腓骨加螺钉支撑踝关节融合术治疗终末期踝关节炎的疗效分析

周若南 王翔宇 杨树东 孙士强

腓骨加螺钉支撑踝关节融合术治疗终末期踝关节炎的疗效分析

周若南 王翔宇 杨树东 孙士强

目的分析腓骨加螺钉支撑踝关节融合术治疗终末期踝关节炎的疗效。方法21例终末期踝关节炎患者,均住院行腓骨加螺钉支撑踝关节融合术治疗,观察术中血管神经损伤及术后伤口愈合情况,了解踝关节融合情况,于术前、术后6个月、末次随访分别对踝关节依照美国足踝矫形外科学会标准(AOFAS)进行功能评分并比较。结果手术中无血管及神经损伤情况发生。21例患者术后2周伤口一期愈合,术后4～6 周有骨痂生长,术后5～6周疼痛缓解或消失、足踝部外形得到改善。21例均植骨融合。AOFAS评分：术前平均评分(40.2±2.6)分；术后6个月为(69.3±3.5)分；术后末次随访为(80.6±3.6)分；术后末次随访、术后6个月患者AOFAS评分均高于术前(P＜0.05)。结论腓骨加螺钉支撑踝关节融合术治疗终末期踝关节炎的疗效好。

踝关节炎；腓骨加螺钉支撑；关节融合

对于终末期踝关节炎患者,顽固性的踝关节疼痛及畸形严重影响着生活质量,目前最终的手术治疗可分为踝关节置换术及踝关节融合术,但踝关节置换术因较高的费用、难以接受的并发症、无显著差异的治疗效果及手术技术难度限制了这种术式的应用。在当前踝关节融合术仍然是终末期骨关节炎治疗的“金标准”［1］,可明显缓解疼痛、纠正畸形［2］。2010年3～6月,本科采用腓骨加螺钉支撑踝关节融合术治疗21例终末期踝关节炎疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 郑州市骨科医院21例终末期踝关节炎患者,均适合行踝关节融合手术。其中男12例,女9例；年龄32～59岁,平均年龄44岁；左足8例,右足13例；创伤性关节炎14例,骨性关节炎6例,类风湿性关节炎1例,均存在关节间隙变窄,骨软骨广泛剥脱损伤。临床表现主要为：行走时踝关节疼痛,负重时加重。体格检查可见：足内、外翻受限,踝关节背伸、跖屈活动度减小,或者外踝内前下方局限性压痛等。

1.2 方法 所有患者术前均行踝关节正侧位和应力位X线片检查,用来评估踝关节病变程度、力线改变、临近关节病变情况。麻醉成功后,患者取仰卧位,患肢上止血带。取腓骨远端外侧长约12cm 纵行切口,经骨膜下剥离充分显露腓骨远端,切断下胫腓前韧带及胫腓骨间膜,注意保护下胫腓后韧带、距腓韧带。于外踝上8cm由外上至内下截断腓骨,沿着腓骨脊矢状位切开远端腓骨,将外侧部分腓骨预留备用,内侧部分腓骨以备植骨。向远端翻开所留外侧远端腓骨,贴胫骨剥离暴露胫骨后缘,清理下胫腓前韧带,暴露踝关节外侧关节间隙,足部内翻扩大关节间隙,清理病灶,用摆锯去掉胫骨远端下胫腓关节面和踝关节诸关节的软骨,然后用磨钻将软骨下骨面磨毛糙；最后把踝关节恢复正常解剖位置,以3.0钢针自足底向上临时固定胫骨、距骨及跟骨,术中尽量纠正踝关节原有畸形,自体骨填充踝关节间隙充分植骨。腓骨分别钻孔、攻丝、拧入3～5枚螺钉,将腓骨牢固固定在距骨及胫骨外侧。手术中透视见胫骨下端与距骨对位对线好,下胫腓及胫距关节无间隙。术后抗感染治疗3～5 d,14 d拆线,足底钢针4～6周拔除。术后每个月定期行踝关节X线片检查了解关节融合情况,同时在术前、术后6个月以及末次随访分别对踝关节依照AOFAS［3］进行功能评分。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

