脑室-腹腔分流术中分流管腹腔端的处理

王 强 叶成坤 沈志刚 凌 南 朱玉辐(通讯作者)

徐州医科大学附属医院神经外科 徐州 221000



脑室-腹腔分流术中分流管腹腔端的处理

王 强 叶成坤 沈志刚 凌 南 朱玉辐(通讯作者)

徐州医科大学附属医院神经外科 徐州 221000

目的 探讨脑室-腹腔分流术中分流管腹腔端的处理方法。方法 回顾分析我院2014-01—2015-01收治的79例脑室-腹腔分流术中分流管腹腔端的处理方法，腹部采用剑突下正中切口(长4～5 cm)，腹膜切开3～5 mm，确认分流管通畅后将腹腔端置入腹腔内。结果 79例分流患者术后第1天复查头CT见脑室较前缩小57例(72%)，无明显变化20例(25%)，颅内出血2例(3%)。出院1个月后骨窗压力下降15例(共23例颅骨缺损)，意识障碍程度好转10例，术前头痛者均有减轻，颅内感染再次手术拔除分流管2例。所有患者出院后随访12～24个月，其中死亡5例(与分流手术无关)，仍昏迷19例(术前昏迷26例)，确认分流管腹腔端梗阻1例，再次入院手术。其余患者调压稳定后均病情平稳。结论 脑室-腹腔分流术腹部采用剑突下小直切口，腹膜小切口，将分流管置入腹腔内的方法，效果良好。

脑积水；脑室-腹腔分流术；腹腔端；处理方法

脑积水是神经外科常见疾病，目前临床治疗脑积水，特别是交通性脑积水的主要方法仍是脑室-腹腔分流术。该手术操作简单，创伤不大，但术后并发症较多，影响治疗效果。其中最常见的并发症为分流管堵塞[1]，为避免分流管腹腔端堵塞，很多医生采取不同的腹部切口、肝脏膈面固定、小网膜腔置管、盆腔内置管和腹腔镜辅助等多种不同的处置方法，增加了手术难度、时间及手术费用。本文通过回顾性分析我院2014-01—2015-01收治的79例脑室-腹腔分流患者分流管腹腔端的处理方法，并对预后进行随访，总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组79例患者，男50例，女29例，年龄35～81岁，平均42.8岁。病因：头痛、头晕18例，颅内肿瘤术后10例，颅脑外伤术后13例，动脉瘤术后11例，脑出血及术后11例，反应迟钝5例，癫痫发作3例，既往脑积水术后4例，外伤后发现2例，囊虫病术后1例。

1．2 术前影像 所有患者均行头CT检查，发现脑室扩张或较既往CT检查脑室扩大，脑室周围渗出明显。颅内肿瘤术后患者复查头MRI未见明显肿瘤。颅内动脉瘤术后患者复查头CTA确认动脉瘤夹闭完全。结合患者病史及体征，决定术前是否先行腰椎穿刺检查脑脊液性状及蛋白含量，同时释放部分脑脊液以观察患者症状或病情是否好转。

1．3 分流管的选择 术前向患者家属详细交代分流管的分类，并推荐使用体外可调压分流管，避免术后因分流管压力问题出现引流不足或引流过度。本组79例患者使用可调压分流管53例，不可调压分流管26例，26例术前均行腰穿测压，同期行颅骨修补治疗4例。

1．4 方法 以使用美敦力可调压分流管为例。采用全身麻醉，头部采用侧脑室额角穿刺部位直切口(冠状缝前、中线旁开2.5 cm、长4～5 cm)，如患者无法经额角穿刺则选择枕角穿刺，腹部采用剑突下正中切口(长4～5 cm)。先行腹部切开皮肤，分离皮下组织，直至暴露腹膜，腹膜切开3～5 mm，并做荷包缝合备用，切开头皮，颅骨钻孔，电凝硬膜，通条做皮下隧道，导出分流管，去除通条(尽可能从头端取出通条，减少腹腔端摩擦)，扩头皮下间隙，再次导引分流管至脑室穿刺切口处，穿刺脑室成功后，脑室端置管深度为分流管见脑脊液后深1.5～2 cm，确认分流管位置良好(置于低处见脑脊液呈线样流出，不可呈雨滴样滴出)，连接分流泵，腹腔端预留足够长度(需至盆腔)后剪除近头端多余分流管，再次连接分流阀并固定，以明胶海绵填塞颅骨钻孔处，分两层缝合头皮。确认分流管通畅后将腹腔端置入腹腔内(过程需非常顺畅，无明显阻力)，分层缝合腹膜、腹白线、皮下组织和皮肤。

