41例剖宫再孕孕妇先兆子宫破裂的护理观察

林小群 薛焕清 梁旭霞 韦凤莲 兰惠英 韦春花

41例剖宫再孕孕妇先兆子宫破裂的护理观察

林小群 薛焕清 梁旭霞 韦凤莲 兰惠英 韦春花

剖宫再孕；先兆子宫破裂；临床护理路径

先兆子宫破裂临床表现［1］：①子宫呈强直性或痉挛性过强收缩,产妇烦躁不安,呼吸、心率加快,下腹剧痛难忍,出现少量阴道流血；②因胎先露部下降受阻,子宫收缩过强,出现病理性缩复环,压痛明显；③膀胱受压充血,出现排尿困难及血尿；④因宫缩过强、过频,胎儿触不清,胎心率加快或减慢或听不清。子宫破裂是指在分娩期和妊娠晚期子宫体部和子宫下段发生破裂,是产科极其严重的并发症,起病急骤,主要死于出血、感染、休克,若不能及时诊治,可导致胎儿及孕产妇死亡。近年来由于围生期保健工作的开展,由难产、损伤所致的子宫破裂逐渐减少,而随着人们观念的变化及各种社会因素,剖宫产手术指征放宽,剖宫产率明显上升,瘢痕子宫妊娠成为子宫破裂的最常见原因［2］,因此,加强对剖宫再孕孕妇的管理和护理观察显得尤为重要,而经过临床探讨按临床护理路径表内容护理剖宫再孕孕妇可降低甚至避免子宫破裂发生率的风险,保障母婴安全,提高护理质量,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月～2015年12月本院产科住院分娩的41例发生先兆子宫破裂的剖宫再孕孕妇,均在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术,术程顺利。孕妇年龄24～40岁,平均年龄(32.4±2.5)岁,其中孕周最大39周,最小33+2周,与前次剖宫产间隔时间不足1年的有4例,与前次剖宫产间隔时间＞3年的有27例,入院时B超检查均测量瘢痕厚度,最大厚度4 mm；最小1.8 mm；术中发现瘢痕厚度仅有0.5 mm的5例,子宫下段瘢痕处菲薄仅有浆膜层覆盖的13例,隐约可见胎发的7例,入院时有不规则腹痛的32例,瘢痕有压痛的19例,门诊产检B超检查发现因瘢痕厚度变薄住院的15例。

1.2 护理方法

1.2.1 门诊孕妇按产科门诊临床护理路径表内容进行护理。孕妇自立卡开始在门诊接受健康知识宣教,发放孕妇学校课程表,并告知孕妇按课程安排时间听课以及定期产检、B超检查的目的和意义,孕妇听课时做好登记并签名,并在保健卡标注“高危”字样,护士做好追踪、督导,了解孕妇对知识的掌握情况,B超监测子宫瘢痕厚度,如有下腹痛及阴道流血流液、医生检查瘢痕有压痛立即住院治疗。

1.2.2 住院孕妇在住院期间按临床护理路径表内容进行护理。按入院4 h、手术当日、术后第1天及第2天至出院等时间段进行护理；入院3min内为孕妇办理入院,介绍主管医生护士、环境介绍、告知相关制度内容,母乳喂养的优点等,遵医嘱立即做好术前指导和术前准备,消除孕妇对手术的恐惧心理,缓解孕妇紧张情绪；告知手术名称和麻醉方式,禁食禁饮的目的,各项检查检验的目的和注意事项,严密观察胎心音和下腹痛情况,必要时根据医嘱给予静滴硫酸镁抑制宫缩,术后当日行母婴皮肤接触(特殊情况除外),生命体征监测,观察腹部伤口及宫缩情况(记录宫底高度),术后6 h禁食禁饮(免糖、奶、蛋),告知产妇翻身的目的和方法,告知管道注意事项,用药指导,母乳喂养相关知识和技能；术后第1天告知产妇采取正确体位和下床活动的意义,根据产妇情况做好饮食指导,拔尿管后排尿情况,告知产妇成功母乳喂养的方法和母婴同室的重要性、正确的喂奶体位和含接姿势,如是母婴分离应告知如何保持泌乳和挤奶手法,新生儿护理方法和注意事项；术后第2天至出院继续加强上述护理观察和指导,了解产妇掌握情况,继续观察产妇腹部伤口及宫缩情况(记录宫底高度),在出院当天做好出院指导。

