临床药师参与病毒性肝炎肝硬化伴腹水患者治疗的药学监护

曹乐乐

(淮南朝阳医院药剂科，安徽 淮南　232007)

临床药师参与病毒性肝炎肝硬化伴腹水患者治疗的药学监护

曹乐乐*

(淮南朝阳医院药剂科，安徽 淮南232007)

摘要目的：探讨肝硬化腹水患者临床治疗的药学监护措施，为优化临床药物治疗提供参考。方法：对1例病毒性肝炎肝硬化伴腹水患者治疗过程所用药物进行分析，根据其疾病特点、病情变化等协助医师制订有效的治疗方案，并对患者开展用药教育。结果：在临床药师参与下，通过对利尿、保肝治疗的药学监护，患者得到了较好的个体化治疗，肝硬化腹水明显减少。结论：临床药师可利用自身所掌握的药学知识，从药物选择、对患者的用药教育、药品不良反应等方面寻找切入点，提高患者用药的安全性、合理性。

关键词乙型肝炎； 肝硬化； 临床药师； 药学服务

肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病[1]；肝硬化腹水是肝硬化形成后由于门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等多种病理因素引起腹腔内积液的临床症状。临床药师的职责是参与临床药物治疗方案的设计与实施，协助临床医师选择药物和合理用药，提高临床药物的治疗水平[2]。本研究拟通过介绍临床药师对1例病毒性乙型肝炎肝硬化失代偿期患者提供药物服务，探讨临床药师如何在临床合理用药中发挥重要作用。

1病例资料

某男性患者，53岁，10 d前无明显诱因出现腹胀，同时伴有双下肢水肿，呈间隙性加重。为进一步治疗入院。患者否认糖尿病、冠心病，否认传染病史；否认食物、药物过敏史；否认手术、输血、外伤史；预防接种按时完成；患者有乙型肝炎病史25年，未接受任何治疗。

入院体格检查：神清，精神可，肝病面容；巩膜可见轻度黄染，全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大；颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干性或湿性啰音；心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹部膨隆，腹部叩诊呈鼓音，肝、肾区叩击痛，移动性浊音阳性(+)；双下肢重度浮肿。

辅助检查：血常规示：白细胞计数3.0×109/L；红细胞计数3.19×1012/L；血红蛋白102 g/L；血小板计数49×109/L；肝功能提示：总蛋白 55.7 g/L；白蛋白 20.6 g/L；总胆红素 43.9 μmol/L；直接胆红素 12.10 μmol/L；天冬氨酸氨基转移酶77 U/L；丙氨酸氨基转移酶101 U/L；输血前常规示：乙型肝炎表面抗原(定量)(阳性)；乙型肝炎表面抗体(定量)(阴性)；乙型肝炎e抗原(定量)阴性；乙型肝炎e抗体(定量)阳性；乙型肝炎核心抗体(定量)阳性；CT示肝硬化、脾大，门脉高压，腹水、胆囊结石；乙型肝炎DNA测定示：乙型肝炎病毒DNA为7.87E+04拷贝数/ml。

临床诊断：乙型肝炎肝硬化失代偿期。

2主要治疗经过

入院后积极进行各项检查的同时，医师首先给予复方甘草酸苷保肝、托拉塞米和螺内酯联合利尿、奥美拉唑抑酸等对症治疗。入院第2日，天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶等生化指标均较入院时有所下降。入院第7日，因药房复方甘草酸苷缺药，医师调整保肝药物，换用门冬氨酸鸟氨酸继续保肝治疗。临床药师认为，门冬氨酸鸟氨酸选用不合适，建议更换为双环醇，医师予以采纳。同时每日给予补充白蛋白10 g，将螺内酯每次剂量60 mg调整为40 mg。在治疗期间，患者每日的尿量保持在正常范围内，未发生电解质紊乱。胸、腹水检查提示未发生感染。经过10 d的积极治疗，患者症状明显好转，移动性浊音(-)，准许出院。

