刘东汉教授运用当归四逆汤经验举隅

孙　杰，刘喜平

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)



·名师高徒·

刘东汉教授运用当归四逆汤经验举隅

孙杰，刘喜平

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

摘要当归四逆汤为临床常用的经典方剂，有温经通脉、活血散寒、疏络止痛之功。刘东汉教授主张抓主证，辨舌脉，紧扣病机，异病同治，以当归四逆汤为基础，灵活化裁，用于治疗雷诺综合征、类风湿关节炎、冻疮、血栓闭塞性脉管炎、痛经等临床常见病,取得了较好的疗效。本文通过临床病例对刘东汉教授运用本方经验做总结介绍。

关键词当归四逆汤/治疗应用；雷诺综合征/中医药疗法；类风湿关节炎/中医药疗法；冻疮/中医药方法；血管闭塞性脉管炎/中医药疗法；原发性痛经/中医药疗法；临床经验；中医师；刘东汉

刘东汉，兰州大学第一医院教授,主任医师，博士研究生导师，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其出身中医世家，从事中医临床工作近五十年，临证思维独特，用方精纯，擅用经方治疗内外妇儿各科疾病。当归四逆汤为《伤寒论》厥阴病方剂，由当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣组成，有温经通脉、活血散寒、疏络止痛之功，主要用于血虚寒厥证的治疗。刘东汉以当归四逆汤为基础，灵活化裁，用于治疗多种疾病，疗效满意，现举验案如下。

1雷诺综合征

患者，女，30岁，2012年11月27日初诊。主诉：双手指厥冷2 a，加重1月。现病史：双手指反复发作性厥冷、指尖青紫疼痛伴关节僵硬不适，遇冷则疼痛加重，秋冬季明显。曾于外院诊断为雷诺综合征，予以西药对症治疗，冷痛有所缓解，但仍有反复。近来由于天气转冷，以上症状又复加重。就诊时其两手指末端青紫，皮温低。脉细弱，舌淡苔白。查类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”均阴性。西医诊断：雷诺综合征。中医诊断：痹症，证属寒凝血脉。治以温经散寒。处方：当归15 g，桂枝10 g，细辛6 g，炙甘草6 g，木通6 g，白芍12 g，生姜3片，大枣5枚。10剂，1 d 1剂，水煎分2次温服。复诊时指尖青紫明显好转，冷痛消失。继服原方半月，未见青紫，指尖冷水试验疼痛明显减轻，再服原方巩固治疗1月，随访未复发。

按中医经络学说认为手足十指(趾) 之端，是三阴三阳经交接之处。此例病症指端青紫，证属阳虚血弱，不能抵御外寒侵袭；阳气不能敷布于四肢之端，故手指冷痛麻木；血脉瘀滞于经络之中，故肤色青紫。投以当归四逆汤以资助阳气，从而抵御外寒，养血脉以散寒邪，调营卫以通阳气而收效。

2类风湿关节炎

患者，女，65岁，2011年12月6日初诊。主诉：小关节疼痛晨僵十余年，加重2月。现病史：各小关节反复疼痛晨僵10 a，冬春及阴天更甚，时时畏寒，喜着厚衣，得温则舒，经多次治疗，症状无缓解，近2月来加重。手指关节肿胀拘挛变形，面色晦暗，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉沉迟而涩。红细胞沉降率54 mm/h，类风湿因子阳性，抗链球菌溶血素“O”>520U/mL，抗环瓜氨酸抗体阳性。手指关节X线片示：关节腔隙变窄。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹症，证属寒湿痹阻，兼肝肾不足。治以温阳散寒，养血通脉兼补肝肾。处方：当归15 g，白芍15 g，桂枝20 g，制附子15 g(先煎)，细辛6 g，木通6 g，秦艽15 g，鸡血藤30 g，桑寄生15 g，怀牛膝15 g，炙甘草6 g,大枣12枚。14剂，1 d 1剂，水煎，分2次服。复诊时疼痛明显缓解，复查红细胞沉降率23 mm/h，类风湿因子阳性，抗链球菌溶血素“O”<278U/mL，抗环瓜氨酸抗体阳性。嘱其按上方再服10剂，疼痛基本消失，随访半年未复发。

