胸腔镜下改良Heller手术治疗贲门失弛缓症的临床研究

王国伟

胸腔镜下改良Heller手术治疗贲门失弛缓症的临床研究

王国伟

目的探讨胸腔镜下改良食管肌层切开手术(Heller手术)治疗贲门失弛缓症的临床疗效。方法41例贲门失弛缓症患者,根据手术方式不同分为对照组(20例)和观察组(21例)。对照组予以开胸Heller手术治疗,观察组予以胸腔镜下Heller手术治疗,比较两组临床疗效、术中出血量、视觉模拟评分法(VAS)评分及手术前后食管直径、食管末端pH值变化情况。结果观察组总有效率为90.48%,与对照组的95.00%比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后食管直径、食管末端pH值均优于术前(P<0.05)；观察组术中出血量、VAS评分均优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论对贲门失弛缓症患者行胸腔镜下改良Heller手术治疗,效果显著,可有效改善患者食管功能,减少术中出血量,减轻疼痛程度,值得临床推广应用。

胸腔镜；改良食管肌层切开手术；贲门失弛缓症

贲门失弛缓症为食管功能紊乱性疾病,临床症状主要表现为胸骨后疼痛、吞咽困难、食物反流、咳嗽等,且常引发食管黏膜糜烂、食管炎、呼吸道感染、食管破裂等严重并发症。潴留物长期刺激食管黏膜极易诱发贲门癌及食管癌,有统计发现［1］贲门失弛缓症患者中有0.3%～15%可诱发贲门癌或食管癌,严重危及患者生命安全。Heller手术为临床治疗贲门失弛缓症的首要方法,但传统开胸或开腹Heller手术对机体造成极大创伤,给患者带来巨大痛苦,且术后恢复慢,多数患者无法接受。本研究选取本院41例贲门失弛缓症患者,以探讨胸腔镜下改良Heller手术治疗贲门失弛缓症的临床疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年1月～2016年5月收治的41例贲门失弛缓症患者,根据手术方式不同分为对照组(20例)和观察组(21例)。对照组男9例,女11例,年龄16～60岁,平均年龄(43.38±15.12)岁,病程1～16年,平均病程(8.48± 3.02)年；观察组男8例,女13例,年龄18～63岁,平均年龄(44.40±15.10)岁,病程2～15年,平均病程(8.62±3.11)年。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组实施开胸Heller手术治疗：均行全身麻醉,双腔气管插管,取右侧卧位,左侧第7肋间进胸,对下肺韧带进行切开,游离下段食管,对食管下段实施牵拉,打开食管裂孔,暴露贲门下胃壁及贲门,切开食管下段肌层,切至黏膜层,使用钝头或卵圆吸引器分离食管肌层(1/2～2/3)周,膨出下段食管黏膜,切开贲门下肌层(0.5～2cm)和食管下肌层(5～10cm)。温生理盐水灌注胸腔,拉胃管至食管肌层,并切开上缘,于胃管内充气,检查黏膜,若黏膜破裂则予以缝合修补(4-0滑线),胃管内再次充气,确认黏膜完整性。

观察组予以胸腔镜下Heller手术治疗：实施全身麻醉,双腔气管插管,取右侧前倾卧位(右侧通气),于胸壁行1～2cm切口4个,分别于腋中线第7肋间、左侧腋前线第5肋间、肩甲下角第9肋间行切口,将操作器械置入。切开方向同开胸方向相反(自贲门下肌层向上至食管肌层),手术方式与开胸手术方式相同；术后予以静脉营养支持,术后5 d摄取流质食物。

1.3 观察指标及疗效判定标准 统计比较两组临床治疗效果。疗效判定标准［2］：术后吞咽困难,短期内症状有所改善,但2个月后再次复发为差；吞咽困难间断出现,且每周出现次数为≥2次为可；吞咽困难偶有发生,且每周出现≤1次为良；患者吞咽困难完全消失,且无不适症状出现为优。总有效率=(优+良+可)/总例数×100%。统计比较两组手术前后食管直径、食管末端pH值。采用VAS评分［3］对两组术后疼痛程度进行统计比较。观察比较两组出血量。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 观察组差2例、可3例、良12例、优4例,总有效率为90.48%(19/21)；对照组差1例、可4例、良10例、优5例,总有效率为95.00%(19/20)；两组总有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.309,P>0.05)。