3药物治疗方案分析与讨论

3.1病情评估

该患者为中年男性，乙型肝炎病史有25年，未接受任何规范治疗。巩膜呈轻度黄染，全腹有压痛，肝区有叩击痛，腹部移动性浊音阳性；腹部 CT 示肝硬化、腹水。临床药师仔细阅读患者的病历资料后，认为该患者属于病毒性乙型肝炎肝硬化失代偿期。结合患者未有肝性脑病的临床表现，肝功能提示总胆红素为43.9 μmol/L、白蛋白20.6 g/L、凝血酶原时间10.5 s。根据Child-pugh评分标准分级，该患者肝硬化严重程度可判为C级，预后较差。

3.2抗病毒治疗

对于乙型肝炎后肝硬化患者，抑制乙型肝炎病毒复制，并长期治疗，可在一定程度上防止肝纤维化发展，有适应指征并且各项条件允许，应规范进行抗病毒治疗[3]。根据《慢性乙型肝炎防治指南(2010)》[4]的要求，对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出乙型肝炎病毒DNA，不论天冬氨酸转氨酶或丙氨酸转氨酶是否升高，都建议及时应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗。核苷(酸)类似物治疗的目标是持续抑制病毒复制，减少突变[5]。作为首次接受抗病毒治疗，要选择强效抑制病毒、高耐药基因屏障的药物，以减少患者耐药的可能性，减少病毒变异。一旦耐药发生，不仅可能使已取得的治疗获益丧失，还可能导致肝脏病变急剧恶化[6]。结合患者肝功能不全、家庭经济条件及自身意愿等因素，临床药师建议选择阿德福韦酯联合拉米夫定作为患者初始治疗药物。拉米夫定是第1个用于治疗慢性乙型肝炎病毒感染的口服药物，在体内转化成三磷酸盐是抗病毒的主要活性成分，可以迅速抑制乙型肝炎病毒复制[7]。长期单独使用可引起耐药性，临床效果不理想，但联合治疗方案都取得了较单一治疗更好的疗效。阿德福韦酯作为5单磷酸脱氧阿糖腺苷类似物，可以选择性地抑制DNA多聚酶和逆转录酶活性，也可掺入乙型肝炎病毒DNA而导致其合成终止。研究表明，阿德福韦酯联合拉米夫定抗病毒治疗，可明显加快和提高乙型肝炎病毒DNA的应答率和丙氨酸转氨酶复常率，对肝功能恢复有促进作用[8]。

3.3保肝治疗

医师先后采用复方甘草酸苷和门冬氨酸鸟氨酸进行保肝治疗。复方甘草酸苷具有抗炎及皮质激素样作用，临床上主要用于改善肝功能异常。当增大药量或长期连续使用时，可引起低血钾症、液体潴留等假性醛固酮增多症状[9]。临床药师认为患者有腹水且双下肢水肿，应慎用复方甘草酸苷。在用药过程中需密切关注患者的质量及腰围变化，同时要注意观察电解质变化(如测定血清钾值等)。

门冬氨酸鸟氨酸能直接参与肝细胞的代谢，迅速降低过高的血氨，主要用于治疗因急、慢性肝病所致的高血氨症。患者入院时以天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高为主，药师认为可选用联苯双酯、双环醇等降酶药物。而联苯双酯禁用于失代偿期肝硬化患者，故建议停用门冬氨酸鸟氨酸，更换为双环醇。

肝脏作为大多数药物的代谢场所，也是药物及其代谢产物损伤的靶器官，因此要遵循简单、安全，忌多种保肝药联用滥用等原则。临床医师先后选用两种药物是合理的。

3.4利尿

腹水是导致患者住院最常见的肝硬化并发症。根据《美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南》[10]，常用的利尿剂(螺内酯、呋塞米、托拉塞米等)是治疗腹水的主要药物之一。

临床药师首先告知患者要低盐饮食，每日钠盐摄入量不得超过2 g[11]。临床医师给予口服螺内酯和静脉推注托拉塞米利尿。螺内酯和托拉塞米联用，可起到协同作用，减少电解质紊乱。患者在用药期间需控制质量减轻的速度，其质量减轻应控制在≤1 kg/d，以防止利尿剂诱发的肾衰竭或低钠血症的出现[12]。

