医保机构、各级医疗机构通力协作，充分发挥媒体的作用，通过各种途径、多种形式广泛宣传，做好政策解读，强化正面宣传，引导群众合理预期，力求广大群众人人知晓、积极参与、主动配合；力争全体医务人员熟悉政策、主动宣传、严格执行，为顺利实施分级诊疗和双向转诊营造良好的社会氛围。同时，通过组建健康管理团队，建立市级医院医生驻镇及镇级卫生院医生驻村制度，在城区全面实施家庭医生制度。农村开展乡村医生签约服务，逐步建立家庭医生、乡村医生与居民间契约式服务关系，规范开展公共卫生及基本医疗服务，提供个性化服务，使医疗卫生服务关口前移、资源下沉，提高人民群众对医疗卫生服务的获得感和满意度，为分级诊疗的宣传、引导、实施打下坚实的基础。

1.3“双规范”即规范分级诊疗制度与规范分级诊疗考核

1.3.1规范分级诊疗制度

根据医疗机构不同级别和功能定位，按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度，进行分级治疗，合理界定各级医疗机构的诊疗范围。基层医院主要承担一般性常见病、多发病、轻症和康复期病人的诊治，市级医院主要承担疑难、急危重症及复杂疾病的诊治。

1.3.1.1实行基层首诊负责制

鼓励常见病、多发病到就近基层医疗机构诊疗，除急危重症外，一般首诊不到市级医院。基层医疗机构对辖区内病人实行首诊科室、首诊医生负责制，医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊，非诊疗范围内的病人按规定办理转诊转院，如病情危重、危及生命的应就地抢救。

1.3.1.2严格转诊办理责任制

病人经相应医疗机构首诊，确因病情需要，符合一定转诊指征的，在上下级医疗机构之间实行双向转诊。各医疗机构专门成立双向转诊办公室，指定专人负责双向转诊工作，明确转诊审批责任。上转病人需经医院分管领导审批、签字并加盖转诊专用章，市级医院在接收参保病人住院时，要求病人首先出具《双向转诊单》并作好登记，双向转诊办公室盖章后办理住院手续，急危重症病人除外。下转病人需经科室主任审批、签字及双向转诊办公室盖章。同时，通过卫生信息化手段，逐步简化双向转诊程序，从开始的刚性制约过渡为自然规范就医。

1.3.1.3健全转诊信息登记报送制度

制定分级诊疗报表，实行信息报送月报制，各医疗机构及时认真登记转诊信息，包括基本情况、简要病情、诊断、转诊原因、流向等，定期汇总上报门急诊例次、住院例次、转诊例次，包括上转、下转、外转、非首诊情况等，并及时分析汇总，不断完善改进。

1.3.1.4明确双向转诊流程

病人到基层医疗机构首诊，经医生确认无法诊治，且符合转诊指征的，由基层医疗机构办理转诊手续，填写《双向转诊（上转）单》，并经单位分管负责人签字、双向转诊办公室盖章后转往市级医院；经市级医院诊治，确须转市外三级定点医疗机构的，由科室主任确认填写《双向转诊（上转）单》，并经分管领导签字、双向转诊办公室盖章后转往市外三级定点医疗机构。市级医疗机构对诊断明确、经治疗病情稳定、可在基层医疗机构进行治疗和康复的，填写《双向转诊（下转）单》，经科室主任签字、双向转诊办公室盖章后转往辖区基层医疗机构。对于急危重症病人未经基层医疗机构首诊，直接到市级医疗机构就诊的参保对象，须经就诊医疗机构双向转诊办公室确认，符合急危重症指征的，在入院通知单上盖章并登记备案后办理入院手续。在启东市外异地居住、就读、务工或出差、旅游等突发疾病的特殊参保对象，可先按“就近、就急”原则进行抢救和治疗。病人或其家属在72小时内告知医保经办机构，并在7个工作日内由家属凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书，到医保经办机构办理备案和审批手续。

1.3.1.5畅通转诊转院绿色通道

要求各医疗机构必须及时认真填写双向转诊登记表，做好转出、转入登记和信息反馈；急危重症病人上转时，上下级医疗机构做到无缝对接，派专人护送并书面和口头同时向接诊医生介绍病情，接诊医疗机构安排专人将病人护送至病区；市级医疗机构对上转来的病人免收一般诊疗费并简化相关手续，及时优先安排就诊，对转来医疗机构已做的检查检验结果，如能满足诊疗需要的，按同级互认的原则予以认可；对不熟悉分级诊疗及双向转诊制度的参保病人，各医疗机构接诊医务人员必须及时向病人或家属告知相关规定。

1.3.2规范分级诊疗考核

加强分级诊疗工作日常管理，做到职责明确，责任到人。各级医疗机构成立专门机构，专人负责双向转诊管理工作，完善转诊流程和相关制度。上下级医疗机构之间做到无缝对接，做好转诊信息录入，落实登记、分析、汇总、报送制度。

1.3.2.1严格控制转诊率和平均住院日

乡镇卫生院转诊率不超过60%，中心卫生院转诊率不超过50%，市级医院转诊率不超过10%，二级医院和一级以下医院平均住院日分别控制在9天和6天以内。将医疗机构转诊率和平均住院日纳入绩效考核指标体系，以加强管理。

