血小板功能监测在急性心肌梗死抗血小板治疗中的意义

杨海红 王友生 吕洁韵

血小板功能监测在急性心肌梗死抗血小板治疗中的意义

杨海红 王友生 吕洁韵

目的分析血小板功能监测在急性心肌梗死抗血小板治疗中的临床价值。方法86例急性心肌梗死患者,入院后均接受抗血小板治疗,监测血小板情况,观察治疗后24 h及1周的血小板聚集功能。结果治疗24 h后腺苷二磷酸(ADP)、花生四烯酸(AA)与胶原(Col)诱导剂的血小板聚集率与同诱导剂治疗前及治疗24 h后三种诱导剂间比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗1周后三种诱导剂的血小板聚集率与治疗24 h比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。86例患者中,ADP诱导剂的血小板下降幅度＞30% 32例(37.21%)、下降幅度10%～29% 25例(29.07%)、＜10% 29例(33.72%)；AA诱导剂分别有36例(41.86%)、22例(25.58%)、30例(34.84%)；Col诱导剂分别有25例(29.07%)、28例(32.56%)、36例(41.86%)。三种诱导剂血小板聚集功能比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。随访8个月26例(30.23%)发生心血管事件。结论血小板功能监测在急性心肌梗死抗血小板治疗中具有很高的应用价值,当患者ADP、AA诱导下的血小板聚集率＜30%的情况下提示患者发生心血管事件的可能性高,临床中应引起重视。

血小板功能监测；急性心肌梗死；抗血小板治疗；临床价值

大量研究结果提示,急性心肌梗死患者体内的血小板聚集率明显上升,这一结果提示患者体内的血小板水平处于高激活的状态,很可能诱发血栓栓塞［1］。因此,抗血小板治疗是当前对急性心肌梗死患者进行干预的有效手段,临床中针对这一类患者大多联合使用阿司匹林和氯吡格雷进行抗血小板治疗。但是在合理应用抗血小板治疗方案的过程中,即使在足量用药的情况下仍然有可能发生血栓事件或其他心血管不良事件,对患者的健康威胁较大。本文观察血小板功能监测在急性心肌梗死患者抗血小板治疗过程中的临床价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2013年7月～2015年6月86例急性心肌梗死患者,均满足《急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准与治疗指南》中相关标准,入院前未使用抗血小板药物进行干预,排除对阿司匹林与氯吡格雷过敏的患者。患者对本次研究知情同意,且得到医院伦理委员会的批准［2］。其中男49例、女37例；年龄43～81岁,平均年龄(58.3±7.9)岁,所有患者均为首诊。

1.2 方法 使用阿司匹林片与氯吡格雷对患者进行治疗,患者在入院后立刻给予负荷量的氯吡格雷300mg及阿司匹林嘱其嚼服,随后给予阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d进行持续治疗,所有患者均接受冠状动脉介入术治疗。患者出院后进行为期15 d的电话随访,了解心血管事件发生率,并嘱其定时来院进行复查。

1.3 观察指标 患者在口服负荷量的氯吡格雷与阿司匹林24 h后,抽取其静脉血3ml进行血药浓度检查,检查方法为HPLC-MS/MS；维持1周的治疗后抽取肘静脉血3ml,加入含有3.8%的枸橼酸钠的真空管中,轻轻摇晃均匀后放置于37℃的恒温水箱进行30min的孵育,随后送入实验室,使用血小板分析仪检测血小板功能,了解患者ADP、AA与Col诱导下的血小板聚集率。实际血小板聚集率=(原始血小板数量-聚集后的血小板数量)/原始血小板数量×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。相关性采用Pearson(计量)相关分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后的血小板聚集率 治疗前患者使用ADP、AA、Col三种诱导剂的血小板聚集率分别为(50.6±17.5)%、(48.3± 17.9)%、(49.5±18.1)%,比较差异无统计学意义(P＞0.05)。应用阿司匹林和氯吡格雷治疗24 h后分别为(37.5±13.3)%、(27.1±15.9)%、(40.6±18.3)%。与同诱导剂治疗前及治疗24 h后三种诱导剂间比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗1周后,三种诱导剂的血小板聚集率分别为(39.1±14.4)%、(22.5±12.8)%、(35.0±16.6)%,三种诱导剂的血小板聚集率与治疗24 h比较,差异无统计学意义(P＞0.05),但AA的血小板聚集率下降幅度高于其他两种,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 治疗24 h后的血小板聚集功能 86例患者中,ADP诱导剂的血小板下降幅度＞30% 32例(37.21%)、下降幅度10%～29% 25例(29.07%)、＜10% 29例(33.72%)；AA诱导剂分别有36例(41.86%)、22例(25.58%)、30例(34.84%)；Col诱导剂分别有25例(29.07%)、28例(32.56%)、36例(41.86%)。三种诱导剂血小板聚集功能比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 随访结果 对86例急性心肌梗死患者进行为期8个月的随访,有26例发生心血管事件,心血管事件发生率为30.23%,其中15例患者的ADP、AA诱导下的血小板聚集率＜30%,占心血管事件总例数的57.69%。血小板聚集率＞30%的情况下有11例患者发生心血管不良事件。

