仰卧位或俯卧位肺复张治疗老年重症肺炎患者的疗效比较

王琼娅　马　雁　李莞婷　徐　莉　韩家发

(汉口医院重症医学科，湖北　武汉　430000)



仰卧位或俯卧位肺复张治疗老年重症肺炎患者的疗效比较

王琼娅马雁李莞婷徐莉韩家发

(汉口医院重症医学科，湖北武汉430000)

摘要〔〕目的探讨仰卧位和俯卧位两种肺复张对老年重症肺炎患者的治疗效果。方法选择2012年1月至2013年12月在该院确诊的60例老年重症肺炎患者，并随机分为仰卧位肺复张组和俯卧位肺复张组，分别采用仰卧位肺复张法和俯卧位肺复张法进行治疗，监测肺复张前、肺复张后5 min、1 h血流动力学和氧合变化，比较两组临床疗效。结果两组患者肺复张前、肺复张后5 min、1 h心率(HR)和平均动脉压(MAP)均无显著差异(P>0.05)。两组患者肺复张后5 min中心静脉压(CVP)、心脏指数(CI)明显低于肺复张前和肺复张后1 h(均P<0.05)。两组患者氧合指数(PaO2/FiO2)肺复张后5 min、1 h均明显高于肺复张前(P<0.05)。俯卧位肺复张组复张后5 min、1 h的PaO2/FiO2明显高于同时间仰卧位肺复张组(P<0.05)。两组患者复张后5 min、1 h的胃黏膜pH值与复张前比较、组间比较均无显著差异(P>0.05)。结论仰卧位和俯卧位肺复张法均能有效改善老年重症肺炎患者的呼吸功能和血氧参数，俯卧位肺复张法效果优于仰卧位肺复张法。

关键词〔〕重症肺炎；仰卧位肺复张；俯卧位肺复张；血流动力学；氧合参数；呼吸功能

第一作者：王琼娅(1978-)，女，硕士，主治医师，主要从事重症医学方面的研究。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是重症肺炎患者最常见的并发症之一〔1〕。因老年重症肺炎患者不能自行有效咳嗽、排痰，且自身抵抗力低下，患者常不能有效排痰而导致肺部感染加重〔2〕。仰卧位和俯卧位通气是简便有效的机械通气辅助手段。本研究旨在比较这两种治疗措施的临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月至2013年12月在我院确诊重症肺炎的老年患者60例。病例诊断按照2007年美国感染疾病学会/美国胸科学会重症肺炎标准〔3〕：(1)意识障碍/定向障碍；(2)低体温(T<36℃)；(3)呼吸频率≥30次/min；(4)感染性休克使用血管收缩剂；(5)需要有创机械通气；(6)白细胞减少(<4×109/L)；(7)血小板减少(<10.0×109/L)；(8)氮质血症(血尿素氮≥20 mg/dl)；(9)氧合指数(PaO2/FiO2)≤250；(10)多肺叶浸润。满足上述1条即可判定为重症肺炎。排除标准〔4〕：(1)胸部或心脏手术患者；(2)特殊体型(如过高、肥胖、消瘦)、胸腔积液、高度水肿、主动脉内囊反搏、心脏瓣膜病及严重心律失常患者；(3)因失血或心衰等所导致的循环功能不稳定患者。将60例患者按肺复张体位分为仰卧位肺复张组和俯卧位肺复张组各30例。仰卧位肺复张组患者年龄59～75〔平均(62.3±1.2)〕岁，男19例，女11例，急性生理和慢性健康评分(APACHE)Ⅱ16～18分，平均(17.3±0.3)分。俯卧位肺复张组患者年龄56～77〔平均(66.1±1.3)〕岁，男18例，女12例，APACHE Ⅱ评分17～20分，平均(18.6±0.2)分。两组患者年龄、性别、APACHE Ⅱ评分比较均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意，并经医院伦理协会批准。

1.2实验方法两组患者在基础通气1 h后进行肺复张，采用压力控制通气肺复张方法：吸入氧浓度(FiO2)为100%，呼气末正压为20 cmH2O，吸气压为20 cmH2O。在肺复张过程中患者一旦出现烦躁不安，心率(HR)>140次/min，收缩压<90 mmHg，血氧饱和度<90%等情况，立即终止肺复张。基础通气模式为容量控制通气，方形波，参数设定：潮气量7 ml/kg，呼吸频率12～20次/min，FiO240%～60%，呼吸比1∶1.5～1∶2，流速40 L/min，吸气暂停10%，呼气末正压5～12 cmH2O。

仰卧位肺复张组患者采取仰卧位，经气管插管或气管切开，采用型号为PB-840型美国泰科公司呼吸机辅助呼吸，使用丙泊酚或咪达唑仑充分镇静患者，连接多功能监护仪持续监测心电图、血压、心脏指数、呼吸和脉搏氧饱和度。观察期间不改变通气模式和呼吸参数，保持输液速度不变。应用GEM Premier3000血气分析仪进行动脉血气分析，经桡动脉置管持续检测动脉压。

俯卧位肺复张组患者在处于仰卧位时充分清理患者气管内分泌物。置患者于俯卧位时，使患者头偏向一侧，避免压迫气管插管。在额部、双肩、下腹部及膝部垫入软垫，避免压迫胸廓。其他准备及监测同仰卧位肺复张组。