2.2 两组手术前后食管直径、食管末端pH值比较 术前观察组食管直径为(5.78±2.12)cm,食管末端pH值为(4.08±0.92),与对照组的(6.18±1.42)cm、(3.68±0.62)比较差异无统计学意义(t=-0.706、1.624,P>0.05)；术后观察组食管直径为(3.88±1.42)cm,食管末端pH值为(5.18±1.32),与对照组的(3.68±1.22)cm、(4.68±1.12)比较差异无统计学意义(t=0.483、1.305,P>0.05)；两组术后食管直径小于术前,食管末端pH值大于术前,差异具有统计学意义(t=3.412、5.972、3.133、3.493,P<0.05)。

2.3 两组术中出血量及VAS评分比较 观察组术中出血量为(60.02±5.18)ml,VAS评分为(4.07±0.38)分,优于对照组(109.98±11.72)ml、(4.51±0.36)分,差异具有统计学意义(t=-17.802、3.802,P<0.05)。

3 讨论

贲门失弛缓症主要特征为食管体蠕动消失或减弱、食管下段括约肌无法松弛等,发病率为1.9%～5.5%［4］,其发病机制尚不明确,球囊扩张、平滑肌松弛剂、切开食管肌层等为其常用治疗方案。1913年Heller手术被临床用于纵形切开食管前后壁,促使食物顺利通过,1923年外国学者以改良Heller手术为仅对食管前壁肌层实施切开,取得较好效果［5］。改良Heller手术治疗贲门失弛缓症疗效显著且操作简单,被临床广泛应用于贲门失弛缓症患者。

随着腔镜技术快速发展,胸腔镜下改良Heller手术被临床广泛应用且取得较好疗效。本研究结果显示,经开胸Heller手术及胸腔镜下Heller手术治疗,均取得较好疗效,食管直径及食管末端pH值均优于术前(P<0.05),原因在于：①胸腔镜下改良Heller手术操作简单、手术风险小,对单肺通气可耐受者及无全身麻醉禁忌者均可实施；②暴露食管良好,食管切开长度没有局限性；③手术过程操作精细,肌层剥离范围精确,不会对胃膈韧带等抗反流结构造成损害,术后较少出现反流现象,无需做抗反流手术,且可避免对胸壁肌层造成损害；④具有微创性,给患者造成疼痛小,对呼吸功能造成影响小,减少或避免术后发生咳嗽,改善患者临床症状,利于术后恢复。研究结果显示,与开胸Heller手术治疗比较,胸腔镜下Heller手术患者术中出血量较少、疼痛度评分较低(P<0.05),通过在胸腔镜下对患者梗阻范围及位置等情况进行准确探查,避免对患者造成不必要损伤,进而减少术中出血量,减轻患者疼痛程度,这与孟小鹏等［6］的研究结果相符。

综上所述,胸腔镜下Heller手术应用于贲门失弛缓症患者,疗效显著,可有效改善患者食管功能,减轻患者疼痛程度,术中出血量少,值得临床推广应用。

［1］魏宁,胡文滕,蔡谦谦,等.腹腔镜Heller手术治疗贲门失弛缓症疗效和安全性的Meta分析.中国循证医学杂志,2016,16(5): 573-578.

［2］张庆斌,韩连奎,刘迪,等.胸腔镜联合胃镜治疗贲门失弛缓症的临床效果.贵阳医学院学报,2014,39(6):882-883.

［3］王刚,张逊.贲门失弛缓症的治疗现状及进展.中国胸心血管外科临床杂志,2014,21(1):107-111.

［4］董新伟.完全胸腔镜下手术治疗贲门失弛缓症的疗效.中国老年学杂志,2013,33(4):944-945.

［5］庞文广,黄凤柳,叶敏,等.胃镜辅助胸腔镜改良Heller手术治疗贲门失弛缓症.中国内镜杂志,2016,22(7):102-105.

［6］孟小鹏,郑国平,张六伢,等.开胸和胸腔镜下改良Heller手术治疗贲门失弛缓症的临床分析.浙江临床医学,2015,17(10): 1690-1691.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.23.016

2016-09-23］

475500 河南省尉氏县人民医院胸外科