冠状动脉慢性完全闭塞病变开通价值的研究进展

陈亚磊，贺毅，米宏志，杨娅，宋现涛

· 综述 ·

冠状动脉慢性完全闭塞病变开通价值的研究进展

陈亚磊1，贺毅2，米宏志2，杨娅3，宋现涛1

冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）指冠状动脉完全闭塞超过3个月、TIMI血流0级的病变，发生率约占冠状动脉造影确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者的20%～30%[1]，仅8%～15%的患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。CTO发病率和接受PCI的比例呈明显反差，一方面是CTO治疗难度大，成功率低，术后并发症发生率高。研究报道在技术成熟的诊疗中心或丰富经验的介入专家，CTO患者PCI的成功率可达82.9%～87.5%[2]。另一方面是患者获益程度有争议，但大多数观察性及回顾性研究显示开通CTO可减少不良心血管事件发生率。近期一篇Meta分析表明，与优化药物治疗组（OMT）比较，有存活心肌的缺血性心脏病经血运重建后其远期死亡率降低，无存活心肌的患者接受血运重建后其远期死亡率无明显差异[3]。存活心肌是CTO再血管化治疗的基础，术前评估CTO患者存活心肌已逐渐得到国内外专家的认可，识别存活心肌对CTO病变治疗策略的选择具有重要指导意义[4]，但目前尚需大规模随机对照实验论证存活心肌数量多少时有利于改善预后。目前评估存活心肌方法有正电子发射计算机断层扫描（PET）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）及超声心动图等。CTO开通前采用冠状动脉计算机断层扫描（CCTA）评估闭塞部位特征，有利于术者选择治疗策略以及提高手术的成功率。本文针对有助于评估CTO病变开通价值技术手段作一简要综述。

1 CTO定义及病理基础

临床经验表明闭塞时间超过3个月的冠状动脉介入成功率较低，因此更倾向将3个月以上的病变称为慢性闭塞病变。临床上根据既往是否存在急性冠脉综合征，是否有典型心绞痛症状及既往冠状动脉造影结果等判断闭塞时间[5]。CTO是一个慢性进行性演变过程，其管腔内充积着不同程度的粥样硬化斑块和陈旧性血栓，常伴纤维化、钙化，导致管腔完全性阻塞，由于病变两端或近端形成致密较硬的纤维帽，导致导丝及球囊难以通过，这是CTO介入治疗成功率较低的病理基础。但CTO多数存在侧支循环，侧支循环供应区域心肌处于低代谢、低灌注的冬眠状态，冬眠心肌是存活心肌一种。如果能及时恢复心肌的供氧平衡，冬眠心肌的功能就可得到部分或全部恢复，这是CTO介入治疗有助于恢复心脏功能及改善预后的病理基础[6]。

2 CTO病变开通的必要性

2.1 临床获益 研究表明：对于有症状的CTO患者，接受介入治疗可以缓解心绞痛发作次数、改善左室功能、提高生活质量，Grantham等[7]证实了这一点。Jeong Hoon等[8]以CTO患者为研究对象，根据最初的治疗策略分为将PCI组（n=883）与OMT组（n=664），通过平均随访45.8个月发现，PCI组患者的全因死亡率明显低于OMT组，远期预后优于OMT组。Romain等[9]以老年CTO患者作为研究对象，发现其PCI的成功率与年轻人相似，通过随访20个月发现，老年CTO患者接受PCI治疗后再发心肌梗死显著低于PCI失败组，同时提高了无心血管不良事件生存率。Yamamoto等[10]通过对1524例CTO患者随访研究发现，1192例PCI成功组患者3年内接受减少冠状动脉旁路移植术（CABG）比例显著少于失败组，再次接受血运重建比例少于PCI失败组，但两组患者心源性死亡率及全因死亡率无显著差别，这与既往研究不同。多项研究证实CTO行血运重建后可以改善心功能，提高生活质量，减少CABG手术次数，其开通价值也得到越来越多的临床医生的重视和认可。

2.2 存活心肌 存活心肌指心肌细胞应对低灌注等病理环境下的自我保护防御性机制，表现形式有两种，即顿抑心肌和冬眠心肌，冬眠心肌细胞血流灌注减低，收缩功能障碍，但细胞膜完整，心肌代谢仍存在，具有潜在的收缩储备功能。支配存活心肌区域血管开通后，有益于改善节段性室壁运动异常和提高左心室功能[11]。部分研究发现CTO患者经成功血运重建后其左心室射血分数较术前有所提高，存在存活心肌的患者尤为显著[12]。当CTO患者血管支配范围有大量存活心肌时，开通CTO可影响长期预后。研究发现：当冠心病患者无存活心肌时，无论是否接受血运重建其远期生存率无明显差异[13]。临床确实存在缺血证据，血管解剖条件合适，由经验丰富的术者（成功率＞80%）开通CTO是合理的，2011年ACC/AHA对于CTO介入治疗指南与2012年中国CTO介入治疗指南均为Ⅱa类推荐（B级证据），ESC对于CTO介入治疗指南为Ⅱb类推荐（C级证据）[14,15]。