1.5 术后治疗 术后不应用脱水药物，常规使用抗感染及止血药物，密切注意患者体温变化。

2 结果

79例分流患者术后第1天复查头CT见脑室较前缩小57例(72%)，无明显变化20例(25%)，颅内出血2例(3%)。出院1个月后骨窗压力下降15例(共23例颅骨缺损)，意识障碍程度好转10例，术前头痛者均有减轻，颅内感染再次手术拔除分流管2例。所有患者出院后随访12～24个月，其中死亡5例(与分流手术无关)，仍昏迷19例(术前昏迷26例)，确认分流管腹腔端梗阻1例，再次入院手术。其余患者调压稳定后均病情平稳。

3 讨论

脑积水是神经外科常见疾病，可分为交通性脑积水及梗阻性脑积水，目前临床治疗脑积水的主要方法仍是侧脑室-腹腔分流术，我院目前治疗脑积水的手术方法包括脑室-腹腔分流术、腰大池-腹腔分流术、内镜下第三脑室造瘘术，但应用最广泛的仍是脑室-腹腔分流术。该手术应用范围广，操作简单，创伤不大，疗效确定，但术后并发症较多，如感染、分流管堵塞、出血等均影响治疗效果。脑室-腹腔分流术最常见的并发症是分流管阻塞，有报道其发生率为14%～58%，甚至更高。分流管堵塞又分为脑室端、腹腔端、分流泵及分流管皮下段堵塞，其中前两者最为常见。腹腔端堵塞主要是因管端周围炎症及异物引起大网膜包裹所致。另外，也有分流管打折所致。其中大网膜包裹的原因是因大网膜组织内含有吞噬细胞，有重要的防御功能。当腹腔器官有炎症或异物时，大网膜的游离部向病灶处移动，并包裹病灶以限制其蔓延。小儿大网膜较短，故下腹部器官病变时，由于大网膜不能将其包围，常导致弥漫性腹膜炎。分流管腹腔端常处于开放状态，不断有液体流出，促使周围的大网膜发生纤维化将其包裹，形成假性囊肿[2]，这在本组行分流管调整术的病例中可以证实。术中腹腔镜下见大网膜包裹，形成一囊性病变，撕开包裹的大网膜见液体流出，考虑为包裹的脑脊液，同时包裹解除后见分流管腹腔端仍有液体流出。为避免分流管腹腔端堵塞，许多医生做过很多尝试，如采取不同的腹部切口、肝脏膈面固定、盆腔内置管、腹腔镜辅助、甚至输卵管内置管等多种不同的处置方法，虽报道效果尚可，但增加了手术难度、时间及费用，同时可能增加感染的几率。

中国医师协会神经外科医师分会发布的《中国脑积水规范化治疗专家共识(2013版)》里建议，脑室-腹腔分流术腹部操作为上腹旁中线横切口(成人可纵切口)约3 cm，切开皮下脂肪层、腹直肌前鞘和分开腹肌，腹直肌后鞘切一小口，找到腹膜切2 mm小口，放入分流管的腹腔端，放入长度40～60 cm，且分流管腹腔端不能固定在腹壁上，有利于小儿身高增加时分流管逐渐外滑。同时，2014年《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》认为，腹部切口和分流管腹腔端的处理应根据易于操作、手术创伤小、术者最熟悉的入路和患者的个体状态综合确定为原则，通常采用经腹膜小切口将分流管置入腹腔内的方法，通过肠蠕动使分流管腹腔端降入盆腔内。分流管腹腔端的长度，以分流管远端能在盆腔内为宜。