按该患者为老年妇女，年过六旬，气血不足，阳气渐衰加之寒湿流注关节，痹阻经脉，不通则痛。尤怡认为：“夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。方用当归、芍药之润以滋之，甘草、大枣之甘以养之，桂枝、细辛之温以行之，而尤藉通草之入经通脉，以续其绝而止其厥。”再加附子、鸡血藤、秦艽之品，则温通经脉，养血散寒之功更著，其组方精当，较之独活寄生汤类，药专力宏，无掣肘之品，且寒湿之邪从小便而出，故疗效甚捷。

3冻疮

患者，男，17岁，学生。2010年12月29日初诊。主诉：反复手足及耳廓冻伤8 a，加重1月。现病史：患者诉自8年前每至冬天，常感手足不温，严重时手足均患冻疮。近来由于天气寒冷，手足及双耳廓肿痛，色青紫伴发痒，左耳为甚，耳尖有破溃。遇冷则痛甚，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细涩。西医诊断：冻疮。中医诊断：冻疮，证属寒凝血滞。治以温经散寒，调营通滞。处方：当归15 g，桂枝10 g，白芍10 g，细辛3 g，鸡血藤30 g，生姜10 g，大枣6枚，甘草3 g，黄芪15 g，桃仁10 g，赤芍10 g，艾叶10 g。上方7剂，1 d 1剂，水煎，分2次温服。并嘱患者用第三次煎煮药汁热敷患部。复诊时患者自诉症状明显缓解，患部肤色由青紫转为红色，舌质略淡，苔薄白，脉细涩。上方去艾叶、黄芪，加白术10 g，服5剂后诸证皆愈。随访至次年冬季未发。

按冻疮亦名冻风，《外科正宗》载：“冻风者，肌肉寒极，气血不行，肌死之患也。”《诸病源候论》载：“凡身体发疮，皆是风热所为。然血虚者亦伤于邪。若重触风寒，则冷气入疮，令血涩不行，”血虚感受外寒，血行不畅，不通则痛。舌质暗淡，苔薄白，脉沉细涩，皆为阴寒凝滞，血脉不畅之象。治以当归四逆汤温经散寒，调营通滞，加黄芪者，亦寓气为血帅，气行则血行之意。常以本方治冻疮，疗效显著，可见其活血通滞的效果。本病例加桃仁、赤芍以增强药力，因此疗效理想。

4血栓闭塞性脉管炎

患者，男，54 岁，2011年10月9日初诊。主诉：左下肢疼痛，间歇性跛行2 a，加重半年。现病史：患者诉2年前冬天由于野外劳作，受寒太过，左足背、足趾麻木、刺痛，夜间痛剧，伴间歇性跛行，未予诊治。近半年来以上症状加重，伴足趾颜色紫暗，足踝以下发凉，经治疗未见缓解。患肢足背动脉、胫后动脉搏动减弱，皮温较低，腘窝动脉搏动尚可。脉细缓乏力，舌淡苔少。西医诊断：血栓闭塞性脉管炎。中医诊断：脱疽，证属寒凝血脉。治以温阳散寒，活血通络。处方：当归15 g，桂枝12 g，细辛5 g，赤芍12 g，炙甘草9 g，川芎10 g，黄芪30 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，熟附子15 g(先煎)。15剂，1 d 1剂。复诊时诉足趾麻木刺痛减轻。前方熟附子减为10 g，1 d 1剂，再服半月。复诊症状明显好转，间歇性跛行消失，足背动脉、胫后动脉搏动良好，脉转有力，肢端皮温较前升高。原方熟附子减至6 g，细辛减至3 g，又服60剂，症状消失，随访至今，未再复发。

按血栓闭塞性脉管炎可归属于中医之脱疽，初期多见患指(趾)红紫、麻木、冷痛等症。多为寒凝脉络，痹阻血脉，肢端失于濡养所致。《素问·举痛论篇》记载：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然则痛。”选当归四逆汤以养血通脉，温经散寒。加入黄芪、丹参、鸡血藤补气养血，活血通瘀，促使血液流通。

