浅析新农合的制度价值及其与全民医保的衔接

闵帅 丽水学院思政部

浅析新农合的制度价值及其与全民医保的衔接

闵帅 丽水学院思政部

新型农村合作医疗（简称新农合）具有创新、协调、绿色、开放、共享等制度价值，为广大农村居民走向全民医疗保险提供了必要的理念、规则和物质基础。推动新农合全方位发展，有利于实现更高水平、更高效率、更加公平的全民医保制度。

新农合 制度价值 全民医保 城乡差别

新型农村合作医疗（简称新农合）的制度价值就在于其创新、协调、绿色、开放、共享，根本改变了农村居民抱团取暖的原始的医疗保障形式，全面建立起现代意义上的医疗保险制度，让小农社会变成可以制度运作的现代社会，为全民医保的实现打下了坚实的基础。

一、新农合的制度价值

1.实事求是，不断创新

自古以来，我国农村社会一直缺乏现代意义的医疗保障体制，单个家庭只能依赖血缘或地缘关系，自发地抱团取暖，抵御疾病的风险。新中国成立以后，全国农村迅速完成了以集体经济为依托的合作医疗的全覆盖，农村居民第一次拥有了低水平的医疗保障。合作医疗通过各种务实的途径，以较低的成本解决了五六亿农村人口的健康问题，首次实现“病有所医、重在预防”的目标。改革开放以后，尽管随着集体经济的式微，合作医疗名存实亡，但是联产承包责任制的实施让农村经济有了长足的发展，农村居民收入大大增加，多数人已经具有负担起一般性疾病的治疗费用的能力。不过，随着经济迅速向工业化方向的转型，环境的改变让一些新的难以治愈的大病频频出现，刚刚脱贫的农村居民普遍出现了“因病致贫、因贫返贫”的问题。为了解决这一问题，政府于2003年出台了以大病防治为目标的新农合制度，由中央政府、地方政府和农村居民按比例分担合作基金，共同抵御大病风险。尽管有很多企待完善的地方，新农合还是在筹资能力、基金安全、费用报销比例和保大病能力等方面，远远超过了“干部吃药、社员吃草（药）”的传统合作医疗的保障水平，基本实现了“病有所医”、“病不致困”目标。

2.因地制宜，上下协调

新农合的创建和运作，在制度层面主要靠顶层设计、机构运作；在个人筹资层面、在制度宣传、乡村医疗机构运作及医疗费用报销等方面，则因地制宜，充分发挥基层组织和熟人社区的优势，减小了制度设立和运行的阻力，降低了制度成本，增加了参合人员对新农合制度的认同和对定点医疗机构的信任。面对8亿多参合人员，要实现上层制度与基层民众的有效结合，实现制度协调而不是脱节，关键在于持续调动基层管理人员的积极，因地制宜，灵活操作。这不是新农合制度的缺点而恰恰是其优点，面对庞大的风俗迥异的农村社会，宜因地制宜，不宜一刀切。基层管理人员本身与参合人员就是熟人甚至是亲人，彼此存着一种信任关系，由他们对农村居民宣传、推广新农合政策往往起到事半功倍的效果；作为合作医疗机构工作人员的乡村医生与农村居民也保持着良好的信任关系，一方面乡村医生关心并熟知每个参合人员的健康情况，能够最便捷地提供治疗方案或转院治疗意见，最大节省个人负担的医疗费，另一方面参合人员也信任乡村医生的治疗、建议，甚至发生医疗纠纷乃至医疗事故时也多能体量，避免形成医疗机构与病人的严重对峙局面的发生。

3.顶层设计，绿色可持续

新农合创立的制度背景是在社会主义市场经济条件下，广大农村居民以人力资本的形式参加到三大产业的自由竞争之中，为经济的持续增长提供了充足的廉价的劳动力。这已经超出集体经济所覆盖的范围，而要求由政府提供足质足量的公共服务，包括医疗保障；新农合恰好满足了这一要求。为了保证制度的稳定和可持续性，新农合在制度设计上主要措施有：一是量力而行，从单一目标（即保大病）开始，逐步扩大到“保大病、兼顾小病”，再发展到全面保障农村居民的医疗健康。二是为了避免医疗保险市场的“逆向选择”的问题，新农合一开始就采取了全覆盖的办法。三是以方便参合人员为本，不断改进报销模式，逐步提高报销比例，缩短报销时间，直至医疗费即时减免。四是新农合基金封闭式运营，资金安全得到保证，其合作效果不再受到集体经济运行好坏、甚至其负责人的重视程度与能力的影响。五是由合作医疗基金对医疗机构进行监督，以从根源上降低医疗费用、提升医疗服务质量，给参合人员带来巨惠。六是配套以大病医疗保险和医疗救助，进一步分散大病医疗的风险，根本解决患大病农村居民无力承担医疗费用的问题。