在治疗期间(2015年1月1—5日)，患者经口服螺内酯1次60 mg、1日3次和静脉注射托拉塞米1次10 mg、1日1次利尿治疗后，每日的尿量保持在1 500～1 800 ml，未发生电解质紊乱。1月5日后，每日给予补充白蛋白，通过提高胶体渗透压促进腹水消退。1月5—11日期间，患者每日的尿量保持在1 800～2 600 ml。考虑过猛的利尿会导致水、电解质紊乱，严重者诱发肝性脑病，建议医师将螺内酯的每次剂量从60 mg调整为40 mg。剂量调整后，患者未出现不适。1月10日继续调整剂量，将托拉塞米静脉注射改为呋塞米口服。从药物经济学上减轻了患者的经济负担，另一方面也减少了患者的痛苦，增加了患者的用药依从性。

4药学服务

4.1面向医师的药学服务

患者入院时有腹水，而复方甘草酸苷可能引起水钠潴留，药师建议慎用。其次，患者需限制钠盐摄入，建议药物的溶剂宜选用葡萄糖注射液。医师均予以采纳。

4.2面向护士的药学服务

护士是药物治疗方案的直接实施者，临床药师还需参与到护士的工作流程中[13]。要关注药物使用过程中的给药时间、给药速度等。如人血白蛋白的滴注速度不得高于2 ml/min[14]。同时，需提醒护士密切关注患者有无意识障碍、行为失常和昏迷等临床表现。

4.3面向患者的药学服务

临床药师首先应做好患者的用药指导工作。(1)告知患者坚持长期抗病毒治疗的重要性，坚持按时、按量服药，不得随意停药。患者为初次抗病毒治疗，应每月检测1次肝功能、乙型肝炎两对半等，连续3次，之后再根据病情可每3个月检测1次[15]。(2)呋塞米与螺内酯用于消除腹水及改善双下肢水肿，为避免夜尿过多，可每日清晨服用1次。同时监测自身体质量变化及腹围变化。(3)告知患者在家时注意休息，避免劳累。平时用药需详细阅读药品说明书或在医师指导下使用，已知或可疑肝损害的药物则不要使用。

其次，要在饮食上给予患者指导。(1)患者因大量腹水消退可能导致蛋白丢失，建议多补充如鸡蛋、瘦肉、鱼汤等食物，忌烟酒。(2)应选用易消化、多纤维的食物和低钠饮食[15]。

综上所述，通过临床药师参与该例患者的临床用药分析，从保肝药物的选择、利尿药的合理应用、药品不良反应、监测指标等方面，为医师、护士、患者提供药学服务。临床药师在参与临床治疗过程中，通过查阅文献和相关指南，为患者的治疗方案提出建设性意见，加强和医师、护士、患者的沟通，真正发挥了临床药师应起的作用[16]。

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Pharmaceutical Care for One Patient with Viral Hepatitis Cirrhosis Complicated with Ascites by Clinical Pharmacists

CAO Lele

(Dept.of Pharmacy, Huainan Chaoyang Hospital, Anhui Huainan 232007, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the pharmaceutical care for one patient with viral hepatitis cirrhosis complicated with ascites, so as to provide reference for the optimization of clinical drug treatment. METHODS: Statistical analysis was conducted on the treatment drug of one patient with viral hepatitis cirrhosis complicated with ascites, the clinical pharmacists assisted the clinicians to formulate the effective treatment regimen according to the characteristics and changes of diseases. And medication education was conducted on the patient. RESULTS: With the participation of clinical pharmacists, through the pharmaceutical care of diuresis and liver treatment, the patient received better individualized treatment, and ascites of cirrhosis reduced significantly. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists can take full advantage of the pharmaceutical knowledge to improve the medication safety and rationality in patients according to the entry points as selection of drugs, medication education and adverse drug reactions, etc..

KEYWORDSHepatitis B; Liver cirrhosis; Clinical pharmacists; Pharmaceutical care

#通信作者：主管药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail：858510230@qq.com

中图分类号R969.3

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)05-0702-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.05.047

(收稿日期：2015-11-12)

*药师。研究方向：临床药学。E-mail：243290741@qq.com

*副主任药师，硕士。研究方向：药事管理与临床药理学。E-mail：1052543089@qq.com