术后随访6～24个月,平均随访18个月。手术中无血管及神经损伤情况发生。21例患者术后2周伤口一期愈合,术后4～6周有骨痂生长,术后5～6周疼痛缓解或消失、足踝部外形得到改善。X线检查显示21例均植骨融合,融合时间14～32周,平均14.3周。AOFAS评分：术前33～48 分,平均评分(40.2±2.6)分；术后6个月为59～75分,平均评分(69.3±3.5)分；术后末次随访为71～88分,平均评分(80.6±3.6)分；末次随访、术后6个月患者AOFAS评分均高于术前(P＜0.05)。

3 讨论

踝关节创伤性关节炎、骨关节炎、类风湿关节炎等病变引起终末期踝关节炎,顽固性的踝关节疼痛及畸形严重影响着患者的生活质量,终末期踝关节炎目前最终的手术治疗主要有踝关节置换术及踝关节融合术。踝关节融合术可以使踝关节骨性强硬的手术,能够减轻疼痛、终止病变和稳定关节,所以说是治疗终末期踝关节炎的目前来说最标准治疗方法。踝关节融合术虽然已经发展成为较为成熟的一种治疗方法,但是其不愈合率为5%～37%［4］。本科21例患者经过至少6个月随访观察,所有都达到踝关节骨性融合,术后踝关节功能与术前相比都得到明显改善。踝关节融合成功的两大关键因素是坚强的固定和融合面紧密的骨性接触,同时也是踝关节融合过程中人为可控的两个因素［5］。利用经外侧腓骨截骨入路可很好的暴露并方便术者更好的处理关节面,在保留软骨下骨的前提下可彻底清除残留关节软骨及硬化骨,避免融合后肢体的短缩,同时也降低了切口坏死的可能性。术中将远端腓骨截断,并矢状位劈开腓骨,腓骨支撑为踝关节融合提供了更好的稳定性。同时保留下胫腓后韧带、距腓韧带,为踝关节融合保留了部分血供及营养。另外将腓骨截断,增加了截骨处血液循环,改善了骨的代谢,这种情况可能类似于骨折断端处丰富的血供。

外固定支架法、髓内钉法、交叉螺丝钉法等都是踝关节融合术比较常见的固定方式。本科利用3～5枚螺钉联合部分腓骨跨关节加压固定,能够使胫距关节更加充分的骨性接触,同时也增加了胫距关节松质骨的接触面积及胫腓骨的接触面积,有利于获得更好的融合率。目前大多数学者认为切除远端腓骨可以作为融合区植骨的供体,也可以避免术后发生外侧腓骨撞击征。腓骨加螺钉支撑踝关节融合术保留了外侧腓骨结构,并将其作为支撑稳定结构,还可以为胫距关节面植骨提供供体,保留的外侧部分腓骨以螺钉跨胫距关节固定于上下方,抗旋转能力也得到增加,失状位劈开的远端腓骨也会有效地避免外侧撞击,外侧支撑腓骨作为一种稳定装置,提供了加压钢板的固定效应,从经济上也对患者是个福音。

总之,腓骨加螺钉支撑踝关节融合术治疗终末期踝关节炎,具有手术操作简单、切口并发症少、固定强度可靠、融合率高、能够保证下肢长度、能够早期负重等的优点,短期疗效令人满意。将进一步观察该技术的中远期疗效,并密切随访。

［1］Saltzman CL.Perspective on total ankle replacement.Foot Ankle Clin,2000,5(4):761-775.

［2］康倩,徐辉,周一新,等.踝关节置换的现状.北京：人民军医出版社,2003:128.

［3］Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux,and lesser toes.Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.

［4］Zwipp H,Rammelt S,Endres T,et al.High union rates and function scores at midterm follow-up with ankle arthrodesis using a four screw technique.Clin Orthop Relat Res,2010,468(4):958-968.

［5］Kirkpatrick JS,Goldner JL,Goldner RD.Revision arthrodesis fortibiotalar pseudarthrosis with fibular onlay-inlay graft and internal screw fixation.Clin Orthop Relat Res,1991(268):29-36.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.060

2016-04-21］

450000 河南省郑州市骨科医院