新型糖电解质输液在外科液体治疗的应用

孙忠实，朱明炜(1.解放军海军总医院，北京　100048； .北京医院普外科，北京　100730)



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新型糖电解质输液在外科液体治疗的应用

孙忠实1 *，朱明炜2(1.解放军海军总医院，北京100048； 2.北京医院普外科，北京100730)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.001

摘要液体治疗的进步是伴随着对人体体液代谢病理生理机制认识的深入、输液产品的开发和临床监测手段的完善而发展的。体液容量、渗透压及电解质含量是维持机体正常代谢、内环境稳定和各器官功能的基本保证。外科患者由于疾病、禁食、手术创伤等原因导致体液平衡失调而需要进行合理的液体治疗。为此，合理选择液体的种类、剂量，有效地维持体/微循环的稳定，保证组织器官功能的正常运转，降低围术期并发症的发生率，对改善患者的预后极为重要。目前，常用的液体治疗药物主要有晶体液和胶体液两大类。近年来，晶体液中以混合糖电解质为代表的新型糖电解质输液得到了快速发展，是临床补液治疗的基础药物之一。本文就外科液体治疗的目的、相关理论、具体方案和新型糖电解质输液的临床应用进行综述。

关键词新型糖电解质输液； 外科液体治疗； 混合糖电解质

Application of New Glucose and Electrolyte Infusion in Surgical Liquid Treatment

SUN Zhongshi1, ZHU Mingwei2(1.Navy General Hospital, Beijing 100048, China; 2.Dept.of General Surgery, Beijing Hospital, Beijing 100730, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：The progress of liquid treatment is developing with the accompany of the deep understanding of the body fluid metabolism pathological physiological mechanism, research of infusion products and improvement of the clinical monitoring means. Fluid capacity, osmotic pressure and electrolyte content are the basic guarantee for maintaining matter metabolism, stable internal environment and physiological function in human body. The surgical patients were suppose to get rational fluid therapy for the disorder of body fluid balance caused by disease, fasting and surgical trauma, etc. Therefore, it is important to improve the prognosis of patients by the rational selection of types and dosage, the effective maintaining of systemic circulation and microcirculation, the normal operation of organ function and the reduction of incidence of perioperative complications. At present, the commonly used liquid are liquid crystal and colloid. Carbohydrate and electrolyte injection as one of the basic drugs for liquid treatment in clinic, on behalf of crystal infusion of new glucose electrolyte solution, developed rapidly in recent years. This thesis aims to review the purpose, the related theories, concrete proposal of surgical liquid treatment and the clinical application of new glucose and electrolyte infusion.

KEYWORDSNew glucose and electrolyte infusion; Surgical liquid treatment; Carbohydrate and electrolyte injection

1外科液体治疗的目的

临床上多种因素容易导致外科患者低血容量，诸如禁食、不感蒸发增加、失血、第三间隙效应等。充分而恰当的液体治疗，能够有效防止低血容量的发生，从而确保足够的心输出量和氧输送量。因此，液体治疗在患者整个住院治疗的过程中有着举足轻重的作用[1]。由于对体液总量、体液分布、微循环状态和组织灌注等指标缺乏精确的检测手段，液体治疗领域仍有许多问题悬而未决。临床上仍存在许多关于液体治疗的争议，如在围术期特定的病理背景下，过度液体治疗或容量负荷过重的情况屡见不鲜，极易导致心肺及其他重要脏器功能障碍，进而导致组织氧张力降低。此外，临床对“晶体液与胶体液怎样选择?”“等渗液与高渗晶体液谁优谁劣?”“人工胶体与白蛋白之争?”“限制补液量是否更加有益”等均有待深入研究解决[2]。但无论选择哪一种液体治疗方式或液体药物，目的都是维持机体血流动力学稳定，改善微循环状态，保证组织细胞充足的氧供，促进组织愈合和器官功能恢复以及降低并发症的发生率和病死率[3]。