1.3.2.2强化分级诊疗工作督查考核

要求村级医疗机构严格人员准入和输液许可，规范诊疗行为，完善门急诊登记，严禁截留病人，确保医疗安全；需科学核定基层医院诊疗范围，严禁超范围诊疗，严格考核区域内病人首诊率、床位使用率和转诊率；市级医院进一步优化服务环境，提升服务质量和效率，严格考核病人外转率、康复回转率和平均住院日。严格奖惩考核，将基层首诊、分级诊疗和双向转诊列入医疗机构综合目标责任制考核，并纳入等级医院复核评审指标体系，考核结果作为财政统筹经费下拨和医务人员绩效工资分配的重要考核指标，以提高各级医疗机构和医护人员对分级诊疗工作的自觉性，形成制度化。同时，切实加强日常检查考核，将分级诊疗工作作为日常考核的主要内容，使分级诊疗和双向转诊有序推进，取得实效。

2　基本成效

2.1城乡医疗卫生资源得到合理利用

启东市实施分级诊疗工作以来，已取得明显成效。据统计，2015年上半年，启东市级医院住院病人较2014年同期增长4.09%，其中人民医院同比增长0.69%，中医院同比增长12.26%；基层医院住院病人较2014年同期增长20.43%，其中中心卫生院同比增长3.56%，乡镇卫生院同比增长46.05%，分院同比增长41.52%。由此可见，城乡医疗卫生资源得到合理有效使用，“小病不出村、常见病不出镇、大病到市级医院”的目标正在逐步实现。

2.2成功构建了合理有序就医新格局

通过分级诊疗、双向转诊制度的实施，建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型诊疗模式，提倡基层首诊，由乡镇卫生院、村卫生室提供一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务，疑难危重症病人及时转诊至二、三级医院接受诊断治疗，病情缓解或进入康复期的病人及时转回基层接受康复治疗。据统计，2015年上半年，全市基层医院上转病人17 379例次，市级医院下转病人101例次。病人的合理、有序就医有效缓解了大医院“人满为患、一床难求”和基层医疗资源闲置的状况。群众看病就医习惯逐步转变，全市基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治的就医格局基本形成。

2.3基层医院“三力”并存局面基本形成

通过实施分级诊疗，基层医疗机构就诊病人明显增多，业务量大幅攀升，基层医务人员的工作热情和积极性显著提高。但就诊病人的增多，也对医院管理的软、硬件建设提出了更高的要求，这给基层医院的领导造成了巨大的压力。为此，启东市采取了一系列化解措施。首先，市财政加大基层医疗机构投入，增添设施设备，着力改善诊疗环境。同时，通过综合配套改革，优化资源配置，组建医疗管理集团，建立分工协作及人才培养机制，实施结对帮扶和对口支援工作制度，全面提升基层医疗机构服务水平，全市基层医院活力得到有效激发，基本形成了基层医疗机构院长有压力、医务人员有动力、医院有活力的局面。

3　讨论

分级诊疗是“保基本、强基层、建机制”的基础。既往关于分级诊疗制度在国内多个区域实施试点的报道较多［8-10］，但鲜有在县域内具体实施分级诊疗制度的分析和论证。启东市作为综合医改试点县市，结合本市实际，利用“一提升、双引导、双规范”的方式，独辟蹊径，将分级诊疗制度很好地落到实处，切实缓解了在市级医院看病难、看病烦的现状，取得了良好的效果，初步构建了“上级医院愿意放、下级医院接得住、老百姓愿意去”的就医格局。与诸多分级医疗试点开展的区域相比较，启东市有其自身特点：一是基层医疗体系比较完善，通过2011年首轮的医药卫生体制改革，自2家县级医院、11家建制镇卫生院、24家建制镇卫生院分院、268家村卫生室搭建了较为完善的三级医疗网络，通过多年来的不断投入和能力提升，基层医疗服务能力已可担负起全市群众的医疗服务需求；二是政策引导作用有效，启东市已经实现了农村合作医疗全覆盖，预计2016年，县级医院政策报销比可达75.6%，基层医院政策报销比可达96.5%，大大拉开了报销比例，这对于农村群众来说具有极强的吸引力，而且，启东市域内85%为新农合群众，仅15%为城镇职工或城镇居民医保，促使广大群众慢性病、常见病就诊时均自发地选择基层医院首诊；三是制度设计合理，启东市分级诊疗制度的设计首要环节是确保制度的系统性，从全市层面发动，从医院服务能力提升、政策引导、宣传发动等多个环节推动，通过对基层上转率、市级医院下转率、市级医院外转率等多个因素的控制，转变各级医务人员的服务、责任、职能等多方面意识，推动了分级诊疗制度的完善和落实。

参考文献

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·医药卫生体制改革·

Practice and exploration of promoting hierarchical medical system in Qidong City， Jiangsu Province

Shen Juntao. Qidong Municipal Commission of Health and Family Planning， Qidong 226200， China

【Abstract】With a center on “one-improvement， two-guidance and two-regulation” and the objective to realize “systematic guidance assessment， regulated medical order， popularized dual referral， maximized resource utilization”， Qidong City， Jiangsu Province promotes hierarchical medical ， regulate medical service order and establishes a scientific and rational medical pattern. Introduction of the hierarchical medical system enables medical health resources in urban and rural areas to be rationally used， successfully establishing a rational and orderly new medical pattern and basically shaping a situation where “three forces” of grass-root hospitals coexist.

【Key words】Hierarchical medical system； Medical pattern； Reform of diagnosis and treatment system

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.001

收稿日期：（2015-08-22）