李鸣鸿等[3]认为，分流管远端置入盆腔内，避开大网膜；同时，积极清除管腔内蛋白凝块、坏死组织、血块等，术前控制脑脊液蛋白含量在0.5 g/L 以下。这些都可以减少分流管腹腔端堵塞的发生率。梁玉敏等[4]认为，与其他部位切口相比，采用剑突下小直切口，避免切开和(或)分离腹肌层，操作简单、方便、出血少、开关腹腔快速，缩短了手术时间。同时，通过临床前瞻性研究认为，脑室-腹腔分流术中，腹腔端分流管无需固定于肝脏膈面、小网膜腔或盆腔的特殊处理，确认将其置入腹腔内即可，依靠自身的肠蠕动，远端可自行进入盆腔内而避免大网膜包裹的发生。同时，徐声亮等[5]使用微创腹穿针引导置入分流管腹腔端也取得较好疗效。

本组中1例患者出现分流管腹腔端被大网膜包裹形成腹腔内假性囊肿，经由腹腔镜下探查剪开包裹的大网膜，重新放置分流管腹腔端于盆腔处，后患者再次出现腹腔端包裹而至外院治疗。分析可能与患者的腹腔黏膜或大网膜对异物异常敏感有关，容易造成局部包裹，即使反复调整分流管腹腔端的位置，仍容易堵塞，应考虑行脑室-心房分流术。这种情况其他学者也曾报道[6-8]。其余病例均采用剑突下小直切口，腹膜小切口，将分流管置入腹腔内的方法，效果均良好。同时，为避免术后腹腔端打折和梗阻，术中尽可能减少对分流装置不必要的接触，同时对分流管腹腔端的长度进行要求，以分流管远端能在盆腔内为宜。分流管过长需剪除部分分流管时需从近头端剪除，特别是分流管腹腔端为裂隙状时。取出皮下通条时应尽量减少通条与分流管腹腔端的摩擦。避免腹部切口的渗血进入腹腔，分流管腹腔端放入腹腔前，要将管壁的血迹擦拭干净同时确保分流管通畅。向腹腔下方置入分流管，且保证过程顺畅无明显阻力。缝合腹膜及前后鞘、皮下时需注意防止结扎分流管或致分流管扭曲变形。本组分流管腹腔端堵塞发生率明显低于文献报道，与术中规范操作有关。同时，可能与随访时间较短有关。

随着神经外科技术的迅猛发展，脑积水的治疗也取得一定进展，脑积水治疗的新方法也层出不穷，但脑室-腹腔分流术可能在一段时间内仍是治疗脑积水的最主要办法，任何微小的细节均可能导致分流失败或给患者带来经济负担或身体伤害，相信通过我们不懈的努力和临床工作的总结提高，脑积水的疗效会得到进一步的提高。

[1] 于军，李旭琴，熊文德，等．脑积水手术治疗的临床分析[J]．中华神经外科杂志，2006，22(1)：62-64．

[2] Amell K，Olin L．Distal catheter obstruction from non-infection 2 case in ventriculo-peritoneal shunted children[J]．J Pediatr Surg，2004，14(4)：245-349．

[3] 李鸣鸿，唐守建，马江，等．成人脑室-腹腔分流术后发生分流管堵塞的原因分析[J]．浙江医学，2012，34(12)：1 050-1 051．

[4] 梁玉敏，高国一，包映晖，等．脑室-腹腔分流术中分流管腹腔端无需特殊处理[J]．中华神经外科杂志，2011，27(4)：431-434．

[5] 徐声亮，石加松，许益民，等．脑室腹腔分流术后常见并发症分析及处理[J]．临床和实验医学杂志，2013，12(10)：786-787．

[6] 詹升全，王鹏，李昭杰，等．脑积水脑室腹腔分流术失败后处理方式的探讨[J]．中华神经外科杂志，2011，27(10)：1 034-1 036．

[7] 麻红星，曹忠超，史鸿钰，等．脑室-腹腔分流术后合并腹腔巨大囊肿一例[J]．中华神经外科杂志，2013，29(11)：1 138．

[8] 辛志成，龙连圣，李夏良，等．脑室腹腔分流术后并发腹腔囊肿一例[J]．临床外科杂志，2011，19(11)：782．

(收稿 2016-06-10)

R651.1+1

A

1673-5110(2016)23-0048-02