5痛经

患者，女，27岁，未婚，2011年8月4日初诊。主诉：痛经3 a。现病史：3年前无明显诱因开始出现痛经，每至经期少腹冷痛，饮热水则舒，四肢无力，经量少而色暗，发作时服用芬必得、元胡止痛片等药效果欠佳。近年来每当痛经发作时伴胃脘疼痛，先后服用温经汤、少腹逐瘀汤及配合针灸治疗，疗效不显。平素腰腹发凉，白带清稀。就诊时面色苍白，手足逆冷。舌质淡，苔薄白，脉沉迟细弱。西医诊断：原发性痛经。中医诊断：痛经，证属寒凝血脉。治宜养血散寒，温经止痛。处方：当归15 g，白芍15 g，桂枝15 g，细辛9 g，艾叶10 g，炙甘草6 g，鸡血藤30 g，大枣12枚，台乌药10 g，熟附子10 g(先煎)，红花5 g。5剂，水煎服。服后痛减大半。后细辛减为6 g，连服10剂，诸症若失。嘱其此后每次月经前3日连服上方3剂，连服3月而愈。

按痛经一证，多为气滞血瘀，或血虚寒凝。当归四逆汤养血散寒，治疗血虚寒凝之痛经，疗效显著。患者面色苍白，唇舌色淡，四肢不温，少腹冷痛，可知其阴血不足，寒凝经脉。若只活血散寒止痛，徒耗正气而增其苦。本方桂枝、附子、细辛、当归之品温经散寒，妙在桂枝、白芍，大枣、甘草养血和营，更伍以通草以疏利经脉，则寒湿自去而经水自通，用该方此四味必不可少，且芍药、甘草相配酸甘化阴以缓急止痛，桂枝、甘草辛甘化阳以温其表。再加台乌药、红花以增其行气，增活血止痛之力。

6讨论

雷诺氏症、冻疮、血栓闭塞性脉管炎、痛经虽属不同病症，但均有“阴血亏虚，寒凝经脉，阳失温煦”之病机，故均用当归四逆汤加减治疗而获效。方中的当归甘温，入肝经，补血和血，为温补肝经要药。桂枝辛温，温经通脉，祛散经脉寒邪且能畅通血行，两味共用为君。白芍养血和营，与当归相合，补益营血，与桂枝相伍，调和营卫与气血。细辛辛温，外温经脉，内温脏腑，通达表里，以散寒邪，可助桂枝温经散寒，均为臣药。通草通经脉为佐药。甘草、大枣味甘，益气健脾，调和诸药，共为使药。诸药合用，温而不燥，补而不滞，共奏温经通脉、养血散寒之功。

刘东汉教授认为运用当归四逆汤应注意以下几个问题：一抓主症，冷痛为当归四逆汤应用的主症，可见于腰腹、股腿、足膝等部位，这是寒凝经脉，经脉不通的病机体现。二辨舌脉，舌淡苔白，脉弦细为当归四逆汤应用的主要舌脉。血虚有寒，舌体失去阴血濡养，故见舌淡苔白。当归四逆汤为《伤寒论》厥阴病，厥阴脏腑属肝，弦脉主肝，肝为阴尽阳生之脏，阳气始萌而未盛，若寒凝经脉，则至经脉挛急而弦，血虚无以充盈脉道沉细无力，故脉弦细为当归四逆汤的关键舌脉。三注意药物毒性，当归四逆汤中通草历来争议较大，一般认为古之“通草”即今之木通，包括关木通、川木通，而今之“通草”乃为古之“通脱木”。而木通尤其是关木通有一定的肾毒性，临床应慎用，故刘东汉提倡用养血通络之鸡血藤替换，与当归四逆汤方证甚为契合。

(编辑张大明)

文章编号:1001-6910(2016)01-0030-03

中图分类号:R249.2

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.15

作者简介

孙杰(1972-)，男(汉族)，甘肃镇原人，医学硕士，副教授，主任医师，从事呼吸病教学及临床工作。

* 基金项目：国家中医药管理局名老中医传承工作室项目(201208)；敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室开放基金——敦煌医学诊疗技术与临床应用建设项目(DHYX1415-004)

收稿日期：2015-07-06