广泛耐药致病菌感染引发Fournier坏疽2例报告并文献复习

夏文翰， 杨小刚， 贺慧为， 杨春丽

·论著·

广泛耐药致病菌感染引发Fournier坏疽2例报告并文献复习

夏文翰， 杨小刚， 贺慧为， 杨春丽

目的： 探讨Fournier坏疽早期诊断及有效治疗的办法。方法 回顾性分析江西省人民医院2015年收治的2例Fournier坏疽患者的临床资料。结果 2例Fournier坏疽患者虽经早期诊断、积极清创引流及抗感染对症支持治疗，终因感染性休克死亡。结论 Fournier坏疽发病凶险病死率高，早期诊断十分重要，彻底的清创引流等对预后有重要的作用。

广泛耐药； 感染； Fournier坏疽

Fournier坏疽（Fournier's gangrene）为会阴、外阴及肛周部位的坏死性筋膜炎，疾病导致病变部位皮下的小血管血栓形成，进而造成覆盖其表面的皮肤发生坏疽。本病发病率低，起病凶险，病死率极高。本文中2例Fournier坏疽患者虽经积极治疗终因感染性休克死亡。现结合文献资料，对Fournier坏疽诊治经验总结报告如下。

1 临床资料

病例1：患者85岁男性，因“阴囊皮肤感染并发热5 d”于2015年7月23日由老年病房转入重症医学科。患者因肺部感染在老年病房长期住院，5 d前阴囊皮肤无明显诱因出现红、肿、热、痛，颜色逐渐加深，表面皮肤坏死破溃形成溃疡，伴大量脓性分泌物，有恶臭味，疼痛剧烈，感染进行性加重，并出现高热，体温最高达39.5℃，呼吸急促，血氧饱和度低，遂送至我科就诊。既往史：高血压病30年，否认糖尿病等其他慢性病，有前列腺增生病史10年，否认前列腺炎及尿路感染病史，无任何家族性疾病。体格检查：体温39.0℃，脉搏122次/min，呼吸34次/min，血压117/69 mmHg，患者体型肥胖，身体质量指数（BMI）30，两肺听诊可闻及大量干湿性啰音，心脏、腹部检查未见明显异常。外生殖器检查：阴囊皮肤弥漫潮红、肿胀明显，阴囊左侧皮肤上可见1处溃疡，大小为3 cm ×2 cm，境界清楚，形状不规则，边缘锐利，表面覆盖黄褐色脓性分泌物和坏死黑痂，有恶臭，触痛明显。实验室检查：白细胞10.6×109/L，中性粒细胞比率0.91，肝肾功能、血糖、电解质均基本正常。入我科后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，立即行溃疡口脓液培养、静脉滴注亚胺培南-西司他丁（1.0 g 每6小时1次）联合利奈唑胺（600 mg每12小时1次），局部消毒换药，完善阴囊彩超。病损处脓性分泌物细菌培养3次均为广泛耐药肺炎克雷伯菌，药敏结果示阿米卡星、亚胺培南、环丙沙星、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、甲氧苄啶-磺胺甲唑、四环素均耐药，多黏菌素敏感，入科诊断：Fournier坏疽。7月30日，患者体温39.0℃，阴囊疼痛无明显好转，左下腹部皮肤红肿明显，请泌尿外科会诊后局部清创去除阴囊坏死皮肤。8月4日复查白细胞20.7×109/ L，中性粒细胞0.95，总胆红素99.6 μmol/L、血肌酐144 μmol/L、血糖、电解质均基本正常，阴囊溃疡面扩大至3 cm×4 cm，表面脓性分泌物及触痛无明显好转，左侧腹股沟区出现皮肤坏死，剪开坏死组织可见长约5 cm裂口，裂口与阴囊破口贯通，加用替加环素（100 mg每12小时1次静脉滴注）抗感染，继续局部清创换药，8月5日溃疡面扩大，分泌大量脓液及坏死组织，脓液特点呈灰黑色、泥浆样，有特殊臭味。8月6日，患者死亡，直接死因为感染性休克。

病例2：患者77岁男性，既往无基础病，因肛周感染在当地医院行“肛周脓肿切开引流术”后高热转入我院。实验室检查结果显示：白细胞22.7×109/L，中性粒细胞0.95，血浆白蛋白降低（24.5 g/L）。入院后根据经验应用头孢哌酮-舒巴坦（3.0 g每8小时1次）联合甲硝唑（首剂1.0 g，维持剂量0.5 g每6小时1次）静脉滴注，同时给予积极清创换药，可见阴囊及肛周坏疽，剪开坏死皮肤可见筋膜层灰白坏死，皮肤及皮下组织广泛液化坏死，可闻到特殊恶臭味，肌层有坏死征象。应用大量双氧水溶液、络合碘溶液和生理盐水反复冲洗创口。入院后血象持续升高并出现循环衰竭，3 d后即因感染性休克死亡。坏死组织分泌物细菌培养结果为广泛耐药大肠埃希菌，药敏结果示阿米卡星、亚胺培南、环丙沙星、哌拉西林-他唑巴坦、头孢呋辛、头孢他啶、头孢西丁、甲氧苄啶-磺胺甲唑、四环素、氨曲南、氨苄西林、阿莫西林-克拉维酸、氯霉素、磷霉素均耐药，多黏菌素类敏感。

2 讨论

坏死性筋膜炎系一类皮肤及筋膜感染的总称，发病机制为皮下血管血栓形成导致的皮肤及筋膜坏死。临床上根据细菌感染的不同分为溶血链球菌性坏疽、厌氧芽孢梭菌蜂窝织炎、非梭状芽孢杆菌厌氧性蜂窝织炎、协同性坏死性蜂窝织炎、Fournier坏疽［1］。FOURNIER在1883年第一次描述了这种疾病［2］。

