膦甲酸钠注射液致急性肾功能衰竭1例

王　欣，王　冰，徐明丽，何代玉，孟凡岗（.大庆油田总医院皮肤科，黑龙江 大庆 6300；.大庆龙南医院普外科，黑龙江大庆 63453）

·案例分析·

膦甲酸钠注射液致急性肾功能衰竭1例

王欣1，王冰2，徐明丽2，何代玉2，孟凡岗2（1.大庆油田总医院皮肤科，黑龙江 大庆 163001；2.大庆龙南医院普外科，黑龙江大庆 163453）

1例70岁女性患者，因右侧季肋区、右侧腹部皮肤出现水疱，呈带状分布伴针扎样疼痛，诊断为带状疱疹，给予膦甲酸钠注射液90 mg·kg-1，qd，ivgtt，同时合并应用甲钴胺片、维生素B1片，阿昔洛韦软膏局部涂抹。第5天，患者四肢及面部出现水肿，伴恶心、食欲不振、尿少、皮肤瘙痒。实验室检查：血清肌酐542 μmol·L-1，尿素氮28.6 mmol·L-1，尿比重1.005，考虑为急性肾功能衰竭，立即停用膦甲酸钠注射液，其他药物正常使用。入院后，给予限制液体入量，低盐、低脂、优质蛋白饮食。10 d后患者水肿消退，瘙痒消失，实验室复查：血清肌酐86 μmol·L-1，尿素氮7.1 mmol·L-1，尿比重1.012，患者肾功能恢复正常。

膦甲酸钠注射液；带状疱疹；急性肾功能衰竭；药品不良反应

1　临床资料

患者，女性，70岁，体质量55 kg，因右侧季肋区、右侧腹部皮肤出现水疱，呈带状分布伴针扎样疼痛5 d，于2015年10月11日就诊于我院皮肤科，临床诊断为带状疱疹。给予膦甲酸钠氯化钠注射液（可耐，江苏正大天晴药业股份有限公司，批号：HZ0000441），按体质量一次90 mg·kg-1，qd，ivgtt［1］；甲钴胺片0.5 mg，qd；维生素B1片10 mg，tid；阿昔洛韦软膏局部涂抹。5 d后，门诊复诊，患者带状疱疹症状减轻，体格检查可见眼睑及颜面水肿、苍白，上眼睑发红水肿，双下肢可凹陷性水肿伴恶心、食欲不振、尿少、皮肤瘙痒。实验室检查：血清肌酐542 μmol·L-1，尿素氮28.6 mmol·L-1，尿比重1.005，考虑为急性肾功能衰竭，立即停用膦甲酸钠氯化钠注射液，其他药物正常使用。

为明确诊断，患者于当日入我院肾内科，肾内科诊断为急性肾功能衰竭。患者既往无肾脏功能不全疾病史，有慢性咳嗽、喘息病史5年；慢性胃炎病史6年；对青霉素类、头孢类抗菌药物及强力感冒胶囊过敏。入院体格检查：T 36.5 ℃，R 20 次·min-1，HR 78 次·min-1，BP 140/85 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。腹部超声检查：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。入院后，给予限制液体入量，给予低盐、低脂、优质蛋白饮食。鉴于患者病情显著好转且为高龄，未行肾穿刺活检。10月21日，患者瘙痒及水肿症状减轻，带状疱疹水疱开始结痂；肾脏无叩击痛，无移动性浊音；双下肢轻度可凹陷性水肿。泌尿系超声：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。实验室复查：血清肌酐142 μmol·L-1，尿素氮8.6 mmol·L-1，尿比重1.010。尿液检查：β2-微球蛋白3.7 mg·L-1，尿液渗透浓度294 mmol·L-1，比重1.010，酸碱度7.0。血液检查：钾3.5 mmol·L-1，磷0.6 mmol·L-1；C反应蛋白3.4 mg·L-1，总补体活性48 kU·L-1，IgA 490 mg·L-1。10月26日，患者下肢水肿消退，皮肤瘙痒消失。实验室检查：血清肌酐86 μmol·L-1，尿素氮7.1 mmol·L-1，磷0.9 mmol·L-1，尿比重1.012，肾功能正常。遂予出院，1个月后患者复查肾功能，血清肌酐66 μmol·L-1。