1.3监测指标两组患者在肺复张前、肺复张后5 min、1 h记录血流动力学、氧合参数，包括HR、心脏指数(CI)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)和PaO2/FiO2。测定两组患者在肺复张前、肺复张后5 min、1 h胃黏膜pH值。

1.4统计学方法应用SPSS17.0统计学分析软件进行t检验、χ2检验。

2结果

2.1两组患者血流动力学指标及氧合指标变化的比较两组患者肺复张前、肺复张后5min、肺复张后1hHR、CI、CVP、MAP和PaO2/FiO2比较均无显著差异(P>0.05)；肺复张后5minCVP、CI明显低于肺复张前和肺复张后1h(均P<0.05)；两组患者PaO2/FiO2肺复张后5min、1h均明显高于肺复张前(P<0.05)，且俯卧位肺复张组明显高于同时间仰卧位肺复张组(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者胃黏膜pH变化的比较两组患者肺复张后5min、1h的胃黏膜pH值与肺复张前比较、组间比较均无显著差异(P>0.05)。见表1。

组别时间HR(次/min)CVP(cmH2O)MAP(mmHg)CI(L/min)PaO2/FiO2胃黏膜pH仰卧位肺复张组肺复张前83.1±3.86.4±1.81)74.2±4.14.0±0.51)250.1±29.47.33±0.14肺复张后5min83.6±4.04.1±2.073.5±5.32.7±0.2357.4±35.12)7.36±0.11肺复张后1h84.1±4.76.3±1.71)73.9±3.93.9±0.71)339.7±24.32)7.34±0.15俯卧位肺复张组肺复张前87.1±2.96.7±3.21)72.5±3.13.6±0.31)251.4±27.37.34±0.18肺复张后5min86.3±4.14.2±1.973.1±4.83.0±0.4310.7±21.12)3)7.35±0.17肺复张后1h85.8±7.26.8±1.41)74.6±7.53.5±0.71)306.9±24.52)3)7.33±0.15

与同组肺复张后5 min比较：1)P<0.05；与肺复张前比较：2)P<0.05；与仰卧位肺复张组同期比较：3)P<0.05

3讨论

低氧血症是由通气-血流比例失调、弥散功能异常等引起的重症肺炎患者的常见并发症〔5〕。老年重症肺炎患者由于身体技能较弱，病情难以控制，自行有效咳嗽、排痰较差，往往肺部感染较重〔6〕。机械通气是老年重症患者主要的治疗措施之一，但由于重症肺部感染患者常伴下垂部位肺不张，单纯的机械通气不能完全重新开放这些部位的肺泡，反而会使正常肺泡过度膨胀甚至有气压伤，对患者血流动力学也可能产生不良影响。肺复张通过短时间内增加气道压力来增加肺容积，能使尽可能多的萎陷肺泡张开，也可防治低潮气量通气所带来的继发性肺不张，从而改善氧合作用和减少肺泡萎陷性肺损伤〔7〕。

本研究结果提示仰卧位和俯卧位肺复张法均能有效改善老年重症肺炎患者的呼吸功能和血氧参数，俯卧位肺复张法效果优于仰卧位肺复张法。这可能是因为俯卧位时患者胸腔内压差梯度较仰卧位时显著降低，能更好改善肺内气体的不均匀分布，大大减少背侧实变的肺泡数量，并增加具有复张潜力的肺泡数量，限制正常肺泡的过度膨胀〔8〕。另有文献报道〔9〕，肺复张时胸腔内压力增大，导致下腔静脉回流减少会导致患者血流动力学变化，这也符合本研究结果。

胃黏膜pH在一定程度上反映出肺复张对腹腔脏器的影响〔10〕，本结果表明两种体位肺复张均未对患者腹腔脏器的血流灌注产生不良影响。说明仰卧位和俯卧位两种肺复张方法对于老年重症肺炎患者的治疗都是安全可靠的。

参考文献4

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2楼巧珍，张荣，王巍，等.老年重症肺炎患者俯卧位效果观察及护理〔J〕.内蒙古中医药，2012；31(22)：131-2.

3于永福，于湘友，贾民.仰卧位和俯卧位肺复张对重症肺炎患者治疗效果的比较〔J〕.东南大学学报(医学版)，2014；33(2)：167-70.

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5范远华，朱华勇，黄振飞，等.俯卧位肺复张对重症肺部感染低氧血症患者氧合和血流动力学的影响〔J〕.实用医学杂志，2012；28(6)：926-9.

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7许启霞，詹庆元，王辰，等.俯卧位通气加肺复张对急性呼吸窘迫综合征的作用〔J〕.中国危重病急救医学，2008；20(10)：592-6.

8张超，王海清，王旭东.不同体位肺复张对重症肺炎患者的临床治疗和安全性对比探讨〔J〕.中国当代医药，2014；21(33)：17-22.

9何凤棣，戴春，宋贵芳，等.老年重症肺炎患者机械通气后短期预后的相关影响因素分析〔J〕.现代生物医学进展，2013；13(31)：6096-8，6122.

10王晓红，李小红，杜艳华.急性呼吸窘迫综合征患者肺复张疗效与安全性〔J〕.当代医学，2013；19(3)：72-3.

〔2014-09-25修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

中图分类号〔〕R563.1〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)23-6804-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.070