2外科液体治疗的基础药物

理想的液体治疗药物，应能有效扩张血容量而不增加血管外液体致组织水肿，也不影响凝血功能，无过敏风险以及肾功能损害等不良反应。目前，临床常用的液体治疗药物主要有晶体液和胶体液两大类，二者的主要区别在于扩容效果不同。等渗晶体液输入后,将在细胞外液进行均一分布，约80%的液体进入组织间隙，仅有20%的液体留在血管内。输注胶体液后主要分布于血管内，因此其具有很强的容量扩充效应，但是胶体液具有潜在影响凝血机制、损害肾功能以及致敏等不良作用。

晶体液的溶质是小分子质量物质，其直径<1 nm。常用晶体液分为电解质溶液和非电解质溶液。电解质溶液作为补液治疗的基础药物，主要有0.9%氯化钠注射液、高渗盐溶液、林格液、糖电解质溶液等。非电解质溶液主要有5%或10%葡萄糖注射液，但外科液体治疗一般不使用葡萄糖注射液。其中, 0.9%氯化钠注射液(等渗盐水) 氯离子含量较血清高约50 mmol/L，大量输注后可能引发高氯性代谢性酸中毒[4]。常用的高渗盐溶液有高渗盐右旋糖苷溶液(7.5%氯化钠+6%右旋糖苷)，高渗盐溶液使细胞内水分进入循环以扩充血容量，由于高渗盐溶液对外周血管刺激性强而引起溶血反应，故静脉滴注速度不宜过快，通常输注量为100～200 ml(即2～4 ml/kg)，必要时15 min 后可重复滴注，总量一般不超过400 ml。在0.9%氯化钠注射液中加入氯化钾及氯化钙则为林格液，如再加入乳酸钠，则成为乳酸钠林格注射液。乳酸钠林格注射液适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水患者，其优点在于不仅含有生理浓度的氯离子，还有乳酸盐，后者可代谢为碳酸氢盐而增强体内的缓冲作用。然而，大量输入乳酸盐液体亦能引发高乳酸血症，尤其是合并乳酸代谢障碍的患者[4]。

近年来，新型糖电解质溶液发展迅速。由糖类和电解质组成的溶液即为糖电解质溶液，与单纯的电解质溶液相比，新型糖电解质溶液在扩血容和维持机体血流动力学稳定的基础上可同时补充能量和其他机体所需的物质，更好的维持组织细胞充足的氧供，促进组织愈合和器官功能恢复。糖电解质溶液经历了单糖单电解质、单糖多电解质、双糖多电解质、三糖多电解质等发展阶段，到目前为止，最新一代糖电解质溶液为混合糖电解质溶液。主要成分为混合糖(葡萄糖、果糖、木糖醇)、电解质(钠、钾、氯、钙、镁、锌、磷)、醋酸盐等，是当代外科液体治疗的优选输液。

3外科液体治疗的方案

根据患者病情需要,外科液体治疗有五种给药方案:限制性补液与开放性补液；目标导向性补液；维持性液体治疗；补偿性液体治疗；营养液体支持治疗以及术后常规补液治疗。

限制性补液与开放性补液：对于围术期液体治疗，传统治疗强调及时纠正低血容量，认为肾脏可调节过多的容量负荷。因此，高血容量状态不会导致不良后果。然而，近年来研究结果发现，高血容量状态确实会增加心、肺负担，并增加术后并发症的发生率。Lobo 等[5]和Brandstrup 等[6]的研究结果均提示，限制性输液优于开放性输液。Nisanevich 等[7]研究了术中两种液体治疗方案在腹部手术患者的预后差异，结果发现,限制性输液组的并发症发生率更低(17% vs. 31%)、肠功能恢复更快、住院时间更短。由于限制性液体治疗和开放性液体治疗目前尚无准确定义，因此，输液多少不应一刀切，而应根据患者的具体情况，有针对性的进行个体化治疗以取得最佳疗效[3]。

目标导向性补液:传统补液方案的输液量通常是依据患者的生理需要量和额外丧失量计算而得，主要以维持围术期血压、心率以及尿量等生理指标的稳定，补液量多为预先设定，而对患者的个体差异，如性别、年龄、并发症及循环功能状态等关注较少。1988年Shoemaker等[3]首先提出外科目标导向性液体治疗(goal directed fluid therapy，GDT)的概念，认为GDT能够降低术后高危患者并发症发生率、病死率、重症监护室及总体住院时间。在GDT 的研究中都强调了围术期液体个体化治疗，通过液体负荷达到个体最佳的循环功能状态。其次，强调液体治疗时机的选择可能比方法更重要，并认为早期的合理液体治疗对防止不良事件的发生和发展具有重要意义[3-4]。