4.维护区域公平，扩大开放

在新农合制度下，众多农村居民早已走出了集体经济的范围，远离聚居区，涌入中心城镇和经济发达区域，形成了民工潮，使新农合一开始就面临着区域阻隔、行政区划壁垒带来的原籍筹资、异地就诊和异地报销等问题。人口流出最多的区域往往是经济不发达的区域，而流向的区域是经济发达区域，如果不扩大筹资、就诊和报销范围，就会造成农民工的新农合筹资只能由原籍政府负担、报销由原籍新农合基金来承担，结果形成经济欠发达区域对经济发达区域进行了逆向补贴。此外，环境的污染和改变造成重大疾病增多、治疗费用不断攀升，进一步增加了经济落后地区新农合基金、大病保险基金和医疗救助基金的负担。中央政府必须加大对经济落后地区的财政转移支付，同时发达区域应该逐步降低农民工在就业地参加城镇医疗保险的门槛，并加强与原籍新农合机构的合作。实际上，比起参合人员很少离开农村集体经济的传统合作医疗，新农合已经公平开放的多，也逐步摆脱了户籍制度对参合农村居民就诊的限制。

5.不忘初心，坚持共享

在传统合作医疗模式下，合作医疗的建立、筹资、运作乃至赤脚医生的报酬均由农村集体经济体来完成；政府虽然积极推动了合作医疗制度的广覆盖，但是无力对其筹资承担一定的责任。也正是在农村集体经济的巨大牺牲的基础上，国民经济实现了起飞。当国家发展起来之后，政府不忘初心，及时主导了新农合制度的形成，公共财政不仅承担了制度的设计、建立、运行、监督、相关立法及其费用，还承担了大部分筹资的重担，逐步实现了筹资方式的社会化和多元化；中央财政在支持老、少、边、穷地区新农合的发展上还承担着转移支付的责任。正是有了强大的合作医疗基金作后盾，新农合不仅实现了全覆盖，而且保大病的能力大大提升，农村居民切实体会到新农合带来的实惠。可以预期，随着新农合制度的不断成熟，城乡医保的差距还会继续缩小，以至最终消除。

二、全民医保要求新农合进一步发展

要建立覆盖8亿农村居民的全民医保并保证其平稳运行，其难度是难以想象的。全民医保提上日程，不是否定新农合的发展，而是充分发挥其制度价值，为参合人员走向全民医保提供制度理念、运行规则和物质基础，完成现有制度与全民医保的街接，使全民医保制度水到渠成。

1.持续推动“人人享有基本医疗卫生服务”的观念深入人心

首先，官员要克服发展新农合是“施恩惠”的心理，要认识到提供包括医疗保障在内公共服务是政府的分内职责、改革开放的需要和以人为本的应有体现；在发展新农合事业上失责，必须被追究。必须养成官员依法行政的习惯，以弥补下级政府对上级政府服从的惯性之后留下的真空。新农合的快速建立得利于各级政府的合力，新农合制度的深入推进，更需要政府不懈的努力。其次，农村居民要摆脱小农社会的陋习，养成良好的保健和就医习惯。不良的就医观念在城乡差异中的消极作用甚至远大于支付能力的差异。长期短缺经济造成农村居民形成了就医不及时的顽疾，患病农民常常小病托、大病抗，以致小病托成大病、大病托成绝症，既损害了身体健康，又造成医疗费用的极大浪费。要加强定期体检和相关宣传，提高广大农村居民的健康意识，形成良好的保健习惯。再次，患病人员及家属要养成自觉遵守合作医疗的相关规章制度的习惯，抛弃“不吃药就吃亏”的错误观念，主动杜绝人情关系，理性看待基层医疗机构开出的治疗方案，不盲目向大医院转诊，避免医疗资源和合作医疗基金的浪费。

2.进一步完善新农合的制度规范

新农合的吸引力的不断提升的关键在于不断降低农村居民医疗负担，提供方便、快捷、高效的医疗服务。为此，首先，要完善相关立法，明确各级政府、农村居民及社会相关机构的筹资义务，严格规范新农合基金的运作，保障基金的安全运行。其次，加强新农合基金对医疗机构的监督，利用其专业知识，保障医疗机构使用最佳的治疗方案，避免开大处方、做不必要的检查，维护参合农村居民的根本利益。再次，在农村社区加强医疗设施建设，尤其是对老（区）、少（数民族地区）、边（疆地区）、穷（贫困地区）的扶持，改变农村医疗卫生设施落后的状况；培养热爱农村、热爱医疗卫生事业、热爱农村居民的“三热爱”的全科医生，建立农村高级医疗人员留住制度；探索贴合乡村实践的健康“守门人”制度，形成对分散的社区医疗行为的有效控制，合理控制医疗费用的增长。

3.加快推进新医改等配套改革

推动与我国国情的医疗保险制度相适应的医疗卫生制度改革，明确新医改的目标，充分发挥市场在医疗资源配置中的作用，避免行政过度干预市场定价，理顺医疗卫生服务及药品市场定价机制，使医疗服务和药品价格回归正常轨道上来。只有医疗市场供求关系得以理顺，才能既保证医疗机构不断提供更高质量的医疗服务，又避免过度检查、滥用药物、过度医疗；既节约了医疗费用，又避免过度医疗造成人体的伤害，为全国医保的实现提供必要的物质保证。

[1]王鑫,姚兆余.疾病风险与新型农村合作医疗制度创新研究——仅以南京市郊区S 村为例[J].劳动保障世界,2011,（12）:48－51.

[2]顾昕,方黎明.自愿性与强制性之间：中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析[J].社会学研究,2004,(5):1-18.

闵帅（1974-），男，山东临沂人，丽水学院，讲师，硕士。主要研究方向：马克思主义中国化、三农问题。

本文系浙江省社会科学界联合会年度研究课题（2011N003）成果。