3 评估存活心肌方法

3.1 PET PET通过比较心肌代谢显像与血流灌注是否匹配来评估存活心肌，是检测存活心肌的“金标准”，目前常用18F标记的氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）心肌代谢显像。当心肌灌注节段性降低时，PET心肌代谢显像FDG 摄取正常或相对增加，说明该节段心肌灌注与代谢显像不匹配，表明该节段心肌细胞处于缺血但存活状态；相反，若相应节段 FDG摄取减低，则心肌灌注与代谢显像匹配，标志着该节段心肌细胞不存活。贾志新等[16]对20例陈旧性心肌梗死患者PCI术前行13N-NH3、18F- FDG-PET心肌灌注/代谢显像预测存活心肌，随访3～6个月结果显示，术前13N-NH3、18F-FDG-PET判定为存活心肌患者介入治疗后85.7%的心肌节段血流灌注及代谢恢复正常，而治疗前判定为无存活的心肌节段仅3.3%的心肌节段血流灌注及代谢恢复正常。有研究表明，当18F-FDG-PET检测存活心肌大于7%的患者行介入治疗不仅可降低死亡率，还降低再发心肌梗死事件以及减少心源性因素住院率[17]。由于CTO病变慢性形成过程以及其侧支循环的形成，血流供应区域存在存活心肌对心功能及预后的改善有明显意义。Ling等[18]采用静息铷-82（Rb-82）和F-18-FDG心肌代谢灌注PET显像预测疤痕心肌、缺血心肌及冬眠心肌，表明当存活心肌超过10%时，冠心病患者接受血运重建的远期生存率优于单纯药物治疗。

3.2 SPECT SPECT显像是一种重要的评价存活心肌的方法，准确率不及PET，但其应用普及率高于PET，是性价比较高的一种替代方法。目前研究认为18F-FDG-SPECT复合线路检测存活心肌提供的数据与18F-FDG-PET相似，18F-FDG-PET检测组织全部为存活心肌中，SPECT检测存活心肌占88%[19]。18F-FDG-SPECT检测存活心肌的准确性与PET相似，费用相对低，临床应用价值大。一项关于SPECT与PET对比评估冠心病患者存活心肌的差别荟萃分析表明，SPECT检测存活心肌的敏感性和特异性分别可达59%～95%和79%～100%，与PET检测存活心肌符合率可达76%～100%[20]。其缺点是空间分辨率低，对心外膜下存活心肌和心内膜下心肌梗死心肌特异性差，但可满足临床基本要求，对心肌缺血范围及存活心肌判断精确性差以及较长时间的射线暴露[21]。

3.3 CMR CMR空间分辨率高，清晰显示心外膜和心内膜的边界，准确评估心脏射血分数及容积，是评价心脏功能的金标准，近年来研究发现其在评价冠心病患者存活心肌方面具有较高价值[22]。与正常心肌细胞相比，代谢减低的心肌细胞，细胞间隙增大，对比剂排泄延迟及滞留增加，出现延时强化。钆对比剂延迟增强核磁共振（LGE-MRI）可评估缺血性心脏病的瘢痕组织，识别小范围的心内膜下心肌梗死时，比SPECT有更高的敏感度（92% vs. 28%）[23]，LGE-MRI通过评估心肌梗死部位透壁程度与再血管化治疗后局部心脏收缩功能改善有明显相关性，当透壁程度＞75%时，仅4%患者局部收缩功能得到改善，当透壁程度小于50%时，绝大部分心肌节段功能可恢复。研究表明[24]，对于评价无存活心肌的心肌节段血运重建后心肌收缩功能的恢复，CMR优于PET/SPECT，对于冠心病患者接受血运重建是否获益方面，CMR更具优势。延迟增强心脏核磁共振（DECMR）能够精确区分正常心肌和坏死心肌、纤维化心肌，与组织病理学结果有较高的一致性，对筛选接受血管化治疗无明显获益的CTO患者有一定指导作用，能有效预估接受血运重建患者整体及局部的心功能改善。