维持性液体治疗：主要是补充机体每日所需的基本生理需要量，其中包括水25～30 ml/(kg/d)、钠离子1 mmol/(kg/d)、钾离子1 mmol/(kg/d)。临床上常用的0.9%氯化钠注射液每升中含154 mmol钠离子，超过每日机体基本需要量。因此，进行维持性液体治疗时，0.9%氯化钠注射液和其他等渗液体应适量使用。但钾离子的补充常被临床医师所忽视，而低血钾即可引起的心律失常。另外，为了防止术前禁食导致的酮症酸中毒，每日至少还应补充50～100 g葡萄糖[8]。

补偿性液体治疗：是指对由于原发病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。进行补偿性液体治疗时，液体的量和电解质的种类须尽可能与丢失液体相匹配[9]。多数情况下可补充等渗的平衡盐溶液。但如果患者由于呕吐导致丢失大量胃液，则应尽量避免应用平衡盐溶液。而由胃液丢失所导致的低氯血症，应选择含氯液体(如0.9%氯化钠注射液或富含阴离子的溶液)，预防或治疗代谢性碱中毒[8]。

营养液体支持治疗以及术后常规补液治疗：外科液体治疗的一项重要内容是围术期营养支持。随着麻醉、手术技术的进展，手术适应证范围的扩大，围术期的补液管理显得尤为重要。但是，目前普遍存在的问题是过分重视和过度给予营养支持而忽略了合理的液体治疗。合理的围术期输液或营养支持，需建立在循证医学基础上的合理评估，以减少不必要或不合理营养支持带来的众多风险和医疗资源浪费，同时应建立并应用合理、安全、简便的液体治疗[10]。对于术前严重营养不良患者,给予1～2周的营养支持可改善预后[11]。对于营养状况稍低于正常或轻度营养不良患者，术前进行全营养支持不但无益，反而会增加由于静脉营养支持带来的一系列并发症，如应用中心静脉插管导致的严重感染、长期肠外营养支持致胃肠道黏膜萎缩、肠黏膜屏障损伤等[12]。因此，除非有特殊指征，术前全胃肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)应限于严重营养不良患者。术后营养支持的适应证包括(1)对于术前接受营养支持治疗的营养不良患者，术后应考虑继续营养支持，改善营养不良状况；(2)按欧洲肠外肠内营养学会(the european society of parenteral enteral nutrition， ESPEN)2002年营养不良风险评分(NRS 2002)≥3的患者，术后应给予营养支持[13]。(3)因并发症,术后7～10 d仍不能恢复正常饮食的患者。根据ESPEN 2002年营养不良风险评分(NRS 2002) <3的患者，如术前营养状况良好，估计在术后7 d内能够恢复饮食的患者，术后常规给予肠内、肠外营养支持并无益处[13]。因此，实际上多数患者,如普通外科约70.8%的患者术后无需给予营养支持治疗, 只需补充水与电解质即可[14]。此类患者可选择产业化的复方糖电解质溶液作为基础输液，满足机体正常所需的热量、水分及电解质。

4新型糖电解质溶液的临床应用

目前，临床上应用较为广泛的新型糖电解质溶液，主要包括转化糖电解质注射液和混合糖电解质注射液。转化糖电解质注射液是2005年由四川美大康药业、佳乐药业率先上市，商品名为海斯维。其组分为每500 ml中含有葡萄糖25 g、果糖25 g、氯化钠0.73 g、氯化钾0.93 g、氯化镁0.143 g、磷酸二氢钠0.375 g、乳酸钠1.40 g，渗透压726 mOsmol/L。辅料有：亚硫酸氢钠、盐酸、药用炭、注射用水。目前，转化糖收录在《美国药典》(26版)，适应证为需要经非口服途径补充水分、能源的患者。

