醒脑静注射液治疗不能耐受纳洛酮的吗啡中毒患者1例



醒脑静注射液治疗不能耐受纳洛酮的吗啡中毒患者1例

刘凌云*(岳阳市一人民医院药剂科临床药学室，湖南 岳阳414000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.051

吗啡属于强阿片类镇痛药，其作用机制是激动阿片受体产生镇痛作用[1]，但是可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，过大剂量可致患者因呼吸衰竭而死亡[2]。临床上常采用纳洛酮治疗吗啡引发的呼吸抑制。有研究报道，纳洛酮可引发高血压，建议高血压病患者不使用[3]、慎用或禁用本品[4]。临床医师和药师不仅应关注纳洛酮所致高血压的不良反应，还需考虑选择合理的替代药品治疗禁用纳洛酮的吗啡中毒患者。现就1例使用醒脑静注射液作为替代药品治疗不能耐受纳洛酮高血压不良反应的吗啡中毒患者进行分析、总结，以供临床参考。

1病例资料

某患者，女性，42岁，因胃癌术后8个月、6周期化疗后3月余、腰痛1周，入住岳阳市一人民医院(以下简称“我院”)肿瘤科。B超提示：胃癌癌细胞转移至卵巢。腰椎正侧位片提示：可疑骶骨、髂骨高密度影，转移瘤待排。入院后行姑息性化疗，予以唑来膦酸治疗肿瘤骨转移引发的疼痛。患者诉腰部、颈椎和头部胀痛，疼痛评分4分，口服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊后，疼痛无明显缓解，复评4分。予以吗啡片10 mg/次、每4 h给药1次进行剂量滴定。根据剂量滴定结果，镇痛治疗方案调整为吗啡缓释片30 mg/次、每12 h给药1次。患者使用吗啡缓释片后多次出现爆发痛，予以吗啡片解救。吗啡缓释片的用量根据每日的解救剂量逐渐调整至90 mg/次、每12 h给药1次后，患者头晕、嗜睡，呼吸频率波动于8～12次/min，血压(收缩压/舒张压)162/114 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率130次/min。患者既往无高血压病、心脏病病史，入院时呼吸频率为19次/min，血压110/74 mmHg，心率90次/min。患者呼吸减慢考虑吗啡中毒，血压和心率增高考虑为异源性内分泌综合征所致。予以纳洛酮注射液治疗呼吸抑制，静脉注射本品0.2 mg后，患者血压骤升至195/135 mmHg。立即予以静脉注射硝普钠降血压，口服美托洛尔片控制心率，血压逐渐降至145/95 mmHg，呼吸频率18次/min。注射纳洛酮后约4 h，患者的呼吸频率再次减慢，波动于7～10次/min，再次予以纳洛酮0.2 mg静脉注射后，血压立即升至200/120 mmHg。患者出现意识丧失，约5 min后意识恢复，呼之可应答。使用甘露醇和呋塞米脱水、利尿减轻脑水肿，硝普钠降血压。血压逐渐降至145/95 mmHg，呼吸18次/min。当日夜间，患者呼吸频率再次减慢至7～10次/min，予以纳洛酮0.2 mg/次、静脉注射后，血压升至191/129 mmHg，患者再次出现意识丧失，约5 min后意识恢复。调快硝普钠滴速，血压逐渐下降至135/101 mmHg。患者使用纳洛酮后血压骤升，考虑是纳洛酮的不良反应。意识丧失考虑是肿瘤进展出现脑转移灶和高血压引起脑水肿所致。患者癌性疼痛诊断明确，吗啡缓释片用量调整至90 mg/次、每12 h给药1次后，偶有爆发痛，有继续使用强阿片类药物镇痛的指征。继续使用强阿片类镇痛药将导致呼吸抑制持续或加重。使用纳洛酮治疗呼吸抑制将导致血压骤升，并出现一过性意识丧失。患者存在治疗矛盾。临床药师查阅相关文献后，建议停用纳洛酮，改用醒脑静注射液治疗吗啡引发的呼吸抑制，用法、用量为20 ml/次、1日1次，使用500 ml 0.9%氯化钠注射液稀释后静脉滴注。患者使用醒脑静注射液后，当天呼吸频率恢复至正常水平，控制在16～22次/min，未再出现呼吸抑制。患者使用本品未发生血压升高和一过性意识丧失等不良反应。