2.4 血小板聚集率血小板数量、氯吡格雷血药浓度之间的关系 对AA、ADP与Col诱导血小板聚集率及血小板数量之间的关系进行研究,发现二者之间呈现明显的散在分布现象,并无明显的相关性(r=0.231)；在治疗24 h后研究得到相同的结果提示,AA、ADP与Col诱导血小板聚集率与血小板数量无相关性(r=0.425、0.275、0.372)。此外,通过HPLCMS/MS法测定患者的血药浓度,分析其与血小板聚集率变化之间的关系,结果发现二者之间同样为散在分布无明显相关性(r=0.314)。提示氯吡格雷血药浓度存在较大的个体差异,与三种诱导剂的血小板聚集率之间无相关性(r=0.436、0.231、 0.336)。

3 讨论

氯吡格雷是当前临床中认为继阿司匹林之后最为有效的抗血小板口服药物之一,该药的作用机制在与血小板上的ADP受体产生拮抗,进而抑制由于ADP介导作用下的血小板和纤维蛋白结合,进而有效地抑制血栓生成［3,4］。临床中,搅拌活化与血栓的形成和由不同的通路产生,抑制某一条通路不能够完全防止“临床抵抗”现象的发生,在应用阿司匹林和氯吡格雷治疗24 h之后,AA、ADP与Col通路的血小板聚集率下降＞30%的患者血管事件再发生率低于下降＜30%的患者。此外,负荷剂量的药物进行抗血小板治疗24 h后仍然有30%左右的患者血小板处于相对激活状态,继续用药后也并没有明显的变化,提示了解药物抵抗对患者进行24 h血小板功能监测即可以达到目的。研究结果还发现,氯吡格雷的血药浓度与相应时间点下的3种诱导剂血小板聚集率之间没有明显的相关性,这一结果提示并不能够对急性心肌梗死患者的临床疗效于氯吡格雷之间建立简单的量效关系。尽管当前临床中通过加大阿司匹林以及氯吡格雷的药量改善血小板药物抵抗现象,但是这一方法的有效性也收到了较多的质疑。有研究认为,单纯加大药物剂量并不一定能够降低不良事件的发生率［5］。

本研究结果显示,治疗24 h后ADP、AA与Col诱导剂的血小板聚集率与同诱导剂治疗前及治疗24 h后三种诱导剂间比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗1周后三种诱导剂的血小板聚集率与治疗24 h比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。三种诱导剂血小板聚集功能比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。随访8个月26例(30.23%)发生心血管事件。

总之,随着社会生活环境的改变,急性心肌梗死的发病率正不断上升。加强对患者治疗过程中血小板功能的监测,评估患者的治疗风险具有非常重要的意义。在今后的研究中还有待进一步完善血小板监测方法,加强对于药量与疗效之间的综合分析,从而提高监测结果对临床治疗的指导意义。

［1］宋艳东,李志忠,张京梅.连续性肾脏替代治疗对急性心肌梗死后心功能不全患者脑钠肽、C反应蛋白及射血分数的影响.中国血液净化,2012,11(12):670-673.

［2］孙彬,周杏,朱蕾,等.新型血小板功能分析仪PL-11监测血小板聚集功能的应用价值.标记免疫分析与临床,2015,22(6): 569-572.

［3］俎德玲,诸葛毅,蒋一鸣,等.急性心肌梗死患者血小板活化标志物与超微结构的变化.中华急诊医学杂志,2011,20(1):74-77.

［4］沈冲,方雪花,赵炳朕,等.半剂量替罗非班联合PCI对早期肾功能不全急性心肌梗死患者的疗效及安全性.心血管康复医学杂志,2012,21(3):297-300.

［5］朱绿玉,韩志伟,薛林,等.Sonoclot血栓监测指标对经皮冠状动脉介入治疗围手术期心肌梗死的预测作用.中国介入心脏病学杂志,2012,20(4):185-188.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.126

2016-04-22］

528333 广东同江医院心血管内科