2 结果

无一例发生子宫破裂,其中有5例为早产儿转儿科治疗,术后恢复良好,母婴平安。

3 讨论

3.1 子宫破裂的发生是一个逐渐的过程,典型的子宫破裂分为先兆子宫破裂、不完全破裂、完全破裂,发生先兆子宫破裂、子宫破裂的孕妇胎儿窘迫、新生儿窒息、围生儿病死率和产妇并发症发生率明显增高,故建议剖宫产后瘢痕子宫妊娠的孕妇应在预产期前3周住院监护［3］；凡接到瘢痕子宫孕妇入院的护士,施行首问负责制,需了解孕妇住院的原因和目前的状况,认真做好入院评估,提高警惕孕妇随时有发生子宫破裂的危险；如有腹痛、阴道流血、子宫板样硬,胎心音减弱或消失等应与胎盘早剥相鉴别［4］,要求立即为孕妇安排床位并通知医生处理,积极配合医生做好术前准备,根据孕妇情况嘱孕妇卧床休息,减少活动,特别是有下腹痛的、明确瘢痕厚度、有无瘢痕压痛等。

3.2 瘢痕子宫破裂多不典型,常无先兆征象,有时要到手术时或产后或休克发生时才发现［3］,本次研究中41例孕妇均按要求到孕妇学校上课,并按医生嘱咐入院待产。故加强围生期保健和对高危孕妇的管理显得非常重要,嘱孕妇定期产检,向孕妇讲解剖宫再孕的风险,并发放孕妇学校课程表,叮嘱孕妇按时到孕妇学校听课,加深认识剖宫再孕的危险性,使孕妇认识到定期产检的重要性,尽可能将子宫破裂的风险降到最低,甚至避免子宫破裂的发生；本资料先兆子宫破裂41例均因手术及时,无子宫破裂发生,产妇无并发症发生,母婴平安。

3.3 有报道［4］对于瘢痕子宫再次分娩问题,虽然不提倡“一次剖宫产,永远剖宫产,”但阴道试产必须要在一定的条件：再次分娩距前次手术时间＞2年：研究表明剖宫产术后2～3年子宫瘢痕组织的肌肉化程度达到最佳状态,随着时间延长,子宫瘢痕肌肉化程度越来越差,并逐渐退化,瘢痕组织失去原器官的结构,失去弹性,因此瘢痕子宫再孕的时间并不时术后越长越好,而是以剖宫产术后2～3年为宜。正确指导有剖宫产史确定再次妊娠时间,是预防妊娠时瘢痕子宫破裂的重要措施之一。从临床资料中可以看出,＜1年怀孕的孕妇和＞3年怀孕的孕妇均不在少数,又因剖宫再孕孕妇随时有发生子宫破裂的危险,故对孕产妇宣教和严格掌握首次剖宫产手术指征显得非常重要；严格掌握首次剖宫产手术指征,减少非医学指征剖宫产是减少瘢痕子宫的关键,尽量避免社会因素所致的无指征剖宫产,对孕产妇进行母婴知识的宣教,鼓励其阴道分娩,对孕妇及家属给予正确的引导［5］；故孕妇应加强围产期保健,建立健全三级保健网,管理流动人员,做好计划生育及围生期保健工作,做好产前检查,发现异常及时纠正,正确处理［6］；有报道［7］术后避孕3年,施行计划生育,在剖宫率较高和国家计划生育放开二胎政策的今天,对高危孕产妇的管理显得尤为重要,为了保证剖宫再孕孕产妇的安全,需要社区乃至全社会健康知识的普及,应用临床路径对高危孕产妇进行管理,尽可能减少甚至避免剖宫再孕孕产妇以及围生儿并发症发生。

［1］谢幸等.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2014: 218-219.

［2］师彩婷,余晓英.胎盘早剥43例临床分析.吉林医学,2012,33(11):2368-2369.

［3］燕素英.子宫破裂早期预防的再探讨.临床医药实践杂志,2006,15(2):110-111.

［4］胡丽影.13例子宫破裂原因分析.中国保健营养,2012,22(10): 4453-4454.

［5］宋红梅.瘢痕子宫妊娠致子宫破裂11例临床分析.现代医药卫生,2012,28(22):3431-3432.

［6］王进芳.子宫破裂的早期识别及临床救治.中国现代医药杂志,2007,9(4):97-98.

［7］张晶.子宫破裂原因和处理的临床分析.中国医药指南,2012 (36):99.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.155

2016-03-11］

广西卫生厅课题(项目编号：Z2013333)

530021 广西壮族自治区人民医院妇产科

薛焕清