2　讨论

膦甲酸钠注射液为无色的澄明液体，主要用于治疗免疫缺陷者发生的巨细胞病毒性视网膜炎的治疗，也可用于对阿昔洛韦耐药的免疫缺陷者的皮肤黏膜单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染［2］。对于肾功能减退者的用药剂量应按肌酐清除率进行调整。

2.1关联性评价

本例患者在门诊治疗后，除使用膦甲酸钠注射液，还同时使用甲钴胺、维生素B1和阿昔洛韦软膏。治疗5 d后，患者肌酐水平明显增高，停用膦甲酸钠注射液后，其他药物继续使用，10 d后肌酐水平降至正常。该患者注射使用的膦甲酸钠注射液与肾功能改变有合理的时间关联性，出现血肌酐升高为该药物的已知不良反应。停药后不良反应缓解。患者既往曾使用过该药物未见ADR发生，考虑此次ADR的发生与患者高龄、使用前后未予以充分的水化、输液速度过快、滴注时间过短有关［3］。因此，建议在使用该药时依据说明书的规定，严格控制滴速。根据国家ADR中心指定的评价方法，采用标准Naranjo评定法，评分为5分，关联性判定结果为可能［4］。

2.2血液肌酐升高的原因分析

膦甲酸钠注射液在体内被吸收后，主要经肾小球滤过和肾小管分泌排泄，自肾排出80% ～ 87%，其ADR主要是肾功能损害［5］。目前认为其致病机制为膦甲酸与不同金属离子形成晶体堵塞肾小管或集合管，其降解产物与肾小管和肾间质蛋白相互作用，诱发抗体产生，形成抗原-抗体复合物，引发免疫反应或超敏反应，诱发肾小管间质损伤，导致急性肾衰竭［6］。另外，膦甲酸钠与钙离子的结合也是膦甲酸钠引起低钙血症的原因。其他ADR主要表现为恶心、乏力、癫痫、电解质紊乱（如低钙、低镁、低钾、血磷过低或升高等）。

肾毒性、肾脏损害是膦甲酸钠主要ADR之一，表现为肌酐升高和急性肾衰竭［7］。该药通过充分水化，可明显降低肾毒性的发生率。为了减少肾毒性，建议第1次使用膦甲酸钠，应提前水化给予750 ～ 1000 mL 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液静脉输注。自第2次始，同时给予750 ～ 1000 mL 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液水化或500 mL 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液水化［8］。停药或减少剂量后，肌酐的恢复通常是可逆的。

2.3其他药物对ADR的影响

经检索相关数据库未发现甲钴胺、维生素B1有单独使用或相互作用导致肾损伤的报道；阿昔洛韦虽然会损害肾小管细胞，导致肾脏毒性，但本例患者为局部外用其软膏制剂，透皮吸收进入体内的少量药物不足以引起该ADR。药物造成的急性肾损伤病理表现为急性肾小管坏死或急性间质性肾炎，发病机制与患者机体免疫反应和药物的直接肾毒性有关。本例患者应用上述药物治疗带状疱疹出现肾功能异常后，立即停用膦甲酸钠注射液，其他药物正常继续使用，经对症治疗肾功能恢复正常。因此，考虑本例急性肾衰竭与膦甲酸钠注射液密切相关。

2.4 安全用药相关建议

FDA药品说明书新增黑框警告，明确指出膦甲酸钠注射液的主要ADR是肾毒性，要求密切监测肌酐、根据肾功能调整剂量，充分水化［9］。膦甲酸钠肾毒性的防治措施包括：①使用膦甲酸钠治疗期间密切监测肾功能，根据肾功能状况调整治疗剂量，做到个体化给药。②避免与肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、两性霉素B等）联用。③用药前及用药期间给予充足的水化治疗，预水化几乎能够完全缓解膦甲酸钠的肾毒性［10］。