本病发病率较低，但病情凶险，病死率3%～67%［3］。常采用Foumier坏疽严重指数评分（FGSI）评估Fournier坏疽的严重程度［4］，大于9分被认为有75%病死率，9分或以下有78%的存活概率。然而这种方法的精确度仍有争议［5-9］。Fournier坏疽病原体来源众多，被报道的就有链球菌、葡萄球菌、拟杆菌属、肠球菌、大肠埃希菌和其他种类细菌及真菌。在糖尿病患者中被分离出最多的是链球菌和葡萄球菌以及混合性厌氧菌［10］。广泛耐药菌为除1～2类抗菌药物外，对所有抗菌药物均不敏感。Fournier坏疽中感染病原体的来源最常见于尿道旁腺。阴囊脓肿、尿道狭窄、直肠周围脓肿、阑尾穿孔、结肠肿瘤、憩室炎和皮肤疾病都有报道，皮肤源性感染多见于发展中国家［11］。Fournier坏疽发病早期，出现局部炎性肿胀，受累区域出现暗红色斑块或紫黑色坏死溃疡面，若合并产气厌氧菌感染，周围还可伴有捻发音。溃疡表面多有脓苔，伴异味，当感染累及深筋膜时出现剧痛，晚期因为周围神经受累坏死反而出现皮肤感觉消失或减退。由于深筋膜的存在，病变呈皮下潜行性发展，向外逐渐迅速扩散最终导致严重感染和全身中毒症状。与此同时阴囊迅速肿胀，深紫色区域发展成为广泛的坏疽。阴囊超声可能对确定是否存在皮下积气积脓有帮助，CT及MR可提示坏死范围及指导手术［12］。病例1中患者入科后多次行床旁阴囊彩超及诊断性穿刺均未发现皮下积气积脓，由于血流动力学不稳定转运困难，一直未行CT、MR检查。本文中2例患者起病急，进展迅速，入科明确诊断后立即应用广谱抗菌药物覆盖，但由于入我科时已起病较长时间，病变广泛且已出现全身中毒症状，已失去外科干预时机，虽给予积极辅助清创和物理治疗，双氧水、络合碘溶液和生理盐水反复冲洗创面，深部间隙置管冲洗，终因感染过重死亡。鉴于Fournier坏疽起病急进展快的特点，早期诊断和治疗是关键。临床上要注意与丹毒、蜂窝织炎的鉴别诊断，丹毒为界限清楚的炎性红斑，病损浅、浸润轻，蜂窝织炎早期症状相似，疼痛、红肿无明显特异性，每例拟及阴囊蜂窝织炎的患者必须考虑到潜在Fournier坏疽的可能。同时需要采取综合措施，包括清创、及早切开引流和减压，彻底清除坏死组织及筋膜，根据分泌物细菌培养（包括需氧菌和厌氧菌）及药物敏感性试验选择敏感的抗生素，以控制感染蔓延及扩散，同时给予全身补液及支持治疗等［13］。由于阴囊皮肤血供丰富，修复能力强，一般不考虑植皮，但必要时也可转入泌尿外科［14］。当有感染进展和（或）创口坏死征象时，如局部出现捻发音、捻发感，皮肤表面坏死、水泡，常提示需要迅速施行外科清创术，大量病例报道显示及早的外科介入是治疗的关键。负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术是近年来处理创面的新方法，是将VSD敷料按创面大小裁剪，敷贴于创面或置于创腔内，确保敷料与创面充分接触，将其边缘与周围正常皮肤缝合固定，术后连接负压引流装置，用生理盐水对引流管持续冲洗，保持引流通畅。比较传统方法引流不畅、治疗时间长、费用高，患者痛苦大，VSD技术可以缩短住院时间、减少医疗资源消耗，虽然材料较贵但总体医疗成本未增加［15-16］。有文献报道应用高压氧治疗Foumier坏疽，但其疗效仍存争议［6］。

Fournier坏疽是一种罕见却可危及生命的软组织坏死性感染，加上其初期表现并不典型，诊断上具有一定的挑战性。因此需要临床医师详细掌握相关的易患因素，严密监测并发症。多学科治疗是对这种疾病处理的最有效方法，广谱及敏感抗生素应用、早期清创、引流、及时处理并发症，可降低发病率和病死率。

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Fournier's gangrene due to extensively drug-resistant bacteria： report of two cases and review of the literature

XIA Wenhan， YANG Xiaogang， HE Huiwei， YANG Chunli.
（Department of Critical Care Medicine， Jiangxi People's Hospital， Nanchang 330006， China）

Objective To investigate the approaches to early diagnosis and effective treatment for Fournier's gangrene. Methods The clinical data of 2 Fournier's gangrene patients were reviewed retrospectively. Both patients were treated in Jiangxi People's Hospital during 2015. Results Both patients died of septic shock eventually， although early diagnosis and positive debridement， combined with anti-infective therapy were provided timely. Conclusion Fournier's gangrene is dangerous with high mortality rate. Early diagnosis and thorough debridement and drainage may play an important role in improving patient outcomes.

extensively drug resistant； infection； Fournier's gangrene

R686.3

A

1009-7708 （ 2016） 05-0568-03

10.16718/j.1009-7708.2016.05.007

2015-11-27

2016-03-27

江西省人民医院重症医学科，南昌 330006。

夏文翰（1988—），男，硕士，医师，主要从事重症感染的生命支持与治疗。

杨春丽，E-mail：646233247@qq.com。