3.4 超声心动图 超声心动图对存活心肌的检测主要依赖于其收缩储备能力的评估及室壁运动异常的判断，其中，小剂量多巴酚丁胺单用及其合用硝酸酯负荷超声心动图是检测存活心肌的可靠方法。杨跃进等[25]以冠心病合并严重左心室收缩功能障碍患者为研究对象，对比多巴酚丁胺10 μg /（kg·min）二维超声与99mTc-甲氧基异丁腈（MIBI）/18F-脱氧葡萄糖（FDP）双核素同时采集法（DISA）SPECT心肌显像，DISA SPECT的敏感性高，特异性偏低，准确性较好；小剂量的10 μg二维超声检测效果与之相当，特异性还较DISA SPECT更高。Baer等[26]研究显示，以18F-FDG PET为标准，小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图（LDDSE）检测存活心肌阳性预测值是67%，阴性预测值78%，LDDSE和18F-FDG PET 检测存活心肌的敏感性分别是86%和92%，特异性是88%和69%。运用多巴酚丁胺负荷超声心动图组织速度成像技术结合斑点追踪显像技术可更准确的评估缺血性心脏病的心肌活性[27]。由于传统二维超声心动图受检查医生的主观控制及经验等因素影响，对室壁运动观察存在主观性，同时判断指标非定量化，限制了其的临床使用。

4 CCTA评估闭塞病变

与冠状动脉造影相比，CCTA可以精确评估冠状动脉钙化程度，测定闭塞段长度及是否为多部位闭塞、闭塞断端纤维帽的形状等影响CTO介入治疗成功率的因素，术前通过CCTA评估闭塞病变部位，对其预测其开通可能起至关重要的作用。研究表明：术前CCTA评估冠状动脉血管负性重构以及闭塞病变长度＞31.89 mm是CTO顺行介入治疗的主要危险因素，假设排除以上三种影响因素，CTO顺行开通成功率可达98.0%[28]。血管的负性重构是长时间闭塞病变的主要特征，也是导致CTO介入治疗失败的主要影响因素[29]，但传统的冠状动脉造影无法识别负性重构，从而影响CTO介入治疗的成功率。术前CCTA评估闭塞病变的钙化、闭塞长度，闭塞部位近端及远端残端形态、侧支循环将有利于提高手术的成功率[30]。近期一项关于CCTA预测CTO患者接受血运重建难度分级的多中心、回顾性研究发现：CCTA测定数据病变部位多节段闭塞、钝性残端、闭塞部位成角，严重钙化和闭塞时间长短以及闭塞部位既往是否PCI是预测导丝30 min通过闭塞病变的独立危险因素，危险因素越多，CTO病的开通成功率越低，术前评估CTO病变，无上述危险因素时，30 min内导丝通过闭塞病变的成功率可达95%，当危险因素≥3个，30 min内导丝通过闭塞病变的成功率≤24%[31]。研究表明，CCTA是一种评价闭塞病变的非侵入性工具，有助于术前评估CTO开通难度分级，有效预测CTO开通成功与否以及减少开通所需时间。

5 应用前景

介入治疗是目前开通CTO的主要治疗手段之一。术前评估CTO患者的存活心肌，选择能获益的患者接受介入治疗。对于无存活心肌患者不推荐血运重建治疗。PET是评价存活心肌的金标准，但其应用率较低限制其价值，SPECT可作为在某些方面替代PET评估存活心肌。药物负荷超声心动图应用过程有再次诱发心肌缺血的风险，但在缺乏其他评价存活心肌手段地区，其应用广泛及方便。CMR不仅可评估存活心肌，还可识别疤痕心肌，心肌纤维化及评估心脏功能，精确区分心内膜下存活心肌。其次CCTA评估病变特征，合理全面评估CTO患者局部病变特征及介入治疗价值，有助于指导选择治疗策略及提高开通成功率。综上所述，术前合理选择评价手段评估CTO患者存活心肌情况，对于适合血运重建患者术前采用CCTA评估闭塞病变部位的特征，预测其开通价值，有助于手术方式选择及提高成功率。

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本文编辑：阮燕萍

R543.4

A

1674-4055(2016)11-1391-03

北京市科技计划课题(Z161100000516139)

1100029 北京,首都医科大学附属北京安贞医院北京市心肺血管疾病研究所心内科一病房;2100029 北京,首都医科大学附属北京安贞医院北京市心肺血管疾病研究所影像医学与核医学科;3100029 北京,首都医科大学附属北京安贞医院北京市心肺血管疾病研究所超声心动图室

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10.3969/j.issn.1674-4055.2016.11.31