2讨论

吗啡能抑制脑干呼吸中枢，尤其是抑制呼吸中枢对血液中二氧化碳张力变化的反应，造成严重呼吸抑制[5]。纳洛酮是阿片受体的完全拮抗药，可有效消除吗啡中毒患者的呼吸抑制、意识模糊、瞳孔缩小、肠蠕动减弱等症状[6]，可使失血性休克、细菌内毒素性休克和脊髓损伤性休克的实验动物血压升高[6]。高血压病、心功能不全患者慎用纳洛酮[2]。陈帼芬等[3]报道了由纳洛酮引发的2例严重高血压患者，建议为避免应用纳洛酮后发生不良反应，有高血压病病史的患者不用纳洛酮。左勇亮等[4]报道了27例纳洛酮不良反应病例中有7例高血压，建议高血压病、心律失常患者应慎用或禁用纳洛酮。心脏功能异常患者使用纳洛酮对抗阿片类药作用时易发生高血压、肺水肿、房性和室性心律失常及心脏骤停[4]。魏秀吾等[7]报道，纳洛酮用于全麻催醒可使36%的患者血压暂时升高。该患者为胃癌多发转移并发异源性内分泌综合征，导致基础血压高达162/114 mmHg，在此基础上使用纳洛酮后血压骤升至195/135 mmHg，该体征的出现与用药存在时间相关性。再次使用纳洛酮后，血压再次骤升，高达200/120 mmHg。因此，考虑血压骤升是纳洛酮的不良反应所致。使用纳洛酮后血压水平从高血压1级升至高血压3级，因本品作用时间短，只能持续45～90 min[2]，必须根据病情重复用药，以巩固疗效[2]，导致患者血压水平多次达到高血压3级。患者血压显著升高引发脑水肿并出现意识障碍，考虑系无法耐受本品。

醒脑静注射液具有清热解毒、凉血活血、开窍醒脑的作用[8]，用于气血逆乱、脑脉瘀阻所致中风昏迷、偏瘫口歪；外伤头痛、神志昏迷；酒毒攻心、头痛呕恶、昏迷抽搐。脑栓塞、脑出血急性期、颅脑外伤，急性酒精中毒见上述症候者。本品的成分是麝香、郁金、冰片、栀子。麝香性温、味辛，能开窍醒神、活血通经、消肿止痛，用于热病神昏、中风痰厥、气郁暴厥、中恶昏迷。其化学成分麝香酮能缩短戊巴比妥钠引起的小鼠睡眠时间[9-10]。麝香和麝香酮均具有兴奋动物呼吸的作用，应用后使实验动物呼吸频率和深度增加[11]。小量麝香对呼吸、循环、中枢神经系统均有兴奋作用[12]。郭春风等[12]发现，中药麝香可明显改善因肺部感染继发2型呼吸衰竭状态；郁金性寒、味辛、苦，归肝、心、肺经，可活血止痛、行气解郁、清心凉血、利胆退黄，用于胸肋刺痛、胸痹心痛、热病神昏[10]。麝香和郁金具有中枢兴奋作用，能反射性兴奋呼吸和血管运动中枢，能明显改善颅脑损伤后脑水肿和脑缺氧状况[13]。冰片性微寒，味辛、苦，归心、脾、肺经，是中医药中一味常用佐药，可开窍醒神、清热止痛[10，14]。冰片常作为脑部病变的引经药，独行则势弱，佐使则有功，能提高治疗药物在脑中的浓度。临床上麝香、冰片常相须为用，具有开窍醒脑、通脉活血的作用，是芳香开窍法的代表药对。两者气味芳香，善于走窜，且冰片能助麝香通诸窍，与麝香配伍可起到协同增效的作用[15]。栀子性寒，味苦，归心、肺、三焦经，可泻火除烦、清热利湿、凉血解毒[10]。近年来采用现代科研方法，对醒脑静注射液的药理学和作用机制研究结果表明，本品能够透过血-脑脊液屏障，直接作用于中枢神经系统，起到调节中枢神经、保护大脑、减轻脑水肿和改善微循环等作用。临床用于脑血管疾病、脑外伤，治疗乙醇、镇静催眠药、有机磷农药、海洛因等多种中毒。本品具有类似阿片受体拮抗药的作用[16-17]，能够兴奋神经中枢，解除呼吸抑制[8]。刘乡等[18]采用醒脑静注射液联合纳洛酮作为治疗组和单用纳洛酮作为对照组治疗阿片类药中毒患者，结果发现治疗组患者的平均催醒时间较对照组显著缩短。唐原[19]采用醒脑静注射液治疗9例急性海洛因中毒患者，结果9例均治愈，无1例死亡，患者苏醒时间：0.5 h者3例，1 h者4例，1～2 h者2例；呼吸改善：2～5 min者3例，6～9 min者4例，10～14 min者2例。

该患者使用醒脑静注射液后，呼吸频率恢复至正常水平，提示醒脑静注射液治疗吗啡引发的呼吸抑制有效。本次临床实践为不能使用纳络酮的阿片类药中毒患者的解救治疗积累了临床用药经验。由于醒脑静注射液用于治疗阿片类药中毒属于超说明书用药，即药品使用的适应证未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内[20]。因此在临床实践中，不推荐首选醒脑静注射液治疗阿片类药中毒。建议阿片类药中毒患者因不能耐受纳洛酮的不良反应或者有禁忌的情况下，才可以考虑使用醒脑静注射液治疗。使用前应向患者及其家属、监护人告知用药理由、治疗方案、预期效果以及可能出现的风险，征得患者及其家属的同意后方可使用。以保障患者用药安全，同时规避医疗机构和医务人员的执业风险[20]。

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(收稿日期：2015-06-29)

中图分类号R971; R969.3

文献标志码C

文章编号1672-2124(2016)02-0284-02

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：379634899@qq.com