因此，建议临床在使用膦甲酸钠注射液治疗期间，应当密切监测患者肾功能，根据肾功能状况及时调整治疗剂量，做到个体化给药；避免与肾毒性药物联用；用药前及用药期间应给予充足的水化治疗。医护人员严格执行医嘱避免输液速度过快，至少滴注1.5 ～2 h；避免配制时间过长，按照要求配制好的静脉注射液由0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解后，室温或冷藏条件下应于24 h内使用，不可冷冻。注意药物的合理使用，以确保患者用药安全，降低患者的用药风险。

［1］ 关欣，陈诗翔，徐敏丽，等.膦甲酸钠治疗112例带状疱疹的疗效和安全性回顾性分析［J］.中国皮肤性病学杂志，2014，28（12）：1238-1240.

［2］ 唐伟伟.膦甲酸钠在抗病毒治疗中的临床应用现状［J］.实用临床医药杂志，2015，19（17）：200-202.

［3］ 赵君. 静脉输液安全隐患及防范［J］. 中国社区医师，2013，15（23）：111.

［4］ 刘敏，李忠东.实例探讨药物引起SJS或TEN的评分方法—Naranjo评分与ALDEN评分比较［J］.中国药物应用与监测，2014，11（4）：247-249.

［5］ 胡扬，刘一，刘水，等.北京地区2008 - 2014年膦甲酸钠不良反应分析［J］.中国药学杂志，2015，50（18）：1634-1638.

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［7］ 任晓蕾，黄婧，李玉珍.膦甲酸钠相关癫痫发作及肾损害［J］.药物不良反应杂志，2010，12（4）：239，245.

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［9］ 汤仲明.2012年美国FDA批准药物简介［J］.国际药学研究杂志，2013，40（1）：111-123.

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One case of acute renal failure induced by foscarnet sodium injection

WANG Xin1， WANG Bing2， XU Ming-li2， HE Dai-yu2， MENG Fan-gang2（1. Department of Dermatology， Daqing Oil Field General
Hospital， Daqing 163001， China； 2. Department of General Surgery， Daqing Longnan Hospital， Daqing 163453， China）

A 70-year-old female patient with strip sample blisters on the right season costal area and right side of the abdominal skin and feeling prickling pain was diagnosed as herpes zoster. The patient was given foscarnet sodium injection （ 90 mg·kg-1， qd， ivgtt）， mecobalamin， vitamin B1and acyclovir ointment. On the fifth day， the limbs and face of the patient appeared edema， as well as nausea， loss of appetite， less urine， itchy skin. The patient's serum creatinine， urea nitrogen tendency and urine specific gravity were 542 μmol·L-1， 28.6 mmol·L-1and 1.005 respectively， the patient was diagnosed as acute renal failure， foscarnet sodium injection was stopped immediately. After hospitalization， fluid intake was restricted， and the patient was given a low salt，low fat， high quality protein diet. Ten days later， the edema and pruritus disappeared， the patient's serum creatinine， urea nitrogen tendency and urine specific gravity changed to be 86 μmol·L-1， 7.1 mmol·L-1and 1.012 with normal renal function.

Foscarnet sodium injection； Herpes zoster； Acute renal failure； Adverse drug reaction

R969.3

B

1672 - 8157（2016）05 - 0324 - 03

王欣，女，副主任医师，主要从事变态反应性疾病、皮肤美容及中西医结合治疗痤疮等方面的研究。E-mail：wangxin-520@163.com

（2016-02-21

2016-04-30）

赵懿清，女，主任药师，主要从事医院药学和临床药学工作。E-mail：305457351@qq.com

贺春晖，女，主管药师，主要从事临床药学工作。E-mail：hechunhui11230@163.com