观察转化糖注射液、10%葡萄糖注射液以及乳酸钠林格注射液对于择期手术患者血糖水平的影响发现，滴完转化糖注射液患者的血糖水平有所升高，但2 h后迅速恢复至接近输液前水平；10%葡萄糖注射液滴完后血糖水平明显升高，且升高幅度大于转化糖注射液组，至滴完后2 h仍显著高于输液前；乳酸钠林格注射液滴完后血糖水平略降低，且持续至滴完后2 h，血糖水平明显低于输液前，考虑与乳酸钠林格注射液中缺乏供能成分有关。对比3组患者的电解质水平发现,10%葡萄糖注射液对于K+的补充疗效较转化糖电解质更差，而乳酸钠林格注射液对于Na+、Cl+、Ca2+水平的影响更大，波动更为明显[15]。

混合糖电解质注射液是2006年由江苏正大丰海制药有限公司在国内首先上市，商品名为新海能。其组分为每1 000 ml含有葡萄糖(按无水物计)60 g、果糖30 g、木糖醇15 g(糖量合计：105 g)、乙酸钠0.820 g、氯化钙0.370 g、氯化镁0.510 g、磷酸氢二钾1.740 g、氯化钠1.460 g、硫酸锌1.400 mg。其主要用于手术、创伤、肿瘤、感染、烧伤、休克等重症患者水分、电解质及能量地补充，尤适用于不能口服给药或给药不能充分摄取的患者。如成人腹部中等以上手术的患者，术后给予混合糖电解质注射液，既可以有效补充血容量和能量，同时对血糖水平影响较小。本品补充机体微量元素锌，能有效维持胃肠道大手术患者血锌值，减少疾病和手术创伤带来的机体微量元素锌缺乏，有利于术后患者的康复[16]。

朱明炜等[17]评价了本品对老年创伤后患者糖代谢和炎性反应影响,经随机对照研究发现，腹部术后组输注混合糖后第2日和第3日血糖升高幅度明显低于对照组；2组血胰岛素和胰岛素C肽水平变化相似;输注不同糖类液体时，第3日，给药组的白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：适量应用混合糖电解质注射液对创伤后老年患者血糖影响较小,且可减轻机体炎症反应和减少全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome ，SIRS)和感染并发症的发生。

通过临床研究结果可知，混合糖电解质注射液的三糖配比，能够在提供能量的同时，降低血糖波动，从而有效减少高血糖引发的感染等并发症。同时，混合糖电解质能够提供人体血液所需的多种电解质，有效调节电解质平衡，维持机体内环境的稳定。此外，醋酸盐缓冲体系还可有效纠正体液的酸碱失衡，降低代谢性酸中毒和代谢性碱中毒对人体的危害。混合糖电解质注射液是目前唯一通过静脉途径提供微量元素锌的药物，可在一定程度上增强机体免疫力，促进组织愈合和器官功能恢复。

5混合糖电解质注射液的临床应用价值

通过外科液体治疗的理论基础可知，混合糖电解质注射液的使用，能够在外科围术期相对有限的液体量中，较为全面的补充机体所需的各类物质，改善和维持体液内环境的平衡和稳定，较为符合限制性补液和GDT的液体治疗理念，是围术期液体治疗的优选输液。

此外，混合糖电解质注射液与多种成分配伍使用的传统方式相比，优点是成分组成较为合理，可减少繁杂的配液操作；可避免由此而导致的污染、感染等风险；高效节约，使卫生资源得到高效利用，为患者获得更快、更合理的治疗。对无营养风险、不必要额外供给营养的患者，更适合使用糖电解质溶液，既符合药学经济学的原则，也减轻了患者的负担。

混合糖电解质注射液的特点，还适用于ESPEN 2002，NRS<3分的患者，能够在高效补充能量的前提下，降低血糖波动，从而减少感染、炎症等并发症；通过全面补充多种电解质，纠正液酸碱平衡，从而保证组织、器官功能；微量元素锌的补充，能够在一定程度上加速伤口愈合，缩短住院时间，改善患者预后。

综上所述，以混合糖电解质注射液为代表的新型糖电解质输液，可作为部分患者的基础糖电解质输液，满足其临床需求，尤其是在外科领域的应用。

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(收稿日期：2015-12-02)

中图分类号R977

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)02-0145-04

*主任药师。研究方向：医院药学与新药评价。E-mail:sun